Nhấn Mạnh
- Phân tích lại Bayesian của thử nghiệm RELAx tiết lộ xác suất 75% đến 78% rằng chiến lược PEEP thấp hơn (0–5 cm H2O) vượt trội hơn so với chiến lược PEEP cao hơn (8 cm H2O) để tăng số ngày không cần máy thở ở bệnh nhân không có ARDS.
- Xác suất lợi ích lâm sàng với PEEP thấp hơn vượt quá 90% ở một số nhóm cụ thể, bao gồm bệnh nhân không nhập viện vì ngừng tim và những bệnh nhân được đặt ống nội khí quản vì lý do khác ngoài suy hô hấp.
- Ở bệnh nhân bị chấn thương não cấp tính (ABI), PEEP cao hơn liên quan độc lập với nguy cơ thất bại rút ống nội khí quản và tử vong tại ICU cao hơn, củng cố nhu cầu áp dụng chiến lược PEEP hạn chế ở nhóm dân số này.
- Mặc dù tinh chỉnh PEEP cá nhân hóa (ví dụ, EIT hoặc hướng dẫn bằng áp lực xuyên phổi) cho thấy hứa hẹn trong ARDS, bằng chứng cho thấy đối với dân số ICU không có ARDS nói chung, cách tiếp cận PEEP thấp hơn, hạn chế hơn có khả năng an toàn và hiệu quả hơn.
Nền Tảng
Áp lực cuối hơi thở xuất dương (PEEP) là một thành phần cơ bản của thông khí cơ học, thường được sử dụng để ngăn ngừa sụp phế nang và cải thiện oxy hóa. Ở bệnh nhân mắc Hội chứng Hô hấp cấp tính nặng (ARDS), mức PEEP cao hơn thường được yêu cầu để duy trì sự mở rộng phổi. Tuy nhiên, chiến lược PEEP tối ưu cho đa số bệnh nhân chăm sóc đặc biệt (ICU)—những người không đáp ứng tiêu chuẩn ARDS—vẫn là chủ đề tranh cãi lâm sàng gay gắt. Lịch sử, một “chuẩn” PEEP từ 5 đến 8 cm H2O đã được áp dụng cho hầu hết các dân số như một biện pháp phòng ngừa chống sụp phế nang.
Thử nghiệm PEEP Hạn Chế so với PEEP Tự Do ở Bệnh Nhân Không Có ARDS (RELAx) được thiết kế để giải quyết sự không chắc chắn này. Phân tích ban đầu theo phương pháp thống kê tần suất của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm này kết luận rằng chiến lược PEEP thấp hơn không thua kém chiến lược PEEP cao hơn về số ngày không cần máy thở vào ngày 28 (VFD-28). Tuy nhiên, bản chất nhị phân của thống kê tần suất (có ý nghĩa vs. không có ý nghĩa) thường che giấu sự tinh tế của tác động điều trị. Phân tích lại Bayesian gần đây (Caroli et al., 2026) cung cấp một đánh giá chi tiết hơn về xác suất lợi ích, hại, hoặc tương đương, cung cấp cho các bác sĩ một khung công cụ tinh vi để đưa ra quyết định tại giường.
Nội Dung Chính
Phân Tích Lại Bayesian của Thử Nghiệm RELAx
Phân tích lại Bayesian sau khi thu thập dữ liệu của RELAx (PMID: 41914828) bao gồm 980 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào PEEP thấp nhất có thể (0–5 cm H2O) hoặc PEEP cao hơn chuẩn (8 cm H2O). Khác với phương pháp tần suất ban đầu, phân tích này tính toán xác suất sau của sự vượt trội cho nhóm PEEP thấp hơn trên các kết quả lâm sàng khác nhau.
Kết Quả Chính: Số Ngày Không Cần Máy Thở (VFD-28)
Phân tích tìm thấy tỷ lệ tỷ lệ (OR) là 1.08 (khoảng tin cậy 95%, 0.87–1.35) cho VFD-28 cao hơn với PEEP thấp hơn. Điều quan trọng, xác suất rằng chiến lược PEEP thấp hơn vượt trội hơn so với PEEP cao hơn dao động từ 75% đến 78% trên các phân phối tiên nghiệm khác nhau (trung lập, lạc quan, hoặc bi quan). Điều này cho thấy mặc dù kết luận ban đầu là không thua kém, trọng lượng của bằng chứng nghiêng về lợi ích lâm sàng đáng kể cho cách tiếp cận hạn chế.
