Nhấn mạnh
Bệnh xương do methotrexate gây ra là biến chứng hiếm gặp chủ yếu xuất hiện ở phụ nữ sau mãn kinh mắc viêm khớp dạng thấp hoặc viêm khớp vẩy nến. Nó chủ yếu biểu hiện dưới dạng gãy xương do căng thẳng không do chấn thương tập trung ở chi dưới, đặc biệt là cẳng chân và bàn chân. Chẩn đoán sớm và chính xác bằng MRI hoặc chụp hình xương cải thiện khả năng nhận diện lâm sàng. Ngừng sử dụng methotrexate đáng kể cải thiện kết quả của bệnh nhân, nhấn mạnh sự cần thiết phải giám sát lâm sàng cẩn thận mặc dù methotrexate có lợi ích điều trị đã được chứng minh.
Nền tảng nghiên cứu
Methotrexate (MTX) là thuốc cốt lõi trong việc điều trị các bệnh viêm khớp phong thấp như viêm khớp dạng thấp (RA) và viêm khớp vẩy nến (PsA). Mặc dù thường được coi là an toàn, nhưng một số tác dụng phụ hiếm gặp như bệnh xương do methotrexate gây ra đã trở nên quan trọng về mặt lâm sàng, đặc biệt là vì những bệnh nhân này thường đối mặt với nguy cơ loãng xương đồng thời. Bệnh xương do methotrexate gây ra mô tả tình trạng xương yếu đi được đánh dấu bởi gãy xương do căng thẳng không do chấn thương chủ yếu ở chi dưới. Biến chứng này có thể dễ bị chẩn đoán sai hoặc chậm nhận biết, do triệu chứng trùng lặp với đau khớp do viêm khớp và gãy xương loãng xương thông thường. Do đó, hiểu rõ các mô hình, yếu tố nguy cơ và kết quả liên quan đến bệnh xương do methotrexate gây ra là rất quan trọng để tối ưu hóa việc quản lý bệnh nhân và giảm thiểu bệnh tật.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm được báo cáo bao gồm 92 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh xương do methotrexate gây ra. Tiêu chuẩn đưa vào bao gồm ghi nhận đau ở chi dưới có bằng chứng hình ảnh xác nhận gãy xương do căng thẳng không do chấn thương trên X-quang, MRI hoặc chụp hình xương, xảy ra khi bệnh nhân đang sử dụng methotrexate. Dữ liệu nhân khẩu học, lâm sàng và điều trị được thu thập đầy đủ, bao gồm liều lượng hàng tuần và tích lũy của methotrexate, thời gian điều trị và việc sử dụng corticosteroid đồng thời. Đánh giá hình ảnh ghi lại vị trí và số lượng gãy xương tại thời điểm chẩn đoán, tiền sử gãy xương trước đó và các chỉ số mật độ khoáng xương (BMD) cũng được ghi lại. Nghiên cứu nhằm mục đích xác định các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của bệnh xương do methotrexate gây ra, mô hình phân bố gãy xương và đánh giá tác động của việc ngừng sử dụng methotrexate đối với quá trình lành gãy xương và kết quả lâm sàng.
Kết quả chính
Nhân khẩu học và hồ sơ lâm sàng: Nhóm bệnh nhân chủ yếu bao gồm phụ nữ sau mãn kinh mắc RA hoặc PsA. Các bệnh nhân đang sử dụng chế độ methotrexate tiêu chuẩn trong phong thấp học, với liều lượng hàng tuần trung bình là 18,3 mg, thời gian điều trị trung bình khoảng 123 tháng và liều lượng tích lũy trung bình gần 8,5 gam. Việc sử dụng corticosteroid liều thấp đồng thời phổ biến nhưng khác nhau giữa các cá nhân.
Đặc điểm gãy xương: Gãy xương cẳng chân là phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 88% bệnh nhân, với gãy xương bàn chân được ghi nhận ở 49%. Quan trọng hơn, 76% nhóm bệnh nhân có nhiều gãy xương do căng thẳng cùng lúc, và 63% gặp phải gãy xương tái phát trong thời gian theo dõi. Hầu hết các gãy xương đều không do chấn thương, ám chỉ vai trò của methotrexate trong việc làm yếu xương thay vì chấn thương cơ học.
Các phương pháp hình ảnh: Chẩn đoán ban đầu chủ yếu dựa vào X-quang phẳng (93%), nhưng hình ảnh nâng cao mang lại độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn. MRI được thực hiện trong 84% trường hợp, phát hiện các tổn thương căng thẳng xương sớm và định vị chính xác vị trí gãy xương. Chụp hình xương được sử dụng trong 46%, hỗ trợ hoạt động chuyển hóa tại vị trí gãy xương. PET scan ít được sử dụng nhưng có thể mang lại giá trị chẩn đoán bổ sung.
