Điểm nổi bật

• Liệu pháp phối hợp statin–ezetimibe ban đầu giúp hạ cholesterol LDL (LDL-C) hiệu quả hơn so với statin đơn trị ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch xơ vữa (Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD).
• Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về nguy cơ gộp của các biến cố tim mạch lớn trong 3 năm giữa nhóm phối hợp và nhóm đơn trị.
• Liệu pháp phối hợp giúp đạt mục tiêu LDL-C thấp hơn hiệu quả hơn trong cả chiến lược nhắm mục tiêu LDL-C tích cực và chiến lược thông thường.
• Hồ sơ an toàn của liệu pháp phối hợp và đơn trị tương đương nhau trong thời gian theo dõi 3 năm.

Bối cảnh nghiên cứu

Bệnh tim mạch xơ vữa (Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD) vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn cầu. Các hướng dẫn hiện nay nhấn mạnh việc hạ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C) tích cực để giảm nguy cơ biến cố tim mạch. Mặc dù statin là nền tảng của liệu pháp hạ lipid máu, việc bổ sung ezetimibe—một chất ức chế hấp thu cholesterol tại ruột—đã cho thấy khả năng giảm LDL-C bổ sung. Tuy nhiên, chiến lược tối ưu cho điều trị hạ lipid máu ban đầu, đặc biệt là so sánh giữa liệu pháp phối hợp và đơn trị, vẫn chưa có bằng chứng ngẫu nhiên đủ mạnh.

Thử nghiệm Ez-PAVE giải quyết khoảng trống này bằng cách đánh giá liệu pháp phối hợp statin–ezetimibe ban đầu so với statin đơn trị ở bệnh nhân đã xác định ASCVD, trong các mức mục tiêu LDL-C phân tầng: tích cực (<55 mg/dL) và thông thường (<70 mg/dL).

Thiết kế nghiên cứu

Ez-PAVE là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm, được thực hiện tại 17 trung tâm ở Hàn Quốc từ tháng 1 năm 2021 đến tháng 7 năm 2022. Nghiên cứu bao gồm 3.048 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là mắc ASCVD. Nghiên cứu áp dụng quy trình ngẫu nhiên hóa hai tầng:

• Ngẫu nhiên hóa thứ nhất: chiến lược nhắm mục tiêu LDL-C — mục tiêu tích cực (<55 mg/dL) so với mục tiêu thông thường (<70 mg/dL).
• Ngẫu nhiên hóa thứ hai: phác đồ điều trị hạ lipid máu ban đầu — liệu pháp phối hợp statin–ezetimibe (n=1.525) so với statin đơn trị (n=1.523).

Liệu pháp hạ lipid máu được điều chỉnh theo một quy trình định trước nhằm đạt các mục tiêu LDL-C được chỉ định trong thời gian theo dõi trung vị 3 năm. Tiêu chí đánh giá chính là biến cố gộp gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong, mọi can thiệp tái tưới máu mạch vành, hoặc nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định.

Kết quả chính

Độ tuổi trung bình của quần thể bệnh nhân là 64,4; 20,9% là nữ. Tại thời điểm ban đầu, các đặc điểm bệnh nhân cân bằng giữa các nhóm điều trị và giữa các nhóm mục tiêu LDL-C.

Hiệu quả hạ lipid máu

Bệnh nhân nhận liệu pháp phối hợp statin–ezetimibe đạt mức LDL-C trung vị thấp hơn có ý nghĩa trong thời gian nghiên cứu so với bệnh nhân dùng statin đơn trị, bất kể mức độ mục tiêu:

• Chiến lược tích cực: 53 mg/dL (KTP 45–62) so với 62 mg/dL (KTP 53–74).
• Chiến lược thông thường: 63 mg/dL (KTP 55–73) so với 70 mg/dL (KTP 62–81).

Điều này cho thấy liệu pháp phối hợp giúp giảm LDL-C hiệu quả hơn, từ đó hỗ trợ đạt các mục tiêu được chỉ định tốt hơn.

Kết cục tim mạch

Tỷ lệ xuất hiện tiêu chí chính gộp không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm điều trị:

• Liệu pháp phối hợp: 128 biến cố (8,5%)
• Đơn trị: 119 biến cố (7,9%)

Tỷ số nguy cơ (hazard ratio, HR) là 1,07 với khoảng tin cậy 95% (0,83–1,37), P=0,596, cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ biến cố tim mạch trong 3 năm.