Kết Quả Phụ: Tử Vong và Thời Gian Điều Trị
Đối với tử vong 28 ngày, xác suất lợi ích của chiến lược PEEP thấp hơn là cao, dao động từ 72% đến 89%. Ngược lại, xác suất lợi ích liên quan đến tổng thời gian thông khí là thấp hơn (11% đến 28%), cho thấy rằng mặc dù PEEP thấp hơn có thể cải thiện tỷ lệ sống sót và thời gian không cần máy thở, nó không nhất thiết rút ngắn thời gian thông khí ban đầu cho tất cả bệnh nhân.
Sự Đa Dạng của Hiệu Ứng Điều Trị: Thông Tin Nhóm Con
Khung công cụ Bayesian xuất sắc trong việc xác định Sự Đa Dạng của Hiệu Ứng Điều Trị (HTE). Xác suất lợi ích của chiến lược PEEP thấp hơn vượt quá 90% ở bệnh nhân nhập viện vì lý do khác ngoài ngừng tim và những bệnh nhân được đặt ống nội khí quản vì lý do khác ngoài suy hô hấp. Điều này cho thấy rằng ở phổi “khỏe mạnh” (ví dụ, phục hồi phẫu thuật hoặc theo dõi thần kinh), PEEP cao hơn (8 cm H2O) có thể không cần thiết và thậm chí gây hại.
Bằng Chứng trong Chấn Thương Não Cấp Tính (ABI)
Một phân tích phụ riêng biệt của nghiên cứu ENIO (PMID: 41061337) và thử nghiệm PROLABI (PMID: 39288368) củng cố rủi ro của PEEP cao hơn ở bệnh nhân không có ARDS bị chấn thương não. Trong 1,154 bệnh nhân ABI, PEEP trung bình cao hơn liên quan độc lập với tỷ lệ tỷ lệ (OR) 1.13 cho thất bại rút ống nội khí quản. Hơn nữa, thử nghiệm PROLABI cho thấy chiến lược bảo vệ phổi sử dụng PEEP cao hơn ở bệnh nhân ABI không giảm tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ mắc ARDS và liên quan với nguy cơ tổng hợp cao hơn về tử vong và phụ thuộc máy thở (61.5% so với 45.3%). Điều này cho thấy rằng trong môi trường chăm sóc đặc biệt thần kinh, tác động động mạch và áp lực nội sọ của PEEP có thể vượt qua lợi ích hô hấp của nó.
So Sánh với Quản Lý ARDS: Tinh Chỉnh Cá Nhân Hóa
Mặc dù bằng chứng cho bệnh nhân không có ARDS chuyển hướng về PEEP thấp hơn, quản lý ARDS đã được tiến triển hướng đến tinh chỉnh cá nhân hóa. Các nghiên cứu như thử nghiệm về Tinh Chỉnh Hướng Dẫn bởi Điện Trở Tomography (EIT) (PMID: 41318662) cho thấy tinh chỉnh hướng dẫn EIT có thể cải thiện oxy hóa và độ dẻo dai tĩnh so với bảng PEEP/FiO2 thấp chuẩn. Tương tự, tinh chỉnh PEEP dựa trên áp lực xuyên phổi (PMID: 39158781) đã được chứng minh giảm thời gian thông khí cơ học và tăng tỷ lệ sống sót 60 ngày ở bệnh nhân ARDS.
Các xu hướng trái ngược—PEEP hạn chế cho bệnh nhân không có ARDS và tinh chỉnh cá nhân hóa, thường là PEEP cao hơn cho ARDS—đề cao tầm quan trọng của việc xác định chính xác kiểu gen. Như được thể hiện trong phân tích Bayesian của các thử nghiệm ALVEOLI và ART (PMID: 38768777), PEEP cao hơn thực sự gây hại trong một tiểu nhóm ARDS cụ thể (Subphenotype A), với xác suất gây hại 94–97%, nhấn mạnh rằng ngay cả trong các nhóm bệnh nhân tổn thương phổi, “tự do” PEEP không phải luôn có lợi.
