Những điểm nổi bật
- Phân tích đăng ký của 189.932 ca TKA cho thấy phẫu thuật cắt xương quanh đầu gối trước đó liên quan đến nguy cơ sửa chữa cao hơn (HR 1.20, KTC 1.14–1.35) và sử dụng nhiều thành phần cấy ghép hơn (2.5% so với 0.5%).
- Sử dụng các thành phần cấy ghép (như thanh cố định và/hoặc tăng cường) dự đoán nguy cơ sửa chữa cao hơn trong cả hai nhóm; phẫu thuật cắt xương trước đó tăng khả năng cần thiết sử dụng các thành phần này.
- Đau và chức năng vận động do người bệnh báo cáo (NRS, KOOS-PS, OKS) giữa TKA sau cắt xương và TKA nguyên phát là tương đương tại 6 và 12 tháng.
Nền tảng
Thay khớp gối toàn phần (TKA) là một thủ thuật phổ biến và hiệu quả để điều trị viêm khớp gối giai đoạn cuối. Phẫu thuật chỉnh hình xương quanh đầu gối (ví dụ, cắt xương đùi trên [HTO] hoặc cắt xương đùi dưới [DFO]) thường được sử dụng ở những bệnh nhân trẻ, hoạt động mạnh với bệnh viêm khớp một khoang để hoãn thay khớp và phục hồi sự cân đối. Khi phẫu thuật cắt xương không ngăn chặn sự tiến triển thành viêm khớp đa khoang có triệu chứng, việc chuyển đổi sang TKA là cần thiết.
Bác sĩ phẫu thuật đã lâu nay nhận ra rằng thực hiện TKA sau phẫu thuật cắt xương có thể khó khăn hơn về kỹ thuật. Các vấn đề tiềm ẩn bao gồm cấu trúc xương bị thay đổi, dị dạng, mất xương, phần cứng còn lại, sẹo mô mềm và mất cân bằng dây chằng — các yếu tố này có thể yêu cầu sử dụng các thanh cố định, tăng cường hoặc cấy ghép bị hạn chế. Điều chưa rõ ràng là liệu những thách thức về giải phẫu và kỹ thuật này có dẫn đến tỷ lệ sống sót của cấy ghép kém hơn hoặc kết quả do người bệnh báo cáo kém hơn trên quy mô dân số hay không.
Nghiên cứu được tóm tắt ở đây sử dụng Đăng ký Thay khớp Hà Lan để so sánh tỷ lệ sống sót của cấy ghép, độ phức tạp của cấy ghép và kết quả lâm sàng sớm giữa TKA sau phẫu thuật cắt xương và TKA nguyên phát không có phẫu thuật cắt xương trước đó.
Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu theo dõi dựa trên đăng ký bao gồm các thủ thuật được đăng ký trong Đăng ký Thay khớp Hà Lan từ năm 2007 đến 2022. Tiêu chí bao gồm:
- Thay khớp gối toàn phần cho viêm khớp gối là chẩn đoán chính.
- Tuổi ≥18 tuổi vào thời điểm thực hiện thủ thuật.
Các phương pháp phân tích chính:
- Phân tích sinh tồn Kaplan–Meier để ước tính tỷ lệ sống sót tích lũy của cấy ghép lên đến 15 năm.
- Phân tích hồi quy tỷ lệ nguy cơ tỷ lệ Cox đa biến để ước tính tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh (HR) cho việc sửa chữa, so sánh TKA sau phẫu thuật cắt xương với TKA nguyên phát.
- Phân tích việc sử dụng các thành phần cấy ghép (được định nghĩa là các thành phần có thanh cố định và/hoặc tăng cường) như một kết quả và yếu tố phân loại.
- Các biện pháp đánh giá kết quả do người bệnh báo cáo (PROMs) được thu thập trước phẫu thuật và tại 6 và 12 tháng bao gồm Thang điểm Đánh giá Đau (NRS) khi nghỉ ngơi và trong hoạt động, Thang điểm Kết quả Chấn thương và Viêm khớp Gối (KOOS-PS), và Thang điểm Gối Oxford (OKS).
Thiết kế đăng ký cung cấp số lượng lớn và khả năng áp dụng rộng rãi trong thế giới thực tế nhưng thiếu chi tiết của một số biến cụ thể về phẫu thuật hoặc hình ảnh (ví dụ, phần cứng có còn lại không, loại cắt xương, thời gian từ cắt xương đến TKA, hoặc phân loại mất xương chi tiết trong quá trình phẫu thuật).
Những phát hiện chính
Đối tượng nghiên cứu và theo dõi
- Phân tích bao gồm 189.932 ca TKA. Thời gian theo dõi trung vị cho toàn bộ nhóm là 4.1 năm (IQR 5.0). Các ước tính sống sót được báo cáo lên đến 15 năm.
