Nhấn mạnh
– Nghiên cứu Đa Trung tâm về Malformation Động-Th经开脉 (MARS) báo cáo tỷ lệ xuất huyết nội sọ (ICH) đầu tiên tổng thể là 1,40 trên 100 người-năm (KTC 95% 1,20–1,64) trong số 2989 người tham gia có AVM não chưa vỡ.
– Các yếu tố dự đoán độc lập cho ICH đầu tiên: tuổi càng cao (đặc biệt là ≥60 tuổi), sự hiện diện của phình động mạch liên quan (HR 1,66) và vị trí AVM tiểu não hoặc đỉnh tiểu não sâu (HR 1,87).
– Dữ liệu này cho thấy nguy cơ xuất huyết hàng năm thấp hơn so với mức thường được trích dẫn 2–4% và nên được sử dụng để tư vấn và quản lý cá nhân hóa.
Nền tảng
Malformation động-th经开脉 (AVM) não là những tổn thương mạch máu không phổ biến nhưng có ý nghĩa lâm sàng, tạo ra các đường tắt trực tiếp giữa các động mạch và tĩnh mạch não mà không có lớp mao mạch bình thường. Lịch sử tự nhiên của AVM chưa vỡ – đặc biệt là nguy cơ xuất huyết nội sọ (ICH) đầu tiên – là yếu tố quyết định chính trong việc đưa ra quyết định về quản lý bảo tồn hay phẫu thuật vi phẫu, phẫu thuật xạ hình định hướng hoặc điều trị nội mạch. Theo lịch sử, các ước tính nguy cơ xuất huyết hàng năm từ AVM chưa vỡ dao động từ khoảng 2% đến 4% mỗi năm. Những ước tính này đã định hình các mô hình thực hành lâm sàng và thông tin về rủi ro và lợi ích của việc điều trị.
Tuy nhiên, các ước tính hiện tại xuất phát từ nhiều nguồn khác nhau, bao gồm các loạt nhỏ, thiên lệch giới thiệu hoặc các nhóm hỗn hợp của các tổn thương vỡ và chưa vỡ, gây ra sự không chính xác. Nghiên cứu MARS (Nghiên cứu Nghiên cứu Malformation Động-Th经脉 Đa Trung tâm) được thiết kế để cung cấp các ước tính chính xác và hiện đại hơn, đồng thời xác định các yếu tố dự đoán độc lập của ICH đầu tiên trong một nhóm quốc tế lớn của AVM chưa vỡ.
Thiết kế nghiên cứu
MARS tổng hợp dữ liệu từ chín nhóm (hai nhóm dựa trên dân số và bảy nhóm dựa trên giới thiệu), mỗi nhóm đóng góp ít nhất 100 người tham gia được chẩn đoán mắc AVM não chưa vỡ. Thời gian nghiên cứu kéo dài từ 2017 đến 2023 và kết hợp thu thập dữ liệu hồi cứu và triển vọng. Sau khi loại trừ, 3030 người tham gia được bao gồm, trong đó 2989 người có AVM chưa vỡ ở thời điểm cơ bản và tạo thành nhóm phân tích chính.
Các yếu tố dữ liệu chính bao gồm nhân khẩu học, biểu hiện lâm sàng (cơn động kinh, rối loạn tiêu cự), đặc điểm chụp mạch (kích thước nút, mô hình thoát tĩnh mạch, sự hiện diện của phình động mạch liên quan, vị trí tổn thương) và ngày chẩn đoán, bất kỳ sự kiện ICH nào, điều trị, tử vong và các lần thăm khám bị cắt bỏ. Kết quả chính là thời gian đến ICH đầu tiên sau khi chẩn đoán AVM chưa vỡ. Phương pháp phân tích sử dụng các mô hình nguy cơ tỷ lệ Cox với nguy cơ cơ bản được phép thay đổi theo nhóm (Cox phân tầng), bù đắp cho dữ liệu biến số thiếu và cắt bỏ tại lần điều trị AVM đầu tiên, tử vong hoặc lần theo dõi cuối cùng. Nghiên cứu đã tích lũy 11.339 người-năm quan sát cho nhóm chưa vỡ.
Các kết quả chính
Tổng thể tỷ lệ xuất huyết
MARS ghi nhận 159 trường hợp ICH đầu tiên trong số 2989 người tham gia có AVM chưa vỡ, cho thấy tỷ lệ mắc là 1,40 trên 100 người-năm (KTC 95%, 1,20–1,64). Điểm ước tính này thấp hơn đáng kể so với tỷ lệ hàng năm 2–4% thường được trích dẫn trong nhiều cuộc thảo luận lâm sàng và phản ánh sự chính xác được cải thiện nhờ mẫu lớn và thời gian quan sát tích lũy.
