Ảnh hưởng của thời gian thiếu máu ấm của người hiến đến biến chứng đường mật sau cắt gan phải từ người hiến bằng nội soi: Phát hiện từ một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu
Cắt gan phải từ người hiến bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn (Pure Laparoscopic Donor Right Hepatectomy, PLDRH) ngày càng được áp dụng rộng rãi nhờ ưu điểm xâm lấn tối thiểu và hồ sơ an toàn cho người hiến.
Thời gian thiếu máu ấm của người hiến (Donor Warm Ischemic Time, DWIT) kéo dài trong PLDRH có tương quan với nguy cơ hẹp đường mật ở người nhận tăng lên.
DWIT từ 13 phút trở lên là yếu tố dự báo độc lập của tỷ lệ hẹp đường mật cao hơn sau ghép.
Giảm thiểu DWIT trong cắt gan người hiến bằng nội soi có thể cải thiện kết cục đường mật ở người nhận và kéo dài tuổi thọ mảnh ghép.
Bối cảnh nghiên cứu
Ghép gan từ người hiến sống (Living Donor Liver Transplantation, LDLT) đã trở thành một can thiệp then chốt cho bệnh nhân bệnh gan giai đoạn cuối, mang lại lợi thế sống còn so với ghép từ người hiến đã chết não tại các khu vực thiếu nguồn tạng. Cắt gan phải từ người hiến sống cung cấp đủ thể tích gan cho người nhận trưởng thành. Gần đây, cắt gan phải từ người hiến bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn (PLDRH) ngày càng được quan tâm nhờ tính xâm lấn tối thiểu, giảm biến chứng ở người hiến và phục hồi nhanh hơn. Mặc dù tính an toàn đối với người hiến đã được xác lập, vẫn còn lo ngại về việc kỹ thuật phẫu thuật này ảnh hưởng như thế nào đến kết cục của người nhận, đặc biệt là các biến chứng đường mật, vốn vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật sau ghép.
Hẹp đường mật sau LDLT có thể dẫn đến viêm đường mật tái phát, rối loạn chức năng mảnh ghép và nhu cầu can thiệp lặp lại. Thời gian thiếu máu ấm của người hiến (DWIT) — khoảng thời gian từ lúc thắt động mạch gan đến khi bắt đầu tưới máu lạnh cho mảnh ghép — được giả thuyết là có ảnh hưởng đến khả năng sống còn của ống mật do tổn thương thiếu máu cục bộ, từ đó có thể làm tăng nguy cơ hẹp đường mật ở người nhận.
Việc làm rõ liệu DWIT kéo dài trong PLDRH có ảnh hưởng đến biến chứng đường mật ở người nhận hay không là yếu tố then chốt để tối ưu hóa chiến lược phẫu thuật và cải thiện kết cục mảnh ghép.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu này phân tích 264 ca LDLT liên tiếp được thực hiện bởi một phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm duy nhất trong giai đoạn 2011 đến 2023. Các ca cắt gan người hiến được phân thành ba nhóm dựa trên đường tiếp cận phẫu thuật và kinh nghiệm theo thời gian: cắt gan người hiến mổ mở (nhóm O; n=103), cắt gan người hiến nội soi giai đoạn sớm (nhóm EL; n=49) và cắt gan người hiến nội soi giai đoạn muộn (nhóm LL; n=112).
Tất cả người nhận đều tương thích ABO và được tái tạo đường mật kiểu nối ống mật – ống mật. DWIT được định nghĩa chính xác là khoảng thời gian giữa lúc thắt động mạch gan và bắt đầu tưới máu lạnh cho mảnh ghép.
Người nhận được theo dõi ít nhất 1 năm, và tiêu chí đánh giá chính là sự xuất hiện hẹp đường mật cần can thiệp. Phân tích thống kê bao gồm so sánh đường cong sống còn Kaplan-Meier về thời gian không bị hẹp đường mật, phân tích đường cong đặc tính vận hành của bộ phân loại (Receiver Operating Characteristic, ROC) để xác định ngưỡng DWIT tối ưu, và hồi quy Cox đa biến để xác định các yếu tố dự báo độc lập của hẹp đường mật.
Kết quả chính
Nghiên cứu cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về sống còn không hẹp đường mật giữa nhóm mổ mở, nhóm nội soi sớm và nhóm nội soi muộn (P=0,278), cho thấy bản thân đường tiếp cận phẫu thuật không phải là yếu tố quyết định.
Phân tích ROC cho thấy ngưỡng DWIT 12,5 phút có thể phân biệt nguy cơ hẹp đường mật tăng lên (diện tích dưới đường cong 0,543; P=0,043), tuy nhiên khả năng dự báo chỉ ở mức khiêm tốn.
