Giới Thiệu: Khủng Hoảng Sức Khỏe Tâm Thần Nhi Đồng Đang Tăng Dân Số
Trong thập kỷ qua, lĩnh vực y tế nhi đồng đã ngày càng bị chi phối bởi một cuộc khủng hoảng sức khỏe tâm thần đang phát triển. Các Khoa Cấp Cứu (ED) trên khắp Hoa Kỳ đã trở thành tuyến đầu thực sự cho trẻ em và thanh thiếu niên trải qua cơn hoảng loạn tâm lý cấp tính. Mặc dù sự gia tăng trong việc sử dụng ED đã được ghi nhận rõ ràng, sự chú ý lâm sàng hiện đang chuyển hướng sang việc xác định các nhóm dân số cụ thể có nguy cơ cao nhất đối với kết quả xấu trong những môi trường này. Trong số những nhóm dễ bị tổn thương nhất là trẻ em có tiền sử đã từng bị đặt ngoài nhà (OOHP), bao gồm những người trong hệ thống bảo vệ trẻ em, nhà nhóm, hoặc các cơ sở điều trị nội trú.
Một nghiên cứu mang tính bước ngoặt vừa được công bố trên JAMA Network Open bởi Kelly et al. (2026) đã cung cấp một phân tích kỹ lưỡng về cách tiền sử OOHP ảnh hưởng đến quá trình lâm sàng của bệnh nhân tâm thần nhi khoa. Kết quả cho thấy không chỉ thời gian ở ED của những đứa trẻ này dài hơn mà chúng còn phải chịu tỷ lệ can thiệp vật lý và dược lý cao hơn, đặt ra những câu hỏi sâu sắc về sự công bằng hệ thống và tính đầy đủ của cơ sở hạ tầng sức khỏe tâm thần hiện tại.
Gánh Nặng của Việc Đặt Ngoài Nhà (OOHP)
Trẻ em trong OOHP thường vào hệ thống y tế với một bức tranh phức tạp của chấn thương, bao gồm bỏ bê thời thơ ấu, lạm dụng thể chất hoặc tình dục, và sự bất ổn cố hữu của việc bị tách khỏi người chăm sóc chính. Những yếu tố này thường biểu hiện dưới dạng rối loạn cảm xúc và hành vi nghiêm trọng. Khi những đứa trẻ này đến ED trong cơn khủng hoảng, chúng thường phải đối mặt với một con dao hai lưỡi: mức độ cấp cứu lâm sàng cao kết hợp với thiếu các lựa chọn xuất viện ổn định. Hiện tượng này, được gọi là “bị giữ lại”, xảy ra khi bệnh nhân vẫn ở ED sau khi đánh giá ban đầu vì không có giường nội trú phù hợp hoặc vị trí dựa trên cộng đồng sẵn sàng.
Thiết Kế Nghiên Cứu và Phương Pháp
Nghiên cứu được tiến hành tại Mayo Clinic Rochester sử dụng thiết kế cắt ngang dựa trên hồ sơ y tế điện tử (EHR) hồi cứu. Thời gian nghiên cứu kéo dài từ ngày 1 tháng 1 năm 2021 đến ngày 30 tháng 6 năm 2024, tập trung vào bệnh nhân dưới 17 tuổi đã nhận được tư vấn tâm thần trong ED. Là một trung tâm tham chiếu thứ ba và trung tâm khu vực, Mayo Clinic cung cấp một bộ dữ liệu mạnh mẽ phản ánh cả nhu cầu chăm sóc chính và chuyên biệt.
Các nhà nghiên cứu đã phân tích 1.572 lần tiếp xúc chăm sóc liên quan đến 1.119 bệnh nhân duy nhất. Kết quả chính là thời gian ở (LOS) trong ED, trong khi các kết quả phụ bao gồm việc sử dụng các biện pháp kiềm chế vật lý và dược lý. Để đảm bảo kết quả là vững chắc, nhóm đã sử dụng mô hình hồi quy hiệu ứng hỗn hợp tuyến tính, biến đổi logarithm dữ liệu LOS và điều chỉnh cho nhiều yếu tố nhiễu tiềm ẩn, bao gồm tuổi, giới tính, loại bảo hiểm, số lượng chẩn đoán trước đó, và các lý do cụ thể cho việc bị giữ lại.