Ước tính nguy cơ tuyệt đối
Giả sử nguy cơ ổn định (một ước lượng), tỷ lệ hàng năm 1,40% tương ứng với nguy cơ tích lũy khoảng 6,8% sau 5 năm và 13% sau 10 năm. Đây là các ước lượng và giả định nguy cơ ổn định theo thời gian; nguy cơ tuyệt đối cá nhân sẽ thay đổi theo độ tuổi, đặc điểm tổn thương và rủi ro cạnh tranh.
Các yếu tố nguy cơ độc lập cho ICH đầu tiên
Hồi quy Cox đa biến đã xác định ba yếu tố dự đoán độc lập đáng kể cho ICH đầu tiên:
– Độ tuổi tăng dần tại thời điểm chẩn đoán: So với trẻ em (<20 tuổi), các nhóm tuổi lớn hơn cho thấy nguy cơ cao hơn, với sự đối lập mạnh nhất là bệnh nhân 60 tuổi so với những người dưới 20 tuổi (HR, 2,01; KTC 95%, 1,14–3,57; P = 0,008). Các nhóm tuổi trung gian cho thấy sự khác biệt nhỏ và không chắc chắn về mặt thống kê.
– Sự hiện diện của phình động mạch liên quan: AVM có phình động mạch liên quan có nguy cơ xuất huyết cao hơn (HR, 1,66; KTC 95%, 1,06–2,59; P = 0,03). Kết quả này nhấn mạnh khái niệm rằng phình động mạch trong nút hoặc cung cấp máu có thể góp phần vào nguy cơ vỡ.
– Vị trí tổn thương: Vị trí AVM tiểu não hoặc đỉnh tiểu não sâu có nguy cơ cao hơn so với vị trí vỏ não/khác (HR, 1,87; KTC 95%, 1,16–3,00; P = 0,01).
Các tác động không đáng kể hoặc ít hơn
Các biến số chụp mạch thường được thảo luận như đường kính nút tối đa, sự hiện diện của thoát tĩnh mạch sâu độc quyền (quan sát ở 10% nhóm) và cơn động kinh tại thời điểm biểu hiện (45% biểu hiện bằng cơn động kinh) không xuất hiện là các yếu tố dự đoán độc lập chủ đạo trong các mô hình đa biến cuối cùng được báo cáo. Kích thước hiệu ứng chi tiết và khoảng tin cậy 95% cho các biến số này được báo cáo trong bản thảo đầy đủ và phụ thuộc vào lựa chọn mô hình và dữ liệu bù đắp.
Xem xét nhóm và độ nhạy
MARS bao gồm cả nhóm dựa trên dân số và nhóm dựa trên giới thiệu; chiến lược phân tích cho phép sự khác biệt về nguy cơ cơ bản giữa các nhóm để giảm thiểu sự không đồng nhất. Các nhà nghiên cứu cắt bỏ tại thời điểm điều trị để ước tính lịch sử tự nhiên trong thời gian chưa được điều trị, điều này là hợp lý nhưng có thể gây sai lệch nếu điều trị được ưu tiên cho các tổn thương có nguy cơ cao (cắt bỏ thông tin). Phân tích độ nhạy giải quyết các sai lệch này được thảo luận trong báo cáo gốc; các bác sĩ nên hiểu các ước tính trong bối cảnh này.
Bình luận chuyên gia và bối cảnh
MARS so sánh với bằng chứng trước đây như thế nào?
Nghiên cứu ngẫu nhiên ARUBA (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations, công bố năm 2014) tuyên bố lợi ích của quản lý bảo tồn so với quản lý can thiệp cho AVM chưa vỡ trong thời gian theo dõi tương đối ngắn, nhưng nó bị chỉ trích vì sự không đồng nhất của các can thiệp, thời gian theo dõi hạn chế và vấn đề về khả năng áp dụng rộng rãi. MARS không thay thế bằng chứng ngẫu nhiên nhưng cung cấp ước tính lịch sử tự nhiên hiện đại, quy mô lớn từ các bối cảnh lâm sàng đa dạng và cung cấp chi tiết hơn về các yếu tố nguy cơ.