Tỷ lệ sống sót của cấy ghép và nguy cơ sửa chữa
- TKA nguyên phát có tỷ lệ sống sót tích lũy cao hơn qua 15 năm theo dõi so với TKA sau phẫu thuật cắt xương.
- Tỷ lệ nguy cơ điều chỉnh (HR) cho việc sửa chữa của TKA sau phẫu thuật cắt xương so với TKA nguyên phát là 1.20 (KTC 1.14–1.35), cho thấy nguy cơ sửa chữa cao hơn khoảng 20% có ý nghĩa thống kê.
- Tỷ lệ TKA sử dụng các thành phần cấy ghép (thanh cố định và/hoặc tăng cường) sau phẫu thuật cắt xương cao hơn so với TKA nguyên phát (2.5% so với 0.5%, p < 0.001).
- Trong cả hai nhóm, việc sử dụng các thành phần cấy ghép đều liên quan đến nguy cơ sửa chữa cao hơn, và hiệu ứng này được tăng cường trong các trường hợp có phẫu thuật cắt xương trước đó.
Kết quả do người bệnh báo cáo
- Dù có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót của cấy ghép và việc sử dụng thành phần, nhưng không có sự khác biệt lâm sàng đáng kể giữa các nhóm trong các PROMs sớm. Các biện pháp đánh giá đau khi nghỉ ngơi và trong hoạt động (NRS), KOOS-PS và OKS là tương đương trước phẫu thuật và tại 6 và 12 tháng theo dõi.
Giải thích lâm sàng về kích thước hiệu ứng
- Tỷ lệ HR quan sát được 1.20 đại diện cho sự tăng nguy cơ sửa chữa nhẹ nhưng có ý nghĩa ở mức dân số. Sự tăng tuyệt đối trong việc sử dụng các thành phần cấy ghép (2.0 điểm phần trăm) nhỏ nhưng chỉ ra khả năng cao hơn về độ phức tạp trong quá trình phẫu thuật.
- Sự thiếu hụt các sự khác biệt về PROMs ngắn hạn cho thấy — khi phẫu thuật đạt được — bệnh nhân nhận được lợi ích triệu chứng tương tự như bệnh nhân TKA nguyên phát trong năm đầu tiên sau phẫu thuật.
Bình luận chuyên gia và xem xét cơ chế
Tại sao phẫu thuật cắt xương trước đó có thể tăng nguy cơ sửa chữa?
- Cấu trúc xương và sự cân đối bị thay đổi: Cắt xương thay đổi giải phẫu và có thể tạo ra dị dạng xương hoặc không đối xứng, gây khó khăn cho việc đặt và cố định cấy ghép.
- Mất xương và cần tăng cường: Cắt xương trước đó và bất kỳ quá trình tái tạo xương hoặc ghép xương nào sau đó có thể tạo ra nguồn xương không đủ cần phải có các thành phần tăng cường hoặc thanh cố định.
- Vấn đề liên quan đến phần cứng: Phần cứng cắt xương còn lại có thể cần phải được loại bỏ — đôi khi theo giai đoạn — điều này tăng nguy cơ nhiễm trùng và biến chứng cơ học.
- Sẹo mô mềm và mất cân bằng dây chằng: Phẫu thuật trước đó thay đổi các mặt phẳng mô mềm và có thể làm cho việc cân bằng khớp gối khó khăn hơn, có thể tăng nguy cơ căng thẳng và hỏng cấy ghép.
Những ý nghĩa lâm sàng
- Đánh giá trước phẫu thuật là cần thiết cho TKA sau cắt xương. Bác sĩ phẫu thuật nên thực hiện chụp hình ảnh nâng cao khi cần thiết (chụp X-quang toàn chân, CT cho dị dạng xoay), lập kế hoạch cho khả năng loại bỏ phần cứng, và chuẩn bị sẵn các lựa chọn cấy ghép (thanh cố định, tăng cường, chèn hạn chế).
- Tư vấn: Bệnh nhân nên được thông báo rằng việc chuyển đổi TKA sau cắt xương mang nguy cơ sửa chữa cao hơn và rằng quyết định trong quá trình phẫu thuật để nâng cấp lên các thành phần cấy ghép không phải là hiếm gặp.
- Lựa chọn phẫu thuật: Các đội ngũ phẫu thuật thay khớp có kinh nghiệm, lập bản đồ cấy ghép cẩn thận, và ngưỡng thấp để sử dụng thanh cố định/tăng cường trong trường hợp mất xương hoặc bất ổn có thể cải thiện kết quả.
Hạn chế và khả năng áp dụng rộng rãi
- Những yếu tố gây nhiễu còn lại: Dữ liệu đăng ký thiếu một số biến lâm sàng chi tiết (loại cắt xương, thời gian từ cắt xương đến chuyển đổi, tình trạng phần cứng, chỉ số khối cơ thể, số lượng bác sĩ phẫu thuật), có thể ảnh hưởng đến nguy cơ sửa chữa.