Bình Luận Chuyên Gia
Sự chuyển đổi từ PEEP “chuẩn” 8 cm H2O sang PEEP “hạn chế” 0–5 cm H2O ở bệnh nhân không có ARDS đại diện cho một sự thay đổi đáng kể trong triết lý thông khí bảo vệ. Phân tích lại Bayesian của RELAx cung cấp sự tự tin thống kê cần thiết để các bác sĩ áp dụng sự thay đổi này. Cơ sở lý thuyết rõ ràng: ở bệnh nhân không có sụp phế nang đáng kể, PEEP cao hơn có thể dẫn đến giãn phế nang quá mức, tăng công suất cơ học và căng thẳng buồng phải mà không mang lại thêm sự mở rộng phổi.
Sự phát hiện rằng bệnh nhân bị chấn thương não cấp tính hoặc những bệnh nhân được đặt ống nội khí quản vì lý do không liên quan đến hô hấp được hưởng lợi nhiều nhất từ PEEP thấp hơn là đặc biệt quan trọng. Ở những bệnh nhân này, phổi thường hoạt động bình thường, và tác dụng phụ của PEEP đối với tuần hoàn tĩnh mạch và lưu thông tĩnh mạch não là quan trọng hơn nhiều so với bất kỳ lợi ích lý thuyết nào về ngăn ngừa sụp phế nang. Tuy nhiên, các bác sĩ phải luôn cảnh giác; PEEP 0–5 cm H2O yêu cầu theo dõi cẩn thận để tránh sụp phế nang tiến triển, đặc biệt là ở bệnh nhân béo phì hoặc có áp lực bụng cao.
Một vấn đề còn tranh cãi là vai trò của áp lực động. Mặc dù các chiến lược giới hạn áp lực động là nền tảng của quản lý ARDS, khả thi của chúng ở bệnh nhân không có ARDS bị hạn chế hơn vì những bệnh nhân này đã thể hiện áp lực động tương đối thấp. Tập trung trong thông khí không có ARDS nên vẫn là giảm PEEP không cần thiết và đảm bảo rút ống nội khí quản nhanh chóng.
Kết Luận
Bằng chứng tổng hợp từ phân tích lại Bayesian của RELAx và tài liệu hỗ trợ cho thấy chiến lược PEEP thấp hơn (0–5 cm H2O) có khả năng vượt trội hơn so với chiến lược PEEP tự do (8 cm H2O) cho đa số bệnh nhân ICU không có ARDS. Xác suất cao của lợi ích (75–78% tổng thể, và >90% ở một số nhóm cụ thể) cho thấy cách tiếp cận PEEP hạn chế nên là mặc định cho bệnh nhân được đặt ống nội khí quản vì lý do thần kinh hoặc phẫu thuật. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các công cụ theo dõi thời gian thực, như EIT hoặc đo P0.1 tự động, để xác định chính xác thời điểm bệnh nhân chuyển từ cần PEEP để mở rộng phổi sang nguy cơ bị tổn thương do PEEP.
Tham Khảo
- Caroli A, et al. Effect of a Lower Vs. Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Clinically Relevant Outcomes in ICU Patients Without Acute Respiratory Distress Syndrome: Bayesian Re-analysis of the RELAx Randomized Clinical Trial. Crit Care Med. 2026. PMID: 41914828.
- Algera AG, et al. Comparison of the effect of a lower versus a higher PEEP strategy on clinically relevant outcomes… statistical re-analysis plan. Crit Care Sci. 2025. PMID: 41416916.
- Robba C, et al. Associations of positive end-expiratory pressure (PEEP) with extubation failure… in patients with acute brain injury. J Crit Care. 2026. PMID: 41061337.
- Duarte AG, et al. Lung-Protective Mechanical Ventilation in Patients with Severe Acute Brain Injury: A Multicenter Randomized Clinical Trial (PROLABI). Am J Respir Crit Care Med. 2024. PMID: 39288368.
- He H, et al. The impact of PEEP-guided electrical impedance tomography on oxygenation and respiratory mechanics in moderate-to-severe ARDS. Sci Rep. 2025. PMID: 41318662.
- Golan E, et al. Differential Effect of Positive End-Expiratory Pressure Strategies in Patients With ARDS: A Bayesian Analysis of Clinical Subphenotypes. Chest. 2024. PMID: 38768777.