Kết Quả Chính: Thời Gian Ở Dài Hơn
Kết quả của nghiên cứu là đáng kinh ngạc. Trong tổng số các lần tiếp xúc, 328 (khoảng 21%) liên quan đến bệnh nhân có tiền sử OOHP. Về mặt nhân khẩu học, nhóm OOHP cho thấy tỷ lệ cao hơn của trẻ em da đen (16% so với 10%) và người Mỹ bản địa hoặc Alaska Native (4% so với 2%) so với nhóm không có OOHP, phản ánh sự chênh lệch xã hội rộng lớn trong sự can thiệp của dịch vụ bảo vệ trẻ em.
Kết quả đáng chú ý nhất là trẻ em và thanh thiếu niên có tiền sử OOHP dành 24% (KTC 95%, 12%-36%) thời gian dài hơn ở ED so với bạn bè không có tiền sử như vậy. Điều quan trọng là mối liên hệ này vẫn có ý nghĩa thống kê ngay cả sau khi điều chỉnh cho mức độ nghiêm trọng của các vấn đề được trình bày và các lý do hậu cần cho việc bị giữ lại lâu (P = .004). Điều này cho thấy rằng tiền sử OOHP tự thân là một yếu tố dự báo độc lập của thời gian ở dài hơn, có thể do sự phức tạp của việc phối hợp chăm sóc với các cơ quan nhà nước và sự khan hiếm tương đối của các lựa chọn vị trí sẵn lòng chấp nhận trẻ em có nhu cầu hành vi cao.
Sử Dụng Kiềm Chế: Một Cuộc Khủng Hoảng Thứ Hai
Ngoài thời gian ở, nghiên cứu đã xem xét quản lý lâm sàng của các bệnh nhân này trong ED. Dữ liệu tiết lộ một xu hướng đáng lo ngại về việc sử dụng các biện pháp kiềm chế. Trẻ em có tiền sử OOHP có khả năng cao gấp 2.05 lần (KTC 95%, 1.69-2.48) bị kiềm chế vật lý và 2.15 lần (KTC 95%, 1.79-2.58) nhận các biện pháp kiềm chế dược lý (P < .001 cho cả hai).
Sử dụng các biện pháp kiềm chế trong dân số nhi khoa là một vấn đề nhạy cảm. Đối với một đứa trẻ có tiền sử chấn thương—thường gặp trong nhóm OOHP—trải nghiệm bị kiềm chế vật lý hoặc hóa học có thể gây tái chấn thương, có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng đã dẫn đến việc nhập viện ED. Tỷ lệ cao hơn đáng kể của việc sử dụng các biện pháp kiềm chế trong nhóm này cho thấy cần có các chiến lược giảm bớt chuyên sâu hơn, được định hình dựa trên chấn thương, dành cho trẻ em có lịch sử vị trí phức tạp.
Nhận Định Lâm Sàng và Bình Luận Chuyên Gia
Kết quả của Kelly et al. làm nổi bật một sự thất bại hệ thống trong việc cung cấp chăm sóc kịp thời và phù hợp cho một trong những nhóm dễ bị tổn thương nhất của xã hội. Từ góc độ lâm sàng, thời gian ở dài hơn không chỉ là một bất tiện về mặt hậu cần; đó là một khoảng thời gian rủi ro cao. Các ED thường là môi trường ồn ào, sáng sủa và hỗn loạn, không phù hợp để ổn định tâm thần. Đối với một đứa trẻ trong hệ thống bảo vệ trẻ em, dành nhiều ngày trong một buồng ED có thể làm tăng cảm giác bị bỏ rơi và lo lắng.
Bình luận của các chuyên gia cho rằng “cuộc khủng hoảng