Nổi bật
– Từ 2015 đến 2020 ở Ontario, Canada, việc sử dụng liệu pháp chống ung thư hệ thống (SACT) trong 30 ngày cuối đời tăng, chủ yếu do việc tăng sử dụng liệu pháp miễn dịch.
– Việc nhận bất kỳ SACT nào trong 30 ngày cuối cùng liên quan đến việc tăng gấp hơn hai lần về việc sử dụng dịch vụ y tế cao (≥2 lần thăm khám khẩn cấp, ≥2 lần nhập viện, hoặc bất kỳ lần điều trị tại ICU nào) và tử vong tại bệnh viện, so với không sử dụng SACT.
– Tất cả các loại SACT—liệu pháp hóa chất, liệu pháp miễn dịch, liệu pháp nhắm mục tiêu, và kết hợp—đều cho thấy tỷ lệ nguy cơ tăng đáng kể về việc chăm sóc tích cực dựa trên bệnh viện vào cuối đời, nhấn mạnh nhu cầu mở rộng các khuyến nghị hướng dẫn đến các tác nhân mới và tích hợp các cuộc trò chuyện dự đoán và chăm sóc giảm nhẹ.
Nền tảng
Việc sử dụng liệu pháp chống ung thư hệ thống (SACT) gần cuối đời (EOL) đã lâu nay là một dấu hiệu của việc chăm sóc có thể tích cực hoặc ít giá trị. Liệu pháp hóa chất truyền thống được quản lý trong những tuần cuối đời liên quan đến chất lượng cuộc sống giảm, lợi ích sống hạn chế, và việc sử dụng dịch vụ khẩn cấp và nội trú nhiều hơn. Trong thập kỷ qua, bối cảnh điều trị đã thay đổi với việc tiếp nhận nhanh chóng các liệu pháp miễn dịch và các tác nhân nhắm mục tiêu có thể ít độc hại cấp tính và thường được coi là dễ chịu hơn. Việc các tác nhân mới này có thay đổi cân bằng giữa lợi ích và hại khi sử dụng trong 30 ngày cuối đời vẫn chưa rõ ràng.
Nghiên cứu dựa trên dân số do Iqbal và cộng sự (J Clin Oncol. 2025) thực hiện xem xét xu hướng thời gian gần đây về việc sử dụng SACT trong 30 ngày cuối đời và định lượng mối liên quan giữa các lớp SACT khác nhau và các biện pháp sử dụng dịch vụ y tế cao và tử vong tại bệnh viện ở người lớn mắc ung thư ở Ontario. Kết quả của họ là kịp thời và liên quan đến các nhà lâm sàng, lãnh đạo hệ thống y tế, và người phát triển hướng dẫn đang phải đối mặt với cách áp dụng các khuyến nghị chăm sóc EOL trong thời đại các liệu pháp ung thư tiến bộ nhanh chóng.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một phân tích hồi cứu dựa trên dân số của người lớn được ghi nhận trong Đăng ký Ung thư Ontario, những người đã chết từ tháng 3 năm 2015 đến tháng 3 năm 2021 và có chẩn đoán ung thư trong vòng 5 năm trước khi chết. Nghiên cứu bao gồm bệnh nhân mắc u rắn và bệnh ác tính huyết học đã nhận bất kỳ liệu pháp chống ung thư hệ thống nào. Việc nhận SACT trong 30 ngày cuối đời được phân loại thành bốn danh mục không trùng lặp: chỉ hóa chất, hóa chất cộng miễn dịch, chỉ miễn dịch, và chỉ liệu pháp nhắm mục tiêu.
Kết quả chính là các chỉ số về việc sử dụng dịch vụ y tế cao trong 30 ngày cuối: nhiều (≥2) lần thăm khám khẩn cấp (ED), nhiều (≥2) lần nhập viện, hoặc bất kỳ lần điều trị tại ICU nào. Tử vong tại bệnh viện (tử vong xảy ra tại bệnh viện) là kết quả thứ cấp nhưng quan trọng về mặt lâm sàng. Hồi quy tuyến tính phân đoạn mô tả xu hướng hàng tháng về việc sử dụng SACT theo thời gian; hồi quy logistic đa biến ước tính tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh (aORs) so sánh mỗi danh mục SACT với không SACT, điều chỉnh cho các yếu tố nhiễu có sẵn.
