Những điểm nổi bật
– Trong một thử nghiệm lâm sàng quan trọng, đơn nhánh, triển vọng, đa trung tâm (ENCIRCLE; Lancet 2025), thay thế van hai lá qua vách ngăn bằng SAPIEN M3 đạt tỷ lệ tổng hợp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện do suy tim trong 1 năm là 25,2% (KTC 95% 20,6–30,6), thấp hơn nhiều so với mục tiêu hiệu suất được chỉ định trước là 45% (p<0,0001).
– Các thủ tục được thực hiện mà không có tử vong trong quá trình can thiệp, chuyển đổi sang phẫu thuật, hoặc trường hợp tắc đường ra thất trái (LVOT) gây mất ổn định huyết động; tỷ lệ hoàn thành theo dõi là 81% sau 1 năm.
– Kết quả này hỗ trợ một lựa chọn điều trị cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao mắc trào ngược van hai lá (MR) từ mức độ vừa đến nặng hoặc nặng, không phù hợp phẫu thuật hoặc sửa chữa qua da (TEER), nhưng dữ liệu ngẫu nhiên xác nhận và dữ liệu bền vững dài hạn vẫn cần thiết.
Nền tảng và nhu cầu lâm sàng chưa đáp ứng
Trào ngược van hai lá là một rối loạn van phổ biến liên quan đến các triệu chứng tiến triển, suy tim và tăng tỷ lệ tử vong. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân mắc MR nặng bị từ chối phẫu thuật sửa chữa hoặc thay thế van hai lá do yếu, bệnh kèm theo hoặc nguy cơ phẫu thuật cấm kỵ. Đối với nhiều người, sửa chữa qua da (TEER; ví dụ, MitraClip) cung cấp một lựa chọn thay thế, nhưng các ràng buộc giải phẫu (khoảng cách tiếp xúc lớn, bệnh lý lá, xơ cứng, hoặc giãn rộng vòng) và kết quả không tốt trong một số loại hình học có nghĩa là không phải tất cả bệnh nhân đều phù hợp với TEER. Khoảng cách điều trị này đã thúc đẩy phát triển các thiết bị thay thế van hai lá qua da (TMVR) nhằm cung cấp thay thế van qua da cho bệnh nhân không có lựa chọn bền vững khác.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm ENCIRCLE (NCT04153292) là một nghiên cứu lâm sàng quan trọng, đơn nhánh, triển vọng, đa trung tâm, tuyển dụng bệnh nhân trưởng thành (≥18 tuổi) mắc MR từ mức độ vừa đến nặng hoặc nặng được đánh giá không phù hợp phẫu thuật van hai lá và TEER bởi một đội ngũ tim mạch đa ngành. Việc tuyển dụng diễn ra tại 56 trung tâm ở sáu quốc gia (Mỹ, Canada, Anh, Hà Lan, Israel và Úc). Bệnh nhân được tuyển dụng đã trải qua việc cấy ghép hệ thống thay thế van hai lá qua vách ngăn của Edwards SAPIEN M3.
Mục tiêu chính là tỷ lệ tổng hợp không phân cấp của tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện do suy tim trong 1 năm ở quần thể được điều trị, so sánh với mục tiêu hiệu suất được chỉ định trước là 45%. Các mục tiêu an toàn và thủ tục quan trọng bao gồm tử vong trong quá trình can thiệp, tắc LVOT gây mất ổn định huyết động và chuyển đổi sang phẫu thuật mở. Chủ tài trợ là Edwards Lifesciences; tại thời điểm công bố, thử nghiệm được báo cáo đang tiếp tục.
Kết quả chính
Dân số và đặc điểm thủ tục
Từ ngày 9 tháng 6 năm 2020 đến ngày 10 tháng 10 năm 2023, 1.171 bệnh nhân đã được sàng lọc và 299 bệnh nhân đã trải qua nỗ lực thay thế van hai lá qua vách ngăn bằng SAPIEN M3. Độ tuổi trung vị là 77,0 năm (QTR 70,0–82,0); tỷ lệ giới tính gần như cân bằng (51% nam, 49% nữ). Nguy cơ tử vong dự đoán 30 ngày của Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch Hoa Kỳ (STS) cho thay thế van hai lá trung bình là 6,6%, chỉ ra một nhóm có nguy cơ cao. Thời gian theo dõi trung vị là 1,4 năm (QTR 1,0–2,1); theo dõi lâm sàng có sẵn ở 283 (95%) bệnh nhân sau 30 ngày và 243 (81%) sau 1 năm.