Điều trị và kết quả: Việc ngừng sử dụng methotrexate được thực hiện ở 77% bệnh nhân. Đáng chú ý, 91% bệnh nhân ngừng sử dụng methotrexate cho thấy giải quyết gãy xương thuận lợi về mặt lâm sàng và hình ảnh, trái ngược hoàn toàn với chỉ 29% ở những bệnh nhân tiếp tục sử dụng methotrexate (P < .001). Sự liên hệ mạnh mẽ này nhấn mạnh việc ngừng sử dụng methotrexate là một can thiệp quan trọng. Một số bệnh nhân cần các biện pháp bổ sung để quản lý loãng xương tùy thuộc vào BMD và nguy cơ gãy xương cá nhân.
Bình luận chuyên gia
Nghiên cứu của Robin et al. nhấn mạnh sự cần thiết phải tăng cường nhận thức lâm sàng về bệnh xương do methotrexate gây ra. Mặc dù MTX vẫn không thể thiếu trong việc kiểm soát viêm khớp, nhưng khả năng gây yếu xương của nó không nên bị bỏ qua, đặc biệt là trong các tình huống điều trị dài hạn ở phụ nữ sau mãn kinh có nguy cơ mất xương. Xu hướng mạnh mẽ của gãy xương do căng thẳng ở cẳng chân và bàn chân phù hợp với sự suy yếu cấu trúc vi mô xương do methotrexate gây ra trong các mô hình động vật và dữ liệu hạn chế ở người.
Lâm sàng, phân biệt bệnh xương do methotrexate gây ra từ các gãy xương loãng xương thông thường là điều cần thiết và thách thức. Nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng sớm các phương pháp hình ảnh nhạy cảm như MRI. Chụp hình xương đóng vai trò bổ sung quý giá, đặc biệt khi MRI bị chống chỉ định hoặc không sẵn có. Điều trị phải bao gồm việc ngừng sử dụng methotrexate bất cứ khi nào xác nhận bệnh xương do methotrexate gây ra, đồng thời cân nhắc nguy cơ bùng phát viêm khớp.
Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế hồi cứu, khả năng nhiễu loạn do sử dụng corticosteroid đồng thời và thiếu nhóm so sánh được kiểm soát. Tuy nhiên, kích thước mẫu lớn và cách tiếp cận đa trung tâm tăng cường độ tin cậy. Các nghiên cứu triển vọng trong tương lai là cần thiết để tinh chỉnh phân loại nguy cơ, làm rõ cơ chế bệnh sinh và phát triển các thuật toán điều trị tùy chỉnh tích hợp các chiến lược bảo vệ sức khỏe xương bên cạnh các liệu pháp chống viêm.
Kết luận
Bệnh xương do methotrexate gây ra, mặc dù không phổ biến, đại diện cho một hiện tượng có ý nghĩa lâm sàng chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ sau mãn kinh mắc RA hoặc PsA đang điều trị methotrexate dài hạn. Nó chủ yếu biểu hiện dưới dạng gãy xương do căng thẳng không do chấn thương ở cẳng chân và bàn chân, thường là nhiều và tái phát. Chẩn đoán sớm được hỗ trợ bởi MRI và chụp hình xương cải thiện khả năng phát hiện, và ngừng sử dụng methotrexate kịp thời đáng kể cải thiện kết quả lâm sàng.
Bác sĩ lâm sàng nên duy trì sự cảnh giác đối với tình trạng này nhưng cũng cần xem xét rằng lợi ích của methotrexate thường vượt trội hơn các rủi ro này ở hầu hết bệnh nhân. Đánh giá cá nhân hóa cân nhắc giữa việc kiểm soát viêm và bảo vệ sức khỏe xương là cần thiết. Nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc làm sáng tỏ các cơ chế tiềm ẩn, xác định các dấu hiệu dự đoán và tối ưu hóa các can thiệp bảo vệ xương để giảm thiểu các biến chứng xương do methotrexate gây ra.
Tài liệu tham khảo
Robin F, Ghossan R, Mehsen-Cetre N, Triquet L, Larid G, Coiffier G, Mina M, Pickering ME, Barthe C, Paccou J, Herman J, Massy E, Roitg I, Branquet M, Lasnier Siron J, Guillouard M, Desmonet Trousset C, Aubrun A, Godfrin B, Hauzeur JP, Chatelus E, Koumakis E, Legrand JL, Schaeverbeke T, Leloix A, Masson M, Nicolau J, Ghiringhelli C, Decrock M, Durel CA, Bouvard B, Cortet B, Casadepax-Soulet C, Malaise O, Javier RM, Briot K, Guggenbuhl P. METHOFRACT, a methotrexate osteopathy multicentre cohort study. RMD Open. 2025 Sep 25;11(3):e005941. doi: 10.1136/rmdopen-2025-005941. PMID: 40998522; PMCID: PMC12481393.
