Nhấn mạnh
– Số lượng hàng năm của can thiệp lại van động mạch chủ qua da (can thiệp lại TAVR) và thủ thuật tháo bỏ TAVR đã tăng đều đặn từ 2012 đến 2024.
– Dữ liệu hiện đại cho thấy can thiệp lại TAVR chiếm ưu thế là chiến lược can thiệp lại sau 5 năm kể từ lần can thiệp TAVR đầu tiên.
– Tỷ lệ mắc hàng năm của can thiệp lại TAVR đã tăng từ 0,17% vào năm 2019 lên 0,28% vào năm 2023.
– Đánh giá toàn diện bao gồm TAVR trong van (ViV TAVR) và can thiệp lại phẫu thuật thay van động mạch chủ (SAVR) xác định xu hướng rộng lớn hơn của việc can thiệp lại van động mạch chủ.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh lý
Thay van động mạch chủ (AVR) là liệu pháp quyết định cho các bệnh van động mạch chủ nặng như hẹp van động mạch chủ hoặc trào ngược van động mạch chủ. Thay van động mạch chủ qua da (TAVR) đã trở thành lựa chọn ngày càng được ưa chuộng, đặc biệt ở người lớn có nguy cơ phẫu thuật trung bình hoặc cao. Kể từ khi ra mắt, TAVR đã phát triển đáng kể, mở rộng sang các đối tượng trẻ tuổi và có nguy cơ thấp hơn. Hậu quả, nhu cầu can thiệp lại van do suy giảm cấu trúc van, cục máu đông lá van, không phù hợp giữa van và bệnh nhân, hoặc các biến chứng khác đã trở thành một mối quan tâm mới nổi.
Can thiệp lại sau TAVR thường xảy ra qua hai cách tiếp cận chính: can thiệp lại TAVR (thực hiện một lần cấy ghép van trong van khác qua da) hoặc tháo bỏ TAVR với thay van động mạch chủ phẫu thuật (SAVR). Tuy nhiên, dữ liệu toàn diện hiện đại về tỷ lệ mắc và số lượng thủ thuật của can thiệp lại TAVR vẫn còn hạn chế, làm phức tạp nỗ lực tối ưu hóa quyết định lâm sàng và phân bổ nguồn lực.
Hiểu rõ xu hướng về số lượng thủ thuật và thời điểm can thiệp lại là điều quan trọng để tư vấn cho bệnh nhân, đánh giá rủi ro thủ thuật, và lập kế hoạch chiến lược quản lý độ bền van trong dân số đang tăng lên có van nhân tạo.
Thiết kế nghiên cứu
Phân tích nhóm hồi cứu này phân tích dữ liệu từ Trung tâm Dữ liệu Nghiên cứu Ảo của Dịch vụ Y tế và Dịch vụ Y tế Medicare Hoa Kỳ, xem xét số lượng thủ thuật và tỷ lệ mắc hàng năm của can thiệp lại TAVR, tháo bỏ TAVR, TAVR trong van (ViV TAVR), và can thiệp lại SAVR từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 6 năm 2024.
Dân số nghiên cứu bao gồm bệnh nhân có tiền sử thay van động mạch chủ thông qua TAVR hoặc SAVR sau đó đã trải qua một lần TAVR hoặc SAVR khác. Các nhóm phơi nhiễm chính được định nghĩa như sau:
– Nhóm can thiệp lại TAVR: TAVR được thực hiện sau một lần TAVR trước đó.
– Nhóm tháo bỏ TAVR: SAVR được thực hiện sau một lần TAVR trước đó, đại diện cho việc loại bỏ van cấy ghép qua da bằng phẫu thuật.
– Nhóm TAVR trong van (ViV TAVR): TAVR được thực hiện sau một lần SAVR trước đó.
– Nhóm can thiệp lại SAVR: SAVR được thực hiện sau một lần SAVR trước đó.
Kết quả chính là tỷ lệ mắc hàng năm và số lượng thủ thuật của can thiệp lại TAVR và tháo bỏ TAVR. Kết quả phụ bao gồm các chỉ số tương tự cho ViV TAVR và can thiệp lại SAVR.
Kết quả chính
Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 6 năm 2024, tổng cộng 410.720 thủ thuật TAVR đã được xác định. Trong số này, có 2.374 là can thiệp lại TAVR và 1.346 là tháo bỏ TAVR. Đồng thời, từ 299.780 thủ thuật SAVR được thực hiện trong giai đoạn này, có 5.044 ViV TAVR và 4.202 can thiệp lại SAVR.
Chỉ riêng từ năm 2020, đã có sự tăng đáng kể với 1.518 can thiệp lại TAVR và 1.007 tháo bỏ TAVR được thực hiện, phản ánh nhu cầu can thiệp lại đang tăng trong dân số ngày càng tăng của bệnh nhân đã trải qua TAVR.
Tỷ lệ mắc hàng năm của can thiệp lại TAVR đã tăng dần từ 0,17% vào năm 2019 lên 0,28% vào năm 2023, đánh dấu một thách thức lâm sàng đang mở rộng.
Sự phân bố theo thời gian của các can thiệp lại tiết lộ các mô hình có ý nghĩa:
– Thời gian phổ biến nhất cho can thiệp lại TAVR sau TAVR ban đầu là trong 3 tháng, chiếm 17,3% (410 trên 2.374) trường hợp, có thể phản ánh các thất bại hoặc biến chứng sớm sau thủ thuật.