Quan trọng hơn, trong phân tích đa biến đã hiệu chỉnh các yếu tố nhiễu, DWIT từ 13 phút trở lên có liên quan độc lập với nguy cơ hẹp đường mật ở người nhận cao hơn (hazard ratio 1,88; P=0,020). Điều này gần như làm tăng gấp đôi nguy cơ so với DWIT dưới 13 phút.
Các phát hiện này nhấn mạnh rằng mặc dù PLDRH nhìn chung an toàn và ngày càng được hoàn thiện, tình trạng thiếu máu ấm kéo dài trong quá trình cắt gan người hiến là một yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh đối với các biến chứng đường mật về sau.
Bình luận chuyên gia
Các biến chứng đường mật sau LDLT vẫn là một thách thức lớn mặc dù kỹ thuật phẫu thuật đã tiến bộ. Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng giá trị cho thấy DWIT kéo dài trong cắt gan phải bằng nội soi góp phần đáng kể vào hẹp đường mật ở người nhận. Tầm quan trọng của DWIT có thể xuất phát từ tổn thương thiếu máu – tái tưới máu đối với biểu mô đường mật mỏng manh và đám rối mạch máu quanh đường mật, vốn rất nhạy cảm với thiếu oxy.
Thiết kế đơn phẫu thuật viên bảo đảm tính đồng nhất trong kỹ thuật mổ nhưng có thể hạn chế khả năng khái quát hóa. Tính chất hồi cứu không cho phép xác lập quan hệ nhân quả, và diện tích dưới đường cong ROC cho thấy các yếu tố khác cũng góp phần vào nguy cơ đường mật. Tuy vậy, dữ liệu phù hợp với cơ sở sinh học hợp lý và các báo cáo trước đây về mối liên quan giữa tổn thương thiếu máu của đường mật và hẹp sau mổ.
Những phát hiện này nhấn mạnh sự cần thiết để các ê-kíp phẫu thuật triển khai quy trình tối ưu nhằm giảm thiểu DWIT, bao gồm kiểm soát mạch máu tốt hơn và rút ngắn thời gian tưới máu lạnh trong cắt gan nội soi, mà không làm ảnh hưởng đến an toàn của người hiến.
Kết luận
Cắt gan phải từ người hiến bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn là một bước tiến quan trọng trong ghép gan từ người hiến sống, mang lại lợi ích cho người hiến mà không làm giảm tổng thể kết cục ở người nhận. Tuy nhiên, nghiên cứu này xác định thời gian thiếu máu ấm kéo dài của người hiến là một yếu tố dự báo độc lập quan trọng của hẹp đường mật ở người nhận.
Giảm DWIT — giữ dưới 13 phút — trong cắt gan phải từ người hiến bằng nội soi nên được xem là ưu tiên phẫu thuật để giảm biến chứng đường mật. Tối ưu hóa này có thể cải thiện chức năng mảnh ghép, chất lượng cuộc sống của người nhận và thành công lâu dài của ghép tạng.
Cần có các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm trong tương lai để xác nhận các phát hiện này và tích hợp chúng vào các quy trình chuẩn hóa cắt gan người hiến. Các chiến lược trong mổ được tăng cường, chẳng hạn như theo dõi thiếu máu theo thời gian thực, có thể tiếp tục hoàn thiện độ an toàn phẫu thuật trong thu hoạch gan người hiến bằng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu.
Chi phí tài trợ và đăng ký thử nghiệm lâm sàng
Chi tiết của nghiên cứu gốc không nêu rõ nguồn tài trợ hoặc đăng ký thử nghiệm lâm sàng.
Tài liệu tham khảo
1. Kim G, Lee KW, Kim MK, et al. Prolonged Donor Warm Ischemia in Pure Laparoscopic Donor Right Hepatectomy Is Associated With Increased Recipient Biliary Stricture Risk: A Retrospective Cohort Study. Transplantation. 2026 Oct 12; PMID: 42862884.
2. Troisi RI, Fondevila C. Minimally invasive living donor hepatectomy: current status and future directions. Liver Transpl. 2020;26(2):291-299.
3. Ghobrial RM, Ejaz A, Pruett TL. Donor complications in living donor liver transplantation. Liver Transpl. 2016;22(1):12-18.
4. Radtke A, Eisele R, Hoang SA, et al. Biliary complications after liver transplantation: a current overview. Clin Transplant. 2019;33(12):e13646.
5. Feng S, Goodrich NP, Bragg-Gresham JL, et al. Characteristics associated with liver graft failure: the concept of a donor risk index. Am J Transplant. 2006;6(4):783-790.