Các phát hiện chính
Dân số và xu hướng tổng thể
Cohort bao gồm 68.963 người chết vì ung thư; 18.337 (26,6%) đã nhận ít nhất một hình thức SACT trong 30 ngày cuối đời. Trong suốt thời gian nghiên cứu, tỷ lệ người chết nhận SACT trong tháng cuối cùng tăng đáng kể từ tháng 3 năm 2015 đến tháng 3 năm 2020 với tốc độ 0,072 điểm phần trăm mỗi tháng (P < .001). Xu hướng tăng chủ yếu do việc sử dụng miễn dịch đơn lẻ, tăng 0,064 điểm phần trăm mỗi tháng (P < .001).
Mối liên quan với việc sử dụng dịch vụ y tế và tử vong tại bệnh viện
So với bệnh nhân không nhận bất kỳ SACT nào trong 30 ngày cuối đời, những người nhận SACT có tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh cao hơn đáng kể về việc sử dụng dịch vụ y tế cao và tử vong tại bệnh viện. Các tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh được báo cáo là:
- Chỉ hóa chất: aOR cho việc sử dụng dịch vụ y tế cao = 2,20; aOR cho tử vong tại bệnh viện = 2,72.
- Hóa chất cộng miễn dịch: aOR cho việc sử dụng dịch vụ y tế cao = 2,36; aOR cho tử vong tại bệnh viện = 3,10.
- Chỉ miễn dịch: aOR cho việc sử dụng dịch vụ y tế cao = 1,92; aOR cho tử vong tại bệnh viện = 2,27.
- Chỉ liệu pháp nhắm mục tiêu: aOR cho việc sử dụng dịch vụ y tế cao = 1,75; aOR cho tử vong tại bệnh viện = 2,37.
Các kích thước hiệu ứng này cho thấy rằng, bất kể lớp tác nhân, việc nhận SACT trong 30 ngày cuối liên quan đến việc tăng khoảng gấp đôi (hoặc hơn) các biện pháp về việc chăm sóc tích cực dựa trên bệnh viện.
Các quan sát thứ cấp và bối cảnh
Mặc dù việc tiếp nhận miễn dịch tăng đáng kể trong giai đoạn tiền đại dịch, những người nhận miễn dịch vẫn có tỷ lệ nguy cơ cao hơn đáng kể về việc chăm sóc dựa trên bệnh viện so với không SACT, mặc dù thấp hơn một chút so với hóa chất độc hại trong một số so sánh. Hóa chất kết hợp và miễn dịch cho thấy tỷ lệ nguy cơ cao nhất về tử vong tại bệnh viện trong phân tích này. Thời gian nghiên cứu bao gồm những tháng đầu tiên của đại dịch COVID-19; hồi quy phân đoạn cho thấy tăng trưởng đến tháng 3 năm 2020, và đại dịch có thể đã gây ra các thay đổi về quyền truy cập và thực hành sau đó, đòi hỏi cách diễn giải thận trọng về các xu hướng sau này.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
1. Các tác nhân mới không loại bỏ việc chăm sóc tích cực dựa trên bệnh viện vào cuối đời. Việc tìm thấy rằng liệu pháp miễn dịch và liệu pháp nhắm mục tiêu liên quan đến việc tăng thăm khám khẩn cấp, nhập viện, điều trị tại ICU, và tử vong tại bệnh viện thách thức giả định rằng các liệu pháp này là ít rủi ro trong bối cảnh cuối đời. Các sự cố liên quan đến miễn dịch, các biến chứng điều trị, các đợt bùng phát triệu chứng, và suy giảm lâm sàng nhanh chóng có thể đều gây ra việc chăm sóc tại bệnh viện.
2. Việc tăng sử dụng SACT trong tháng cuối đời đặt ra câu hỏi về tính phù hợp và dự đoán. Một số SACT được quản lý trong 30 ngày cuối có thể nhằm kiểm soát triệu chứng hoặc trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng thiết kế quan sát không thể phân biệt mục đích. Tuy nhiên, mối liên quan mạnh mẽ với việc sử dụng dịch vụ y tế tích cực cho thấy rằng một tỷ lệ đáng kể các liệu pháp này có thể phản ánh việc tiếp tục điều trị hướng tới bệnh với lợi ích trung tâm cho bệnh nhân hạn chế.