– Đối với các thủ thuật tháo bỏ TAVR, khoảng thời gian đỉnh cao là 1 đến 2 năm sau TAVR ban đầu, chiếm 19,2% (259 trên 1.346) trường hợp, có thể liên quan đến suy giảm cấu trúc sớm hoặc biến chứng cần thiết phải loại bỏ van.
– Đặc biệt, sau 5 năm kể từ TAVR ban đầu, can thiệp lại TAVR là cách tiếp cận chiếm ưu thế, chiếm 88,5% (725 trên 819) các can thiệp lại, cho thấy sự ưa chuộng hoặc khả thi ngày càng tăng của kỹ thuật van trong van trong các trường hợp thất bại muộn.
Khi xem xét các chiến lược can thiệp lại rộng lớn hơn về van động mạch chủ, TAVR trong van (ViV TAVR) sau SAVR đã vượt qua can thiệp lại SAVR về số lượng thủ thuật, cho thấy các phương pháp ít xâm lấn hơn như van trong van được ưa chuộng trong cả nhóm TAVR và phẫu thuật.
Bình luận chuyên gia
Sự gia tăng được quan sát của can thiệp lại TAVR và tháo bỏ TAVR không chỉ phản ánh việc sử dụng TAVR ngày càng mở rộng mà còn là một dân số bệnh nhân đang trưởng thành cần quản lý van muộn. Sự chiếm ưu thế của can thiệp lại TAVR sau 5 năm nhấn mạnh sự tiến hóa của thủ thuật hướng tới các phương pháp can thiệp lại ít xâm lấn hơn, tận dụng công nghệ van trong van để giảm thiểu rủi ro phẫu thuật, đặc biệt là ở bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc yếu.
Điều này được hỗ trợ bởi dữ liệu lâm sàng mới nổi cho thấy hiệu quả và an toàn chấp nhận được của can thiệp lại TAVR ở các bệnh nhân được chọn. Tuy nhiên, trong khi can thiệp lại TAVR mang lại lợi ích thủ thuật, độ bền của nhiều van cấy ghép qua da trong thời gian dài vẫn đang được nghiên cứu. Tháo bỏ phẫu thuật vẫn là thiết yếu để quản lý các trường hợp có biến chứng nghiêm trọng như viêm nội tâm mạc, sự cố van nhân tạo không phù hợp với phương pháp van trong van, hoặc các thách thức giải phẫu phức tạp.
Hạn chế của nghiên cứu bao gồm thiết kế hồi cứu, sự phụ thuộc vào dữ liệu yêu cầu hành chính có thể bỏ sót các chi tiết lâm sàng chi tiết (ví dụ, loại van, chỉ định chính xác cho can thiệp lại), và các yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thủ thuật. Tính tổng quát đối với dân số không thuộc Medicare hoặc các hệ thống chăm sóc sức khỏe khác có thể bị hạn chế.
Các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị đánh giá cá nhân hóa khi cân nhắc giữa can thiệp lại TAVR và tháo bỏ phẫu thuật, dựa trên giải phẫu bệnh nhân, bệnh lý kèm theo, đặc điểm van, và chuyên môn của trung tâm. Các nghiên cứu và sổ đăng ký triển vọng trong tương lai là cần thiết để tinh chỉnh các công cụ hỗ trợ quyết định và tối ưu hóa kết quả.
Kết luận
Phân tích quy mô lớn, hồi cứu này tiết lộ một xu hướng rõ ràng về sự gia tăng về số lượng và tỷ lệ mắc của can thiệp lại TAVR trong thời đại hiện đại, song song với việc sử dụng ngày càng tăng của can thiệp lại TAVR, đặc biệt là sau 5 năm kể từ thủ thuật ban đầu. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của các chiến lược quản lý dài hạn cho bệnh nhân trải qua TAVR và hỗ trợ sự đổi mới và nghiên cứu tiếp tục vào các phương pháp can thiệp lại được tùy chỉnh, cân nhắc giữa độ bền, an toàn, và mức độ xâm lấn của thủ thuật.
Bác sĩ nên cảnh giác khi theo dõi bệnh nhân đã trải qua TAVR về sự mất chức năng van muộn, tư vấn cho bệnh nhân về khả năng cần can thiệp trong tương lai, và xem xét cả can thiệp lại TAVR và tháo bỏ TAVR trong một khung đa ngành, lấy bệnh nhân làm trung tâm.
Nỗ lực nghiên cứu tiếp theo là quan trọng để làm rõ các thực hành tốt nhất, phát triển các công cụ phân tầng rủi ro, và tối ưu hóa kết quả thủ thuật trong bối cảnh đang thay đổi của liệu pháp van động mạch chủ.
Tài liệu tham khảo
1. Braasch MC, Pyeatte SR, He J, et al. Contemporary Incidence and Procedural Volume of Transcatheter Aortic Valve Reintervention. JAMA Cardiol. 2025 Sep 24:e253224. doi: 10.1001/jamacardio.2025.3224. Epub ahead of print. PMID: 40991268; PMCID: PMC12461602.
2. Otto CM, Kumbhani DJ, Alexander KP, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143(5):e35-e71.
3. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ, et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med. 2017;376(14):1321-1331.
4. Dvir D, Bourguignon T, Otto CM, et al. Standardized Definitions of Structural Valve Deterioration for Surgical and Transcatheter Bioprosthetic Aortic Valves. Circulation. 2018;137(4):388-399.
5. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019;380(18):1695-1705.
