Nhấn Mạnh
- Trong một nhóm nghiên cứu hồi cứu bao gồm 282.131 bệnh nhân phẫu thuật tổng quát, 36% có chẩn đoán tiểu đường và 6,4% có HbA1c ở mức tiểu đường mà chưa được chẩn đoán trước đó.
- HbA1c tiền phẫu thuật cao hơn có liên quan độc lập với nguy cơ tăng dần của biến chứng sau phẫu thuật 30 ngày, với HbA1c >9,0% mang lại nguy cơ cao nhất (OR 1,32; KTC 95%, 1,25–1,39) ở bệnh nhân có chẩn đoán tiểu đường.
- Tiểu đường chưa được chẩn đoán (HbA1c >6,4% mà không có chẩn đoán) có liên quan đến biến chứng y tế cao hơn (OR 1,11; KTC 95%, 1,04–1,18) và tỷ lệ tử vong cao hơn (OR 1,24; KTC 95%, 1,07–1,42).
- Kết quả này hỗ trợ việc xem xét việc sàng lọc HbA1c tiền phẫu thuật thường quy và quản lý đường huyết cá thể hóa để cải thiện đánh giá rủi ro và kết quả.
Nền Tảng: Gánh Nặng Bệnh Lý và Bối Cảnh Lâm Sàng
Vi chứng đường máu trong giai đoạn tiền phẫu thuật—bao gồm cả tăng đường huyết mạn tính (được phản ánh qua HbA1c) và tăng đường huyết cấp tính—đã được biết đến lâu nay là nguyên nhân gây ra các kết quả sau phẫu thuật không thuận lợi, bao gồm nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật (SSI), chậm lành vết thương, biến chứng tim phổi và thời gian nằm viện kéo dài. Trong lịch sử, sự chú ý trong giai đoạn tiền phẫu thuật tập trung vào việc kiểm soát đường huyết trong bệnh viện, nhưng việc xác định tình trạng đường huyết mạn tính trước phẫu thuật cung cấp cơ hội để phân loại rủi ro và tối ưu hóa bệnh nhân trước các thủ thuật chọn lọc. Tính thực dụng lâm sàng của việc đo HbA1c tiền phẫu thuật thường quy trong các nhóm bệnh nhân phẫu thuật tổng quát chưa được xác định rõ ràng, và ngưỡng hành động (hoãn, tối ưu hóa hoặc quản lý cường độ cao trong giai đoạn tiền phẫu thuật) vẫn đang được tranh luận.
Thiết Kế Nghiên Cứu
Loại Nghiên Cứu và Nguồn Dữ Liệu
Nghiên cứu này là một nghiên cứu hồi cứu trên nhóm đối tượng, sử dụng dữ liệu từ Chương trình Cải Thiện Chất Lượng Phẫu Thuật Quốc Gia của Học Viện Phẫu Thuật Hoa Kỳ (ACS NSQIP) từ năm 2021 đến 2023, một cơ sở dữ liệu đa trung tâm lớn với sự đóng góp từ hơn 700 tổ chức, chủ yếu ở Hoa Kỳ.
Dân Số và Tiêu Chí Bao Gồm
Bệnh nhân trưởng thành từ 18 tuổi trở lên trải qua các thủ thuật phẫu thuật tổng quát có giá trị HbA1c tiền phẫu thuật được bao gồm. Tình trạng đường huyết được phân loại dựa trên chẩn đoán tiểu đường đã ghi nhận và các khoảng HbA1c; bệnh nhân không có chẩn đoán tiểu đường nhưng có HbA1c >6,4% được phân loại là có tiểu đường chưa được chẩn đoán.
Bào Chứng và Kết Quả
Bào chứng chính: tình trạng đường huyết tiền phẫu thuật được định nghĩa bởi các khoảng HbA1c (đường huyết bình thường, tiền tiểu đường, tiểu đường với các mức độ kiểm soát khác nhau). Kết quả chính: bất kỳ biến chứng nào trong 30 ngày, biến chứng phẫu thuật, biến chứng y tế, tái nhập viện, tái phẫu thuật và tỷ lệ tử vong. Phân tích hồi quy logistic đa biến điều chỉnh cho các yếu tố nhiễu về nhân khẩu học, thủ thuật và bệnh nền.
Kết Quả Chính
Tỷ Lệ Vi Chứng Đường Máu
Trong số 282.131 bệnh nhân (tuổi trung bình 60 ± 15 tuổi), 36% có chẩn đoán tiểu đường. Thêm 6,4% bệnh nhân có giá trị HbA1c ở mức tiểu đường (>6,4%) mà không có chẩn đoán—xác định một nhóm phụ đáng kể có tăng đường huyết mạn tính chưa được nhận biết.