Sự ảnh hưởng lâm sàng
1) Tư vấn và quyết định chung: MARS cung cấp cho các bác sĩ các ước tính nguy cơ xuất huyết cơ bản chính xác hơn và xác định các nhóm có nguy cơ cao hơn (bệnh nhân lớn tuổi, có phình động mạch liên quan, vị trí sâu/tiểu não). Đối với nhiều bệnh nhân, đặc biệt là những người trẻ tuổi có vị trí nguy cơ thấp và không có phình động mạch, nguy cơ xuất huyết hàng năm có thể thấp hơn so với thông tin truyền thống. Điều này có thể thay đổi cân nhắc giữa nguy cơ do can thiệp và nguy cơ lịch sử tự nhiên.
2) Đánh giá nguy cơ phân loại: Các yếu tố dự đoán đã xác định có thể giúp tùy chỉnh tư vấn – bệnh nhân có AVM tiểu não hoặc đỉnh tiểu não sâu hoặc có phình động mạch liên quan có thể cần cân nhắc kỹ hơn về điều trị quyết định hoặc giám sát chặt chẽ hơn.
3) Lựa chọn và thời gian điều trị: Sự hiện diện của các dấu hiệu nguy cơ cụ thể của tổn thương có thể điều chỉnh (ví dụ, phình động mạch cung cấp có thể điều trị) có thể ảnh hưởng đến sự lựa chọn và cấp bách của các phương pháp nội mạch hoặc phẫu thuật vi phẫu.
Lợi thế và hạn chế phương pháp
Lợi thế bao gồm kích thước mẫu lớn, tổng hợp đa trung tâm quốc tế, các định nghĩa chuẩn hóa và phương pháp phân tích xem xét sự khác biệt về nguy cơ cơ bản theo nhóm và dữ liệu thiếu. Hạn chế quan trọng bao gồm thiên lệch giới thiệu (7 trong 9 nhóm dựa trên giới thiệu), cắt bỏ thông tin tại thời điểm điều trị (các tổn thương có nguy cơ cao có thể được điều trị sớm và do đó bị loại khỏi quan sát lịch sử tự nhiên), sự không đồng nhất trong các giao thức hình ảnh và lịch trình theo dõi, và sự nhiễu loạn còn lại mặc dù điều chỉnh đa biến.
Khả năng giải thích cơ chế
Sự liên quan giữa phình động mạch liên quan và nguy cơ xuất huyết tăng lên là hợp lý về mặt sinh học: phình động mạch trên động mạch cung cấp hoặc trong nút là các điểm yếu cấu trúc dễ vỡ. Vị trí sâu và tiểu não có hệ thống thoát tĩnh mạch và ràng buộc giải phẫu riêng biệt có thể làm tăng khả năng xuất huyết hoặc làm nặng thêm hậu quả lâm sàng khi chảy máu xảy ra. Hiệu ứng tuổi có thể phản ánh sự suy yếu mạch máu tích lũy hoặc sự thay đổi đồng bệnh trong sự linh hoạt mạch máu theo tuổi.
Sự ảnh hưởng đối với thực hành và nghiên cứu
Đối với các bác sĩ: Sử dụng ước tính của MARS để tinh chỉnh giao tiếp về rủi ro. Thay thế các tuyên bố nguy cơ hàng năm cứng nhắc, chung chung 2–4% bằng các cuộc thảo luận cá nhân hóa bao gồm tuổi, sự hiện diện của phình động mạch cung cấp/trong nút và vị trí tổn thương. Khi tư vấn cho bệnh nhân trẻ tuổi có các đặc điểm nguy cơ thấp, hãy nhấn mạnh rằng nguy cơ xuất huyết tuyệt đối trong thời gian ngắn gần đây có thể thấp hơn so với các con số cũ, và cân nhắc điều này với tổn thương cụ thể do thủ tục và sở thích của bệnh nhân.
Đối với các nhà nghiên cứu: Các bước tiếp theo quan trọng bao gồm phát triển và kiểm chứng các mô hình dự đoán kết hợp các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh để tạo ra các ước tính nguy cơ tuyệt đối cá nhân hóa và các công cụ hỗ trợ quyết định. Giải quyết cắt bỏ thông tin bằng cách sử dụng các phương pháp xem xét sự gán nhãn điều trị (ví dụ, trọng số xác suất ngược) và tạo ra theo dõi triển vọng dài hạn hơn – đặc biệt là trong các nhóm dựa trên dân số – sẽ làm rõ hơn lịch sử tự nhiên dài hạn. Các nghiên cứu ngẫu nhiên với thời gian theo dõi dài hơn và các can thiệp được định nghĩa rõ ràng vẫn quan trọng để so sánh lợi ích ròng của điều trị so với quản lý bảo tồn trong các nhóm rủi ro cụ thể.