Mục tiêu chính
Tỷ lệ tổng hợp mục tiêu chính (tử vong do mọi nguyên nhân hoặc tái nhập viện do suy tim) trong 1 năm ở quần thể được điều trị là 25,2% (KTC 95% 20,6–30,6). Tỷ lệ này thấp đáng kể so với mục tiêu hiệu suất được chỉ định trước là 45% (p<0,0001). Báo cáo thử nghiệm trình bày kết quả này là đạt được mục tiêu hiệu quả chính.
An toàn trong quá trình can thiệp và các quan sát phụ chính
Các kết quả an toàn đáng chú ý bao gồm không có tử vong trong quá trình can thiệp, không có chuyển đổi sang phẫu thuật mở, và không có trường hợp tắc LVOT gây mất ổn định huyết động được ghi nhận. Bản thảo nêu rõ rằng thay thế van hai lá qua vách ngăn bằng SAPIEN M3 hiệu quả giảm trào ngược van hai lá với tỷ lệ biến cố và tử vong thấp, mặc dù dữ liệu chi tiết về mức độ trào ngược van hai lá còn lại, phân tích chi tiết giữa tỷ lệ tử vong và tái nhập viện, đột quỵ, chảy máu, rối loạn dẫn truyền, huyết khối van và nhu cầu chống đông dài hạn được tóm tắt trong bản gốc và bảng phụ.
Hoàn thiện theo dõi và hạn chế dữ liệu
Theo dõi lâm sàng sau 1 năm có sẵn cho 81% bệnh nhân được điều trị. Cũng như nhiều thử nghiệm thiết bị đơn nhánh, mất theo dõi và thiếu nhóm đối chứng ngẫu nhiên làm phức tạp việc suy luận nhân quả. Thử nghiệm sử dụng mục tiêu hiệu suất được chỉ định trước (45%) thay vì nhóm đối chứng đồng thời; mặc dù các đối chứng lịch sử và mục tiêu hiệu suất là phổ biến trong phát triển thiết bị, chúng mang những hạn chế cố hữu so với so sánh ngẫu nhiên.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
Thử nghiệm lâm sàng quan trọng ENCIRCLE cho thấy thay thế van hai lá qua vách ngăn bằng SAPIEN M3 có thể thực hiện an toàn cho nhóm có nguy cơ cao thường bị loại trừ khỏi phẫu thuật hoặc TEER, và thủ tục này có liên quan đến giảm đáng kể tỷ lệ tổng hợp tử vong và tái nhập viện do suy tim trong 1 năm so với tiêu chuẩn bảo tồn. Sự vắng mặt của tử vong trong quá trình can thiệp, chuyển đổi sang phẫu thuật, hoặc tắc LVOT gây mất ổn định huyết động là những tín hiệu an toàn quan trọng cho công nghệ thay thế van hai lá qua vách ngăn, vì kinh nghiệm trước đây với TMVR (đặc biệt là tiếp cận qua đỉnh) đã bị hạn chế do biến cố thủ thuật và nguy cơ tắc LVOT ở một số bệnh nhân.
Đối với các bác sĩ, nghiên cứu đề xuất một con đường điều trị bổ sung cho bệnh nhân mắc MR nặng được đánh giá không phù hợp sửa chữa hoặc phẫu thuật. Việc lựa chọn bệnh nhân vẫn rất quan trọng: khả năng phù hợp về giải phẫu để neo thiết bị, đánh giá hình học LVOT, kích thước vòng và đánh giá của đội ngũ tim mạch đa ngành là các thành phần cốt lõi của tính đủ điều kiện. Tiếp cận qua vách ngăn được sử dụng trong ENCIRCLE tránh phải cắt ngực và tiếp cận qua đỉnh, có thể giảm xâm lấn thủ thuật và cải thiện phục hồi ở bệnh nhân cao tuổi, yếu.
