Những Điểm Chính
– FIL_V-RBAC là thử nghiệm triển vọng đầu tiên sử dụng phân loại nguy cơ tại thời điểm chẩn đoán để hướng dẫn cường độ điều trị ban đầu trong bệnh màng hạt lớn (MCL).
– Ở bệnh nhân lớn tuổi, khỏe mạnh có đặc điểm bệnh nguy cơ cao (hình thái bластоид, Ki-67 ≥30%, đột biến TP53 hoặc mất đoạn 17p), bốn chu kỳ RBAC theo sau là venetoclax liều đặt trước đã tạo ra tỷ lệ sống không tái phát 2 năm (PFS) là 60% (KTC 48–74).
– Tác dụng phụ huyết học (thiếu máu trắng, giảm tiểu cầu) là tác dụng phụ chính cấp độ ≥3 trong quá trình củng cố và duy trì venetoclax; một trường hợp tử vong liên quan đến điều trị do hội chứng tan tế bào u đã xảy ra trong giai đoạn cảm ứng.
Nền Tảng: Bối Cảnh Lâm Sàng và Nhu Cầu Chưa Được Đáp Ứng
Bệnh màng hạt lớn (MCL) là một bệnh bạch cầu B lâm sàng đa dạng, từ các biểu hiện ít tiến triển đến bệnh tiến triển nhanh, đặc trưng bởi sự phân chia cao, hình thái bластоид và các đặc điểm di truyền bất lợi như đột biến TP53 hoặc mất đoạn 17p. Bệnh nhân lớn tuổi, khỏe mạnh không đủ điều kiện để hóa trị liều cao và cấy ghép tế bào gốc tự thân đại diện cho một nhóm lâm sàng đáng kể, trong đó tối ưu hóa các phác đồ tiền tuyến là quan trọng. Các phác đồ hóa miễn dịch tiêu chuẩn cho những bệnh nhân này thường bao gồm các kết hợp của kháng thể đơn dòng chống CD20 với các chất alkyl và cytarabine; tuy nhiên, kết quả kém hơn ở bệnh nhân có đặc điểm sinh học nguy cơ cao và đột biến TP53. Có một nhu cầu rõ ràng về các chiến lược cải thiện khả năng duy trì đáp ứng trong quần thể nguy cơ cao này mà không gây độc tính không thể chấp nhận được.
Thiết Kế Nghiên Cứu
FIL_V-RBAC là một nghiên cứu giai đoạn 2 đơn tay, đa trung tâm được thực hiện tại 35 trung tâm Fondazione Italiana Linfomi ở Ý (ClinicalTrials.gov NCT03567876). Bệnh nhân chưa được điều trị có bệnh MCL được xác nhận về mặt mô học, độ tuổi ≥65 tuổi và khỏe mạnh theo đánh giá lão khoa được sửa đổi (hoặc trẻ hơn 65 tuổi nhưng không đủ điều kiện để hóa trị liều cao với ECOG ≤2) đã được ghi danh và, sau đánh giá cơ bản, được phân loại thành nhóm nguy cơ thấp hoặc nguy cơ cao dựa trên sự hiện diện của bất kỳ yếu tố nào sau đây: hình thái bластоид, Ki-67 ≥30%, đột biến TP53 hoặc mất đoạn 17p.
Bệnh nhân nguy cơ thấp nhận sáu chu kỳ 28 ngày của RBAC (rituximab 375 mg/m2 ngày 1; bendamustine 70 mg/m2 ngày 1–2; cytarabine 500 mg/m2 ngày 1–3). Bệnh nhân nguy cơ cao nhận bốn chu kỳ RBAC theo sau là venetoclax củng cố liều đặt trước (4 tháng, 800 mg/ngày) và duy trì (20 tháng, 400 mg/ngày). Điểm cuối chính được định nghĩa trước là PFS 2 năm ở bệnh nhân nguy cơ cao đã nhận ít nhất một liều RBAC.
Kết Quả Chính
Dân Số Bệnh Nhân và Theo Dõi
Từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 7 năm 2021, 155 bệnh nhân đã được sàng lọc và 140 bệnh nhân đã được ghi danh và phân tích. Độ tuổi trung bình là 72 tuổi (QTC 69–76); 76% là nam giới và tất cả các đối tượng tham gia đều là người da trắng. Năm mươi bốn bệnh nhân (39%) đáp ứng tiêu chí bệnh nguy cơ cao: 28 (20%) có đột biến TP53, 19 (14%) có mất đoạn 17p, 34 (24%) có Ki-67 ≥30%, và 13 (9%) có hình thái bластоид. Thời gian theo dõi trung bình là 45 tháng (QTC 40–55).
Kết Quả Hiệu Quả
Trong nhóm bệnh nhân nguy cơ cao được chỉ định trước, PFS 2 năm là 60% (KTC 48–74). PFS trung bình trong nhóm nguy cơ cao là 37 tháng (KTC 19–không đạt). Những kết quả này cho thấy sự kết hợp giữa cảm ứng chứa cytarabine theo sau là venetoclax liều đặt trước đã kiểm soát được bệnh ở một quần thể có xu hướng tái phát sớm trong lịch sử.