Hạn chế của phân tích MARS (xem xét thực tế)
– Thiên lệch giới thiệu: Việc quá đại diện các trường hợp phức tạp hoặc có triệu chứng hơn trong các nhóm dựa trên giới thiệu có thể làm méo mó các ước tính tỷ lệ mắc; mặc dù nghiên cứu phân tầng theo nguy cơ cơ bản của nhóm, khả năng áp dụng rộng rãi cho tất cả các AVM chưa vỡ mới được chẩn đoán có thể không hoàn hảo.
– Cắt bỏ thông tin tại thời điểm điều trị: Bệnh nhân được đánh giá có nguy cơ cao hơn có khả năng nhận được điều trị và do đó bị cắt bỏ, có thể làm giảm tỷ lệ xuất huyết quan sát được trong thời gian chưa được điều trị còn lại.
– Sự biến động trong hình ảnh và xác minh: Dữ liệu đa trung tâm không thể tránh khỏi sự biến động trong các giao thức hình ảnh và xác minh sự kiện mặc dù có các định nghĩa chuẩn hóa.
– Nhiễu loạn còn lại: Giống như bất kỳ phân tích quan sát nào, các yếu tố nhiễu không được đo có thể vẫn tồn tại.
Những hạn chế này không làm mất giá trị của MARS nhưng nên được xem xét trong việc diễn giải và áp dụng vào thực hành.
Kết luận
MARS cung cấp ước tính lịch sử tự nhiên lớn, hiện đại và chính xác hơn về nguy cơ xuất huyết nội sọ đầu tiên từ AVM não chưa vỡ: khoảng 1,40% mỗi năm. Tuổi (đặc biệt là ≥60 tuổi), sự hiện diện của phình động mạch liên quan và vị trí tiểu não hoặc đỉnh tiểu não sâu tăng nguy cơ độc lập. Những phát hiện này hỗ trợ tư vấn và quyết định chung tinh tế, cá nhân hóa hơn. Chúng cũng xác định các nhóm chính để ưu tiên các chiến lược can thiệp và chỉ ra hướng cho việc mô hình hóa rủi ro triển vọng và các thử nghiệm để tinh chỉnh các chiến lược quản lý hơn nữa.
Quỹ tài trợ và clinicaltrials.gov
Nguồn tài trợ và chi tiết đăng ký thử nghiệm được báo cáo trong bản công bố gốc: Kim H, Nelson J, McCulloch CE, et al. Risk of Future Hemorrhage From Unruptured Brain Arteriovenous Malformations: The Multicenter Arteriovenous Malformation Research Study (MARS). JAMA Neurol. 2025. Người đọc nên tham khảo bài báo JAMA Neurology để biết các số tiền cấp cụ thể, sự hỗ trợ của tổ chức và bất kỳ số nhận dạng clinicaltrials.gov nào liên quan đến các nhóm thành phần.
Tài liệu tham khảo
1. Kim H, Nelson J, McCulloch CE, et al. Risk of Future Hemorrhage From Unruptured Brain Arteriovenous Malformations: The Multicenter Arteriovenous Malformation Research Study (MARS). JAMA Neurol. 2025 Dec 1;82(12):1274-1281. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.3581.
2. ARUBA Investigators (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations). A randomized trial comparing medical management with interventional therapy for unruptured brain AVMs. Lancet. 2014. (Thử nghiệm ARUBA; người đọc nên tham khảo bản công bố ARUBA của Lancet để biết phương pháp và kết quả thử nghiệm.)
3. Stapf C, Mast H, Sciacca RR, et al. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology. 2006;66(2):169-171. (Nghiên cứu nhóm đại diện cũ thảo luận về các yếu tố nguy cơ.)
4. Al-Shahi Salman R, et al. Natural history of intracranial arteriovenous malformations: a systematic review. (Người đọc nên tham khảo các bài đánh giá quan trọng để biết các ước tính lịch sử và phê bình phương pháp học.)
Ghi chú của tác giả
Bài viết này là một tổng hợp và diễn giải quan trọng về các phát hiện của nghiên cứu MARS, dành cho các bác sĩ và nhà hoạch định chính sách liên quan đến việc quản lý bệnh nhân có AVM não. Để biết dữ liệu chính, phương pháp thống kê chi tiết và kết quả cụ thể theo nhóm, hãy tham khảo bản công bố đầy đủ MARS trên JAMA Neurology.