Bình luận chuyên gia — Điểm mạnh, hạn chế và câu hỏi mở
Điểm mạnh của nghiên cứu bao gồm thiết kế triển vọng, đa trung tâm trên nhiều hệ thống chăm sóc sức khỏe, số lượng lớn bệnh nhân được điều trị cho một thiết bị mới, và mục tiêu đo lường được chỉ định trước. Thiết kế SAPIEN M3 qua vách ngăn đại diện cho sự tiến hóa hợp lý của công nghệ van qua da được điều chỉnh cho giải phẫu van hai lá, sử dụng khái niệm van phồng bóng quen thuộc được thích ứng cho vị trí van hai lá.
Cần nhấn mạnh các hạn chế. Quan trọng nhất, ENCIRCLE là một thử nghiệm đơn nhánh không có nhóm đối chứng ngẫu nhiên. Mặc dù tỷ lệ kết quả tổng hợp được quan sát thấp hơn đáng kể so với mục tiêu hiệu suất được chỉ định trước, các so sánh lịch sử hoặc mục tiêu hiệu suất dễ bị thiên lệch do lựa chọn và sự khác biệt trong quản lý bệnh nhân. Theo dõi sau 1 năm hiện hạn chế, và độ bền của các thiết bị thay thế van hai lá trong vị trí van hai lá (môi trường áp suất cao, chuyển động cao) vẫn là câu hỏi mở. Các vấn đề cụ thể của thiết bị cần theo dõi lâu dài bao gồm suy van cấu trúc, huyết khối, rò van ngoại vi, tan máu và nhu cầu chống đông kéo dài. Báo cáo không (trong tóm tắt được cung cấp ở đây) chi tiết tỷ lệ đột quỵ, biến cố mạch máu, rối loạn dẫn truyền hoặc chất lượng cuộc sống; những điều này là quan trọng để đánh giá toàn diện.
Tài trợ của Edwards Lifesciences là phù hợp cho phát triển thiết bị nhưng đòi hỏi các nghiên cứu xác nhận độc lập và minh bạch trong việc báo cáo dữ liệu. Công việc trong tương lai nên theo đuổi các so sánh ngẫu nhiên với các lộ trình chăm sóc tiêu chuẩn (điều trị y tế tối ưu, TEER khi phù hợp), so sánh trực tiếp với các nền tảng TMVR khác khi phù hợp về giải phẫu, và theo dõi dài hạn (>5 năm) và đánh giá của phòng thí nghiệm lõi để xác định độ bền và biến cố muộn.
Cách thức phù hợp với bằng chứng và hướng dẫn hiện tại
Hướng dẫn hiện tại của Mỹ và châu Âu ưu tiên phẫu thuật sửa chữa/thay thế cho MR nặng khi có thể và khuyến nghị TEER cho bệnh nhân được chọn có giải phẫu phù hợp và nguy cơ phẫu thuật cao (AHA/ACC 2020; ESC/EACTS 2021/2022). Các nghiên cứu ngẫu nhiên về TEER trong MR chức năng (COAPT và MITRA‑FR) đã chứng minh rằng kết quả khác nhau tùy theo lựa chọn bệnh nhân và rằng TEER có thể giảm tái nhập viện do suy tim và tử vong ở các nhóm được chọn cẩn thận. Dù có những tiến bộ này, một phần đáng kể bệnh nhân vẫn không có lựa chọn bền vững qua da hoặc phẫu thuật. Các công nghệ TMVR, đặc biệt là qua tiếp cận ít xâm lấn qua vách ngăn, nhằm lấp đầy khoảng cách này, và ENCIRCLE cung cấp bằng chứng quan trọng đầu tiên hỗ trợ SAPIEN M3 là một lựa chọn trong nhóm này. Tuy nhiên, việc chấp nhận TMVR trong hướng dẫn sẽ yêu cầu dữ liệu ngẫu nhiên và dài hạn để xác định hiệu quả so sánh và độ bền so với các phương pháp điều trị hiện có.
Các điểm cần lưu ý thực tế cho các bác sĩ
– Đối với bệnh nhân mắc MR nặng có triệu chứng không phù hợp phẫu thuật và không phù hợp TEER, thay thế van hai lá qua vách ngăn bằng SAPIEN M3 dường như là một lựa chọn khả thi có thể giảm tử vong hoặc tái nhập viện do suy tim trong 1 năm ở bệnh nhân được chọn phù hợp.