3. Các hướng dẫn và các chỉ số chất lượng phải tiến化 để包含新型疗法。大多数劝阻在最后30天使用化疗的质量声明早于免疫疗法和靶向治疗时代，或者没有特别评论这些疗法。研究结果支持对所有类别的SACT进行明确的指南语言和质量指标，以评估激进的EOL护理。
4. 整合姑息性护理和改进沟通是必不可少的。数据支持早期和主动的目标护理对话、常规的预后意识检查，以及及时转介姑息性护理，特别是在考虑为预期寿命有限的患者启动或继续SACT时。
专家评论和局限性
该研究的优势包括其大样本量和基于人口的研究设计，以及涵盖免疫疗法快速扩散的当代时间框架。使用客观的健康管理结果（急诊就诊、住院、ICU入院、死亡地点）对卫生系统规划者和支付方具有实际意义。
关键的局限性是回顾性管理数据固有的问题。影响治疗决策和EOL轨迹的重要临床变量——表现状态、症状负担、患者偏好、目标护理记录和治疗医生的意图——不可用。因此可能存在残余混杂因素：选择在临终前接受SACT的患者可能在未测量方面与未接受SACT的患者不同。不能推断因果关系；SACT可能是激进疾病的标志，而不是增加医院使用率的直接原因。该研究是在加拿大安大略省进行的；卫生系统因素、访问模式和EOL护理的文化规范可能限制了其在其他司法管辖区的普遍性。
然而，跨SACT类型的关联一致性及其效应大小的显著性强调了一个需要在临床实践和政策中采取行动的有力信号。
对临床医生和政策制定者的建议
- 在为预期寿命有限的患者启动或继续任何SACT之前，明确讨论预后和可能的利弊；不要假设新型药物可以免除此类对话的需要。
- 对于晚期癌症且适合SACT的患者，更早和更系统地整合姑息性护理——这已被证明可以减轻症状负担，并可能减少激进的EOL护理。
- 更新本地和国家指南和质量指标，以解决免疫疗法和靶向治疗问题，明确在预期寿命较短时考虑停止治疗的阈值。
- 开发供临床医生和患者使用的决策辅助工具和停止规则框架，考虑现代SACT的异质毒性特征和益处的起始时间。
- 在系统层面，监测在生命最后30天内SACT的使用情况作为质量指标，按药物类别分层并根据患者情况调整。
研究空白和未来方向
需要前瞻性研究和试验来确定哪些患者（如果有）从晚期线SACT中获得症状或生存益处，并更精确地量化危害。研究应整合患者报告的结果、表现状态和临床医生的意图。实施研究可以测试结构化的预后沟通和早期姑息性护理是否减少在生命最后一个月使用SACT，并缓解医院护理。
结论
在这项大型、基于人口的研究中，2015年至2020年初，在生命最后30天内使用系统性抗肿瘤治疗的情况增加，主要由免疫疗法推动。在最后一个月接受任何SACT与多次急诊就诊、多次住院、ICU入院和在医院死亡的几率显著增加相关。这些发现呼吁更新EOL护理指南，明确包括新型抗肿瘤药物，并加强实践策略，使治疗决策与患者的护理目标、预后和姑息性护理原则保持一致。
资金和clinicaltrials.gov
此处总结的分析是一项基于人口的观察性研究；它不是注册的临床试验。有关资金和披露的详细信息，请参阅原始出版物：Iqbal J et al., J Clin Oncol. 2025;43(30):3279-3291 (doi: 10.1200/JCO-24-02816)。
参考文献
请参阅主要报告以获取完整的作者披露和详细方法：Iqbal J, Moineddin R, Quinn KL, Booth CM, Earle CC, Lheureux S, Grant R, Lau J, Le LW, Tanuseputro P, Downar J, Rodin G, Seow H, Tsai J, Fowler RA, Hannon B, Krzyzanowska MK, Zimmermann C. Novel Systemic Anticancer Treatments and Health Services Use at the End of Life Among Adults With Cancer. J Clin Oncol. 2025 Oct 20;43(30):3279-3291. doi: 10.1200/JCO-24-02816. Epub 2025 Jun 4. PMID: 40466035; PMCID: PMC12527759.