- Sai lệch lựa chọn: Bệnh nhân được chọn cho cắt xương sớm trong cuộc đời có thể khác biệt hệ thống (tuổi, mức độ hoạt động, bệnh lý khớp gối) so với những bệnh nhân nhận TKA nguyên phát.
- Theo dõi PROM bị giới hạn ở thời điểm sau phẫu thuật sớm (6 và 12 tháng). Các xu hướng chức năng dài hạn không được báo cáo.
- Thiếu chi tiết phẫu thuật cụ thể ngăn chặn việc xác định loại cắt xương phụ hoặc các yếu tố kỹ thuật nào mang rủi ro cao nhất.
Những hạn chế này giảm khả năng suy luận nhân quả nhưng không làm mất đi tín hiệu thực tế: cắt xương trước đó là dấu hiệu cho độ phức tạp của thủ tục cao hơn và nguy cơ sửa chữa nhẹ nhàng cao hơn.
Những khuyến nghị và ý nghĩa thực hành
1) Đánh giá trước phẫu thuật: Thực hiện chụp X-quang toàn chân và xem xét CT nếu nghi ngờ dị dạng xoay. Đánh giá loại cắt xương trước đó và xem phần cứng có còn trong chỗ không.
2) Chuẩn bị phẫu thuật: Lập kế hoạch cho khả năng loại bỏ phần cứng, ghép xương, thanh cố định và tăng cường, và các giải pháp hạn chế hoặc cấy ghép cấp độ sửa chữa. Thông báo cho bệnh nhân về những khả năng này trước phẫu thuật.
3) Kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và chuyển viện: Các chuyển đổi phức tạp có thể được hưởng lợi từ các bác sĩ phẫu thuật thay khớp có kinh nghiệm hoặc chuyển viện đến các trung tâm có quyền truy cập vào cấy ghép sửa chữa và các đội ngũ đa ngành.
4) Quyết định chia sẻ: Đối với bệnh nhân trẻ tuổi với bệnh viêm khớp một khoang, các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về nguy cơ suốt đời của TKA sau này và khả năng tăng độ phức tạp nếu cắt xương thất bại.
Những khoảng trống nghiên cứu và hướng phát triển tương lai
– Liên kết chi tiết của đăng ký hoặc các nhóm tiền cứu ghi lại loại cắt xương (HTO vs DFO), tình trạng phần cứng, khoảng thời gian đến TKA, và phân loại mất xương trong quá trình phẫu thuật sẽ cho phép phân loại rủi ro.
– Các nghiên cứu so sánh việc loại bỏ phần cứng theo giai đoạn với loại bỏ một lần tại TKA chuyển đổi có thể làm rõ các cân nhắc về nguy cơ nhiễm trùng và cơ học.
– Các xu hướng PROM dài hạn vượt quá 1 năm sẽ giúp xác định liệu những lợi ích chức năng sớm có duy trì hay không.
– Điều tra xem liệu số lượng bác sĩ phẫu thuật và chuyên môn của trung tâm có điều chỉnh nguy cơ sửa chữa tăng sau cắt xương hay không.
Kết luận
Phân tích đăng ký lớn ở Hà Lan này cho thấy thay khớp gối toàn phần sau phẫu thuật cắt xương quanh đầu gối liên quan đến nguy cơ sửa chữa nhẹ nhàng cao hơn và việc sử dụng thanh cố định và tăng cường nhiều hơn, phản ánh độ phức tạp trong quá trình phẫu thuật cao hơn. Dù có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót của cấy ghép và việc lựa chọn cấy ghép, nhưng giảm đau và cải thiện chức năng sớm (trong 12 tháng) dường như tương đương với TKA nguyên phát. Các bác sĩ lâm sàng nên đưa những phát hiện này vào đánh giá trước phẫu thuật, tư vấn cho bệnh nhân, và chuẩn bị sẵn sàng trong quá trình phẫu thuật. Nghiên cứu trong tương lai nên nhằm mục đích xác định các yếu tố liên quan đến cắt xương nào mang rủi ro cao nhất và liệu các chiến lược phẫu thuật có mục tiêu có thể giảm nguy cơ sửa chữa tăng hay không.
Nguồn tài trợ và clinicaltrials.gov
Công việc này là một phân tích đăng ký của Đăng ký Thay khớp Hà Lan; không có nguồn tài trợ cụ thể được nêu trong báo cáo được tham chiếu. Là một nghiên cứu theo dõi đăng ký, nó không được đăng ký tại ClinicalTrials.gov.
Tài liệu tham khảo
Huizinga MR, de Vries AJ, van Steenbergen LN, Brouwer RW. Lower survival, higher surgical complexity, but no difference in physical functioning and pain in total knee arthroplasty following osteotomy versus primary total knee arthroplasty without osteotomy: Analysis of 189,932 procedures of the Dutch Arthroplasty Register. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025 Sep 9. doi: 10.1002/ksa.70013. Epub ahead of print. PMID: 40923449.
