Những điểm nổi bật
- Nghiên cứu PORTAL thiết lập một biểu đồ quốc tế đã được xác nhận để dự đoán sự sống sót không cần điều trị triệt để androgen (ADT) ở nam giới có ung thư tiền liệt tuyến tái phát ít hạch được phát hiện bằng PET-PSMA.
- Các yếu tố dự đoán độc lập quan trọng cho việc bắt đầu ADT sớm bao gồm PSA trước điều trị cao hơn, thời gian nhân đôi PSA (PSADT) ngắn hơn, số lượng tổn thương cao hơn (3–5), và sự hiện diện của di căn xa so với chỉ di căn nút.
- Mặc dù khả năng phân biệt ở cấp độ cá nhân chỉ ở mức trung bình (C-index 0.65–0.66), công cụ này đã thành công trong việc phân loại bệnh nhân thành ba nhóm tiên lượng khác nhau, giúp đưa ra quyết định điều trị hướng đích di căn (MDT) cá nhân hóa hơn.
- MDT sử dụng SBRT đạt tỷ lệ sống sót không cần ADT sau 1 năm vượt quá 84%, củng cố vai trò của nó trong việc hoãn điều trị toàn thân và các tác dụng phụ liên quan.
Nền tảng
Quản lý ung thư tiền liệt tuyến tái phát ít hạch nhạy cảm với hormon (mHSPC) đã được thay đổi cơ bản nhờ sự xuất hiện của hình ảnh phân tử, cụ thể là PET-PSMA. Công nghệ này cho phép phát hiện bệnh di căn thể tích thấp ở mức PSA thấp hơn nhiều so với hình ảnh truyền thống, dẫn đến sự xuất hiện lâm sàng của trạng thái “di căn ít”—thường được định nghĩa là có năm hoặc ít hơn các tổn thương có thể phát hiện. Trong bối cảnh này, điều trị hướng đích di căn (MDT), chủ yếu được thực hiện thông qua SBRT, đã trở nên phổ biến như một chiến lược để tiêu diệt bệnh nhìn thấy và có thể hoãn việc bắt đầu điều trị triệt đề androgen (ADT).
Mục tiêu lâm sàng chính của MDT đối với những bệnh nhân này là kéo dài khoảng thời gian sống sót không cần ADT (AFS), từ đó bảo tồn chất lượng cuộc sống và tránh các tác dụng phụ chuyển hóa, tim mạch và tâm lý liên quan đến việc giảm testosterone. Tuy nhiên, phản ứng của bệnh nhân đối với MDT rất đa dạng. Trong khi một số bệnh nhân trải qua tình trạng remission kéo dài hàng năm, những người khác tiến triển nhanh chóng thành bệnh di căn đa dạng. Lịch sử cho thấy các bác sĩ thiếu các công cụ mạnh mẽ, đã được xác nhận để xác định bệnh nhân nào có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ SBRT đơn thuần và những người nào cần tăng cường hệ thống sớm. Nghiên cứu PORTAL (Phân loại rủi ro dựa trên biểu đồ để dự đoán đáp ứng đối với SBRT hướng dẫn di căn trong ung thư tiền liệt tuyến tái phát ít hạch được giai đoạn bằng PET-PSMA) được thiết kế để lấp đầy khoảng trống quan trọng này trong phân loại rủi ro dựa trên bằng chứng.
Nội dung chính
Sự tiến triển của bằng chứng cho MDT trong bệnh tái phát ít hạch
Lý do lâm sàng cho MDT được hỗ trợ bởi nhiều thử nghiệm đột phá. Thử nghiệm STOMP (Journal of Clinical Oncology, 2018) là một trong những nghiên cứu đầu tiên cho thấy MDT cải thiện sự sống sót không cần ADT so với theo dõi trong ung thư tiền liệt tuyến di căn ít. Điều này được tiếp nối bởi thử nghiệm ORIOLE (JAMA Oncology, 2020), đã chứng minh rằng SBRT giảm nguy cơ tiến triển và lợi ích đặc biệt rõ ràng khi tất cả các tổn thương PSMA-avid được điều trị. Mặc dù thành công này, các thử nghiệm trước đây thường bị hạn chế bởi kích thước mẫu nhỏ và các định nghĩa khác nhau về bệnh di căn ít.