Phân tích phân nhóm cho thấy hiệu quả nhất quán của việc hạ LDL-C tích cực so với thông thường, bất kể phác đồ điều trị (P tương tác = 0,583), gợi ý rằng mức độ mục tiêu LDL-C, hơn là lựa chọn thuốc ban đầu, chủ yếu ảnh hưởng đến kết cục.

Điều chỉnh điều trị và chuyển đổi phác đồ

Trong quá trình theo dõi, ezetimibe đã được bổ sung cho 34,3% và 24,8% bệnh nhân ban đầu dùng statin đơn trị ở các nhóm mục tiêu tích cực và thông thường, tương ứng; điều này phản ánh thực hành lâm sàng trong việc tăng cường điều trị khi chưa đạt mục tiêu LDL-C.

An toàn

Cả hai nhóm điều trị đều có hồ sơ an toàn tương tự nhau, không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa về biến cố bất lợi hoặc khả năng dung nạp trong suốt 3 năm, qua đó ủng hộ việc sử dụng liệu pháp phối hợp như một chiến lược khởi trị an toàn.

Bình luận của chuyên gia

Thử nghiệm Ez-PAVE cung cấp bằng chứng giá trị về chiến lược điều trị hạ lipid máu ban đầu ở bệnh nhân ASCVD. Việc chưa quan sát thấy khác biệt về kết cục tim mạch, mặc dù nhóm phối hợp đạt LDL-C thấp hơn, có thể liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồm việc nhóm đơn trị vẫn đạt mục tiêu LDL-C tương đối đầy đủ nhờ tăng cường điều trị theo từng bước và thời gian theo dõi còn tương đối ngắn để chuyển hóa khác biệt lipid thành giảm biến cố.

Các kết quả này phù hợp với các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo statin là lựa chọn hàng đầu, đồng thời ủng hộ rằng liệu pháp phối hợp ngay từ đầu có thể cải thiện khả năng đạt mục tiêu LDL-C, đặc biệt ở các quần thể nguy cơ cao có thể hưởng lợi từ việc hạ LDL-C sớm và mạnh.

Hạn chế của nghiên cứu bao gồm phạm vi khu vực chỉ thực hiện tại Hàn Quốc, có thể ảnh hưởng đến khả năng khái quát hóa. Cần thêm các nghiên cứu dài hạn hơn để làm rõ liệu việc hạ LDL-C sớm và tích cực hơn bằng liệu pháp phối hợp có thực sự cải thiện kết cục lâm sàng hay không.

Kết luận

Ở bệnh nhân ASCVD được quản lý theo chiến lược nhắm mục tiêu LDL-C, liệu pháp phối hợp statin–ezetimibe ban đầu giúp giảm LDL-C tốt hơn so với statin đơn trị, nhưng không tạo ra khác biệt có ý nghĩa về các biến cố tim mạch lớn hoặc an toàn trong thời gian theo dõi 3 năm. Liệu pháp phối hợp có thể hữu ích về mặt chiến lược để rút ngắn thời gian đạt mục tiêu LDL-C.

Tài trợ và đăng ký ClinicalTrials.gov

Nghiên cứu đã được đăng ký tại ClinicalTrials.gov, mã số định danh NCT04626973. Nguồn tài trợ không được nêu chi tiết trong phần tóm tắt được cung cấp.

Tài liệu tham khảo

• Lee SH, Byun YS, Kim JW, et al. Statin-Ezetimibe Combination Therapy versus Statin Monotherapy in Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Prespecified Secondary Analysis of the Randomized Ez-PAVE Trial. Circulation. 2026 Nov 7; PMID: 42998308.
• Mach F, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337.
• Silverman MG, Ference BA, Im K, et al. Association Between Lowering LDL-C and Risk of Cardiovascular Events: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA. 2016;316(12):1289-1297.

Công cụ tính theo chuyên khoa

Xem công cụ tính y khoa

Công cụ tính được hiển thị bằng tiếng Anh.

Dùng để tham khảo lâm sàng, kết hợp với đánh giá chuyên môn.