Mối Liên Hệ Giữa HbA1c và Kết Quả 30 Ngày
Ở bệnh nhân có chẩn đoán tiểu đường, có mối liên hệ bậc thang giữa các mức HbA1c cao hơn và nguy cơ bất kỳ biến chứng nào trong 30 ngày. So với HbA1c gần bình thường (9,0%) có OR cho bất kỳ biến chứng nào là 1,32 (KTC 95%, 1,25–1,39). Thậm chí các mức tăng nhẹ của HbA1c cũng liên quan đến nguy cơ tăng dần; HbA1c dưới ngưỡng tiểu đường nhưng trên mức bình thường có liên quan đến tăng nhẹ nhưng đáng kể về nguy cơ biến chứng (ví dụ, HbA1c 6,4% mà không có chẩn đoán) có nguy cơ biến chứng y tế cao hơn (OR 1,11; KTC 95%, 1,04–1,18) và tỷ lệ tử vong cao hơn (OR 1,24; KTC 95%, 1,07–1,42) trong 30 ngày, so với bệnh nhân đường huyết bình thường. Tái nhập viện và tái phẫu thuật cũng phổ biến hơn ở những bệnh nhân có HbA1c cao hơn, mặc dù kích thước hiệu ứng thay đổi tùy theo kết quả và mức HbA1c.
Ý Nghĩa Lâm Sàng và Thống Kê
Các mối liên hệ này vẫn tồn tại sau khi điều chỉnh cho nhiều yếu tố nhiễu, gợi ý về mối quan hệ độc lập giữa đường huyết mạn tính và rủi ro sau phẫu thuật. Kích thước hiệu ứng là vừa phải đến trung bình cho nhiều điểm cuối (ORs ~1,1–1,3), điều này, do tỷ lệ vi chứng đường máu cao, tạo ra tác động có ý nghĩa về mặt dân số đối với bệnh tật sau phẫu thuật và việc sử dụng dịch vụ y tế.
Bình Luận và Giải Đáp của Chuyên Gia
Tính Khả Thi Sinh Học
Tăng đường huyết mạn tính làm suy yếu chức năng miễn dịch bẩm sinh và thích ứng, giảm hóa di chuyển và phagocytosis của bạch cầu trung tính, và thúc đẩy môi trường viêm và đông máu—các cơ chế đáng tin cậy làm tăng khả năng mắc nhiễm trùng, lành vết thương kém và biến chứng tim mạch. Tăng đường huyết cấp tính trong giai đoạn tiền phẫu thuật càng làm trầm trọng thêm những tác động này.
Cách Đây Phù Hợp Với Bằng Chứng Hiện Có và Hướng Dẫn
Các nghiên cứu trước đây đã liên kết HbA1c tiền phẫu thuật cao với tỷ lệ SSI và các biến chứng khác cao hơn trong các nhóm bệnh nhân phẫu thuật cụ thể (ví dụ, thay khớp chỉnh hình, phẫu thuật tim). Phân tích NSQIP đa trung tâm hiện tại mở rộng những quan sát này cho một nhóm bệnh nhân phẫu thuật tổng quát lớn, đa dạng và lượng hóa rủi ro qua các mức HbA1c, bao gồm nhóm có tiểu đường chưa được chẩn đoán quan trọng về mặt lâm sàng.
Các hướng dẫn về quản lý đường huyết tiền phẫu thuật nhấn mạnh việc tránh tăng đường huyết và hạ đường huyết nghiêm trọng nhưng khác biệt về các khuyến nghị sàng lọc HbA1c cho bệnh nhân chưa được chọn lọc. Hướng dẫn phòng ngừa SSI của Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Ngừa Dịch Bệnh Hoa Kỳ năm 2017 nhấn mạnh việc kiểm soát đường huyết là yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh cho nhiễm trùng, và Hiệp Hội Tiểu Đường Hoa Kỳ (Tiêu Chuẩn Chăm Sóc) nhấn mạnh việc đánh giá tiền phẫu thuật và lập kế hoạch cá thể hóa cho bệnh nhân tiểu đường. Các kết quả hiện tại củng cố lập luận cho việc đánh giá HbA1c tiền phẫu thuật có hệ thống—đặc biệt là cho các thủ thuật chọn lọc nơi tối ưu hóa là khả thi.
Hạn Chế và Tính Toàn Cầu
Các hạn chế chính của nghiên cứu bao gồm thiết kế hồi cứu và dựa trên dữ liệu từ cơ sở dữ liệu. HbA1c chỉ có sẵn cho một phần nhỏ bệnh nhân phẫu thuật, điều này gây ra thiên lệch lựa chọn: các bác sĩ có thể đã đo HbA1c chủ yếu ở những bệnh nhân được coi là có nguy cơ chuyển hóa cao hơn. Thiên lệch còn lại có thể tồn tại mặc dù đã điều chỉnh đa biến. NSQIP ghi nhận các kết quả 30 ngày nhưng không thể giải quyết hậu quả dài hạn. Cuối cùng, mối liên hệ không chứng minh rằng việc xác định và tối ưu hóa HbA1c tiền phẫu thuật sẽ giảm biến chứng—cần các thử nghiệm can thiệp triển vọng để xác định lợi ích và khả thi của các chiến lược tối ưu hóa đường huyết tiền phẫu thuật và ngưỡng thích hợp để hoãn các thủ thuật chọn lọc.