Nghiên cứu PORTAL đại diện cho một bước tiến đáng kể bằng cách cung cấp một nhóm hồi cứu quốc tế quy mô lớn (n=1,461 được sàng lọc, n=717 được bao gồm trong các nhóm cuối cùng) được giai đoạn cụ thể bằng PET-PSMA. Bằng cách sử dụng dữ liệu từ mười trung tâm học thuật trên khắp châu Âu, nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thực tế về cách các biến lâm sàng ảnh hưởng đến kết quả MDT trong bối cảnh hình ảnh hiện đại.
Nghiên cứu PORTAL: Phương pháp và phát triển mô hình
Nhóm phát triển bao gồm 586 bệnh nhân từ các trung tâm ở Áo, Ý, Latvia, Hà Lan, Ba Lan và Bồ Đào Nha. Tiêu chí đủ điều kiện rất nghiêm ngặt: ung thư tiền liệt tuyến được xác nhận bằng sinh thiết, đã điều trị địa phương với mục đích chữa khỏi trước đó, tái phát ít hạch metachronous (≤5 tổn thương trên PET-PSMA), và điều trị bằng SBRT cho tất cả các tổn thương mà không có liệu pháp hệ thống đồng thời. Điểm cuối chính là tỷ lệ bệnh nhân vẫn không cần ADT sau một năm.
Các nhà nghiên cứu đã đánh giá mười yếu tố lâm sàng, cuối cùng thu hẹp lại thông qua một mô hình Cox đa biến. Biểu đồ cuối cùng đã xác định bốn biến quan trọng độc lập dự đoán rủi ro bắt đầu ADT:
- Mức PSA trước MDT: Mức độ cao hơn tương quan với nguy cơ bắt đầu ADT cao hơn (HR 1.05).
- Thời gian nhân đôi PSA (PSADT): Thời gian nhân đôi ngắn hơn, phản ánh sinh học khối u hung hãn hơn, là dự đoán quan trọng của sự thất bại (HR 0.97).
- Số lượng tổn thương: Bệnh nhân có 3–5 tổn thương có nguy cơ tiến triển cao hơn 74% so với những người có 1–2 tổn thương (HR 1.74).
- Vị trí di căn: Di căn xa (xương hoặc nội tạng) mang tiên lượng xấu hơn so với chỉ di căn nút chậu (HR 1.45).
Kết quả được xác nhận và phân loại rủi ro
Nhóm xác nhận bên ngoài (n=131) đã xác nhận tính hữu ích của mô hình. Sự sống sót không cần ADT sau 1 năm đạt mức rất cao, 84.3% trong nhóm phát triển và 92.8% trong nhóm xác nhận. Mặc dù chỉ số C (một biện pháp độ chính xác dự đoán cá nhân) chỉ ở mức trung bình 0.65–0.66, mô hình đã xuất sắc trong việc phân loại theo nhóm. Bằng cách chia bệnh nhân thành các nhóm rủi ro thấp, trung bình và cao, các nhà nghiên cứu đã chứng minh sự khác biệt về mặt thống kê (p<0.0001) về sự sống sót không cần ADT dài hạn. Điều này cho thấy rằng mặc dù biểu đồ có thể không dự đoán chính xác tháng mà bệnh nhân sẽ cần ADT, nhưng nó rất hiệu quả trong việc xác định xu hướng rộng của bệnh.
Nhận biết cơ chế về động lực học PSA và khối lượng khối u
Sự bao gồm thời gian nhân đôi PSA và số lượng tổn thương trong biểu đồ phản ánh cơ sở sinh học của sự tiến triển ung thư tiền liệt tuyến. Thời gian nhân đôi PSA ngắn là dấu hiệu thay thế cho sự phân chia tế bào nhanh chóng và khả năng cao của bệnh di căn vi thể chưa thể giải quyết được bởi các quét PET hiện tại. Tương tự, việc chuyển từ 1–2 tổn thương sang 3–5 tổn thương có thể đại diện cho một điểm chuyển đổi sinh học nơi hiệu quả di căn của khối u tăng lên. Những phát hiện này phù hợp với giả thuyết “hạt giống và đất”, trong đó khối lượng bệnh toàn thân là phản ánh của cả sự hung hãn của khối u gốc và khả năng tiếp nhận của các ổ di căn xa.