– Đánh giá của đội ngũ tim mạch đa ngành, chụp ảnh tiền thủ thuật cẩn thận (bao gồm CT để đánh giá nguy cơ LVOT và hình học vòng), và chú ý đến kế hoạch chống đông là thiết yếu để tối ưu hóa kết quả và giảm thiểu rủi ro cụ thể của thiết bị.
– Quyết định chia sẻ với bệnh nhân nên bao gồm thảo luận về bản chất mới và đang phát triển của TMVR, sự không chắc chắn về độ bền dài hạn, và các lựa chọn thay thế bao gồm điều trị y tế giảm nhẹ hoặc tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng cung cấp so sánh ngẫu nhiên khi có sẵn.
Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng quan trọng ENCIRCLE chứng minh rằng thay thế van hai lá qua vách ngăn qua da bằng hệ thống SAPIEN M3 có thể được cung cấp cho nhóm có nguy cơ cao mắc MR từ mức độ vừa đến nặng hoặc nặng không phù hợp phẫu thuật hoặc TEER, tạo ra tỷ lệ tổng hợp tử vong hoặc tái nhập viện do suy tim trong 1 năm thấp hơn đáng kể so với mục tiêu hiệu suất được chỉ định trước. Những dữ liệu này hỗ trợ mở rộng vũ khí điều trị cho bệnh nhân không có lựa chọn khác, nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên xác nhận, theo dõi lâu dài và bằng chứng từ đăng ký thực tế sẽ cần thiết để xác định vai trò của thay thế van hai lá qua vách ngăn trong thực hành và đặc điểm độ bền và an toàn muộn.
Tài trợ và ClinicalTrials.gov
ENCIRCLE được tài trợ bởi Edwards Lifesciences. Đăng ký ClinicalTrials.gov: NCT04153292.
Tham khảo
1. Guerrero ME, Daniels DV, Makkar RR, et al.; ENCIRCLE Trial Executive Committee and Study Investigators. Thay thế van hai lá qua da trong các cá nhân mắc trào ngược van hai lá không phù hợp phẫu thuật hoặc sửa chữa qua da: một thử nghiệm lâm sàng triển vọng, đơn nhánh, đa quốc gia. Lancet. 2025 Oct 27:S0140‑6736(25)02073‑2. doi: 10.1016/S0140‑6736(25)02073‑2. Epub ahead of print.
2. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. Hướng dẫn 2020 ACC/AHA về quản lý bệnh nhân mắc bệnh van tim: Tóm tắt. Circulation. 2021;143(5):e35–e71. doi:10.1161/CIR.0000000000000923.
3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. Hướng dẫn 2021 ESC/EACTS về quản lý bệnh van tim. Eur Heart J. 2022;43(7):561–632. doi:10.1093/eurheartj/ehab395.
4. Feldman T, Kar S, Rinaldi M, et al. Sửa chữa van hai lá qua da bằng hệ thống MitraClip. N Engl J Med. 2011;364(15):1395–1406. doi:10.1056/NEJMoa1008823.
5. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, et al. Sửa chữa van hai lá qua da ở bệnh nhân mắc suy tim. N Engl J Med. 2018;379(24):2307–2318. (Thử nghiệm COAPT). doi:10.1056/NEJMoa1806640.
6. Obadia JF, Messika‑Zeitoun D, Leurent G, et al. Sửa chữa van hai lá qua da hoặc điều trị y tế cho trào ngược van hai lá thứ cấp. N Engl J Med. 2018;379(24):2297–2306. (Thử nghiệm MITRA‑FR). doi:10.1056/NEJMoa1805374.
Hình ảnh mô tả
Một minh họa y tế chi tiết, thực tế của thủ thuật thay thế van hai lá qua vách ngăn trong phòng cath hiện đại: hình ảnh fluoroscopy và echo thực quản xuyên qua hiển thị catheter vượt qua vách ngăn giữa hai tâm nhĩ và triển khai van hai lá giả; màu sắc trung tính, nhãn giải phẫu rõ ràng, đội ngũ y tế mặc áo khoác phẫu thuật ở phía sau, truyền tải sự chính xác kỹ thuật và an toàn cho bệnh nhân.