Suy Luận Lâm Sàng và Đề Xuất Thực Tế
- Xem xét việc sàng lọc HbA1c tiền phẫu thuật thường quy hoặc có mục tiêu cho bệnh nhân phẫu thuật tổng quát, đặc biệt là cho các thủ thuật chọn lọc và ở những người có yếu tố nguy cơ tiểu đường (tuổi >45, béo phì, tiền sử gia đình, tăng đường huyết trước đây, hoặc có triệu chứng gợi ý).
- Xác định tiểu đường chưa được chẩn đoán: HbA1c >6,4% mà không có chẩn đoán trước đây đại diện cho một nhóm có nguy cơ cao có thể hưởng lợi từ kế hoạch tiền phẫu thuật (ví dụ, giám sát đường huyết chặt chẽ hơn trong bệnh viện, tư vấn sớm về nội tiết).
- Đối với bệnh nhân có HbA1c tăng cao đáng kể (ví dụ >8,0–9,0%), tham gia vào quá trình quyết định chung về lợi ích tiềm năng của tối ưu hóa tiền phẫu thuật khi có thời gian; tuy nhiên, việc hoãn tất cả các thủ thuật dựa trên HbA1c riêng lẻ chưa có bằng chứng và nên cá thể hóa.
- Trong giai đoạn tiền phẫu thuật, tránh cả tăng đường huyết và hạ đường huyết nghiêm trọng; tuân theo các quy trình của bệnh viện về giám sát đường huyết và quản lý insulin. Các mục tiêu đường huyết trong bệnh viện được chấp nhận rộng rãi (ví dụ, 140–180 mg/dL cho hầu hết bệnh nhân nặng) cân nhắc giữa nguy cơ tăng đường huyết và hạ đường huyết, mặc dù mục tiêu lý tưởng trong chăm sóc sau phẫu thuật tức thì thay đổi tùy theo bối cảnh lâm sàng.
Các Khoảng Cách Nghiên Cứu và Chính Sách
- Cần các thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát để xác định xem việc sàng lọc HbA1c tiền phẫu thuật theo sau bằng tối ưu hóa có mục tiêu (điều trị y tế, giáo dục tiểu đường, hoặc các con đường quản lý đường huyết tiền phẫu thuật có cấu trúc) có giảm biến chứng sau phẫu thuật và hiệu quả về mặt chi phí hay không.
- Các nghiên cứu nên đánh giá các chuyên khoa phẫu thuật và nhóm bệnh nhân phụ nào hưởng lợi nhiều nhất từ sàng lọc và tối ưu hóa.
- Cần công việc khoa học triển khai để thiết kế các con đường quản lý đường huyết tiền phẫu thuật khả thi tích hợp các đội ngũ chăm sóc ban đầu, nội tiết và phẫu thuật.
Kết Luận
Nhóm nghiên cứu đa trung tâm lớn này cho thấy rằng vi chứng đường máu—cả đã chẩn đoán và chưa được phát hiện—đều phổ biến ở bệnh nhân phẫu thuật tổng quát và có liên quan độc lập đến tỷ lệ biến chứng, tái nhập viện và tử vong cao hơn trong 30 ngày. Kết quả này hỗ trợ việc sử dụng rộng rãi hơn HbA1c tiền phẫu thuật để tinh chỉnh đánh giá rủi ro phẫu thuật và kích hoạt các chiến lược quản lý đường huyết tiền phẫu thuật cá thể hóa. Cần các thử nghiệm triển vọng để chứng minh xem việc sàng lọc và tối ưu hóa như vậy có dẫn đến kết quả hướng đến bệnh nhân tốt hơn hay không.
Kinh Phí và ClinicalTrials.gov
Bài báo chính không báo cáo chi tiết về kinh phí từ ngành công nghiệp trong bản tóm tắt được cung cấp. Phân tích này dựa trên nghiên cứu quan sát được trích dẫn. ClinicalTrials.gov: không áp dụng.
Tài Liệu Tham Khảo
1. Schaschinger T, Niederegger T, Brandt J, et al. Preoperative Hemoglobin A1C, Glycemic Status, and Postoperative Outcomes in General Surgery. JAMA Surg. 2025 Nov 5:e254706. doi:10.1001/jamasurg.2025.4706.
2. Berríos-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784–791. doi:10.1001/jamasurg.2017.0904.
3. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345(19):1359–1367. doi:10.1056/NEJMoa011300.
4. Latham R, Lancaster AD, Covington JF, Paradise M, Ilstrup DM, Fry DE. The association of diabetes and glucose control with surgical-site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(10):607–612. doi:10.1086/501879.
5. American Diabetes Association. 2024 Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1):S1–S100. (Tiêu chuẩn được cập nhật hàng năm.)