Bình luận chuyên gia
Tính khả dụng lâm sàng và hướng dẫn
Biểu đồ PORTAL cung cấp một khung khách quan cần thiết cho hội đồng khối u đa ngành. Các hướng dẫn hiện tại của EAU và NCCN công nhận MDT là một lựa chọn nhưng cung cấp rất ít hướng dẫn về lựa chọn bệnh nhân. Với công cụ này, các bác sĩ có thể đưa ra tư vấn tinh vi hơn. Đối với bệnh nhân “rủi ro thấp” (ví dụ, một nút chậu đơn, PSADT dài, PSA thấp), sự tự tin trong việc đề nghị SBRT để hoãn ADT là cao. Ngược lại, đối với bệnh nhân “rủi ro cao” (ví dụ, 4 tổn thương xương, PSADT nhanh), biểu đồ cho thấy SBRT đơn thuần có thể không cung cấp một khoảng thời gian dài không cần ADT, có thể chỉ ra nhu cầu kết hợp MDT và liệu pháp hệ thống (tăng cường).
Hạn chế và tranh cãi
Tính chất hồi cứu của nghiên cứu là một hạn chế cố hữu, gây ra sự thiên lệch tiềm ẩn về việc lựa chọn bệnh nhân nào được đề nghị MDT so với ADT chính. Ngoài ra, định nghĩa về “bắt đầu ADT” có thể chủ quan và thay đổi theo thực hành của từng cơ sở y tế, điều này có thể giải thích tại sao chỉ số C không cao hơn. Vẫn còn tranh cãi về “di cư giai đoạn PET-PSMA” (hiện tượng Will Rogers), nơi hình ảnh nhạy cảm hơn phát hiện nhiều bệnh hơn, có thể làm cho kết quả dường như tốt hơn so với thời kỳ sử dụng CT/Bone scans truyền thống.
Tích hợp các dấu ấn phân tử
Các phiên bản sau này của hệ thống phân loại rủi ro này nên nhằm tích hợp các dấu ấn phân tử, chẳng hạn như ADN khối u tuần hoàn (ctDNA) hoặc các phân loại gen (ví dụ, Decipher). Như đã thể hiện trong các phân tích nhóm con của thử nghiệm ORIOLE, bệnh nhân có các dấu hiệu gen rủi ro cao hưởng lợi ít hơn từ MDT đơn thuần. Kết hợp các biến lâm sàng của biểu đồ PORTAL với các hiểu biết về gen có thể đẩy độ phân biệt ở cấp độ cá nhân (chỉ số C) lên mức 0.75–0.80.
Kết luận
Nghiên cứu PORTAL cung cấp một công cụ mạnh mẽ, đã được xác nhận quốc tế để phân loại rủi ro cho bệnh nhân có ung thư tiền liệt tuyến tái phát ít hạch được giai đoạn bằng PET-PSMA. Bằng cách tích hợp động lực học PSA và đặc điểm tổn thương, biểu đồ cho phép các bác sĩ vượt qua cách tiếp cận “một kích thước phù hợp với mọi người” đối với điều trị hướng đích di căn. Mặc dù MDT vẫn là một công cụ hiệu quả để hoãn ADT ở phần lớn bệnh nhân, việc xác định các nhóm rủi ro thấp, trung bình và cao là một bước quan trọng hướng tới y học chính xác trong mHSPC. Nghiên cứu trong tương lai phải tập trung vào việc xem liệu các bệnh nhân rủi ro cao được xác định bởi biểu đồ này có hưởng lợi từ việc bổ sung sớm các thuốc hormone mới (ví dụ, abiraterone, enzalutamide) cùng với SBRT hay không.
Tài liệu tham khảo
- Soeterik TFW, et al. Phân loại rủi ro dựa trên biểu đồ để dự đoán đáp ứng đối với SBRT hướng dẫn di căn trong ung thư tiền liệt tuyến tái phát ít hạch được giai đoạn bằng PET-PSMA (PORTAL): Một nghiên cứu hồi cứu quốc tế, quy mô lớn (SABR-COMET). Lancet Oncol. 2026;27(3):S1470-2045. PMID: 41713474.
- Ost P, et al. Theo dõi hoặc điều trị hướng đích di căn cho tái phát ít hạch ung thư tiền liệt tuyến: Một nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên, đa trung tâm, giai đoạn II (STOMP). J Clin Oncol. 2018;36(5):446-453. PMID: 29215951.
- Phillips R, et al. Kết quả của theo dõi so với SBRT tiêu diệt cho ung thư tiền liệt tuyến tái phát ít hạch: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên giai đoạn 2 ORIOLE. JAMA Oncol. 2020;6(5):650-659. PMID: 32215598.
- Palma DA, et al. SBRT tiêu diệt so với điều trị chuẩn trong bệnh nhân có ung thư di căn ít (SABR-COMET): Một thử nghiệm ngẫu nhiên, giai đoạn 2, mở nhãn (SABR-COMET). Lancet. 2019;393(10185):2051-2058. PMID: 30982687.