An Toàn
Tác dụng phụ trong quá trình củng cố và duy trì venetoclax chủ yếu là tác dụng phụ huyết học. Trong giai đoạn củng cố (n=43 được đánh giá), thiếu máu trắng cấp độ ≥3 xảy ra ở 12 bệnh nhân (28%), giảm tiểu cầu ở ba (7%), và phản ứng da ở ba (7%). Trong giai đoạn duy trì (n=37 được đánh giá), thiếu máu trắng cấp độ ≥3 xảy ra ở bảy bệnh nhân (19%), giảm tiểu cầu ở hai (5%), và thiếu máu ở hai (5%). Có một trường hợp tử vong liên quan đến điều trị trong số 140 bệnh nhân: hội chứng tan tế bào u xảy ra trong lần cảm ứng RBAC đầu tiên ở một bệnh nhân nguy cơ cao.
Giải Thích关于效应大小和临床相关性的解释
在高风险队列中实现2年PFS为60%具有临床意义，特别是考虑到这些亚组的历史结果较差，仅使用化免疗法。37个月的中位PFS表明，固定剂量的venetoclax巩固加维持治疗可以延长疾病控制时间，同时提供一种适合老年患者的口服、限时靶向成分。
专家评论：优势、局限性和背景
优势
FIL_V-RBAC建立了一种在诊断时前瞻性定义的风险适应治疗策略，并评估了在老年健康患者中添加BCL-2抑制剂的可行性。多中心设计和相对较成熟的随访（中位数45个月）增强了观察到的PFS数据的有效性。使用客观、预先指定的高风险标准（TP53突变/17p缺失，Ki-67 ≥30%，母细胞形态）是临床分层的实际框架。
局限性
主要局限性包括单臂设计和缺乏随机对照组接受单独的RBAC治疗；因此，观察到的结果必须与历史基准进行对比，并受到选择和时间偏差的影响。研究人群完全是白人，这限制了其普遍性。总结中未报告详细的分子最小残留病（MRD）数据；这些数据有助于将反应深度与长期结果联系起来。最后，venetoclax的固定剂量和给药计划是实用的，但未与其他顺序（例如，同时与序贯）或与其他靶向药物（如BTK抑制剂）的组合进行比较。
生物学合理性和机制考虑
venetoclax针对BCL-2，这是一种在成熟B细胞恶性肿瘤中频繁表达的抗凋亡蛋白。临床前和临床数据已显示venetoclax在MCL中的单药活性以及在淋巴瘤模型中与化疗和其他靶向药物的协同作用。在TP53突变的患者中，通过BCL-2抑制直接利用凋亡途径提供了克服由p53依赖性凋亡缺陷驱动的化疗耐药性的生物学合理理由，尽管TP53突变的疾病仍然具有挑战性，可能表现出较短的反应持续时间。
如何融入当前实践
FIL_V-RBAC所推广的风险适应方法支持对新诊断的MCL常规进行增殖指数和TP53状态的前期评估，以指导治疗规划。对于不适合移植且具有高风险特征的老年患者，在含有阿糖胞苷的诱导后添加固定剂量的venetoclax是一个合理的选项，得到了这项2期证据的支持，但仍需确认。然而，临床医生应权衡血液学毒性风险，监测肿瘤溶解综合征（特别是在诱导和venetoclax启动期间），并考虑患者合并症和药物相互作用，当开具venetoclax处方时。
未来方向
需要进行确认性随机试验以确定因果关系并量化venetoclax在RBAC后相对于单独RBAC的增量益处，最好根据TP53状态、Ki-67和MRD动力学进行分层。将venetoclax与BTK抑制剂（如伊布替尼、阿卡布鲁替尼）结合的策略在其他B细胞恶性肿瘤中显示出前景，值得在高风险MCL中探索。整合MRD监测可以使响应适应的治疗持续时间，从而在保持疗效的同时减少毒性。最后，更广泛地纳入不同人群和统一报告分子特征将提高普遍性。
结论
FIL_V-RBAC提供了首个前瞻性证据，证明在MCL中采用风险适应策略，即在含有阿糖胞苷的诱导后添加固定剂量的venetoclax，可以在具有高风险疾病的老年人群中产生有意义的PFS。大多数患者的毒性是可以管理的，以血液学不良事件为主。虽然有希望，但这些发现应在随机研究中得到验证，并通过分子反应评估来优化患者选择和治疗持续时间。
资金和支持试验注册
资金来源：意大利淋巴瘤基金会-第三部门实体、白血病和淋巴瘤协会、卫生部（意大利）、艾伯维公司。
ClinicalTrials.gov: NCT03567876
参考文献
1. Visco C, Tabanelli V, Sacchi MV, et al; Fondazione Italiana Linfomi. Rituximab, bendamustine, and cytarabine followed by venetoclax in older patients with high-risk mantle cell lymphoma (FIL_V-RBAC): a multicentre, single-arm, phase 2 study. Lancet Haematol. 2025 Oct;12(10):e777-e788. doi:10.1016/S2352-3026(25)00252-2. PMID: 40975105.
2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Mantle Cell Lymphoma. Version 2.2024. Accessed 2025.
缩略图图像提示
一张逼真的临床缩略图：一位老年患者和血液学家正在查看显示PET/CT图像和分子检测结果的笔记本电脑；一个小插图显示了一个标有“venetoclax”的口服药泡罩包装和一个标有“RBAC”的输液袋；冷色调的临床调色板，高细节，照片级真实感，浅景深，期刊封面风格。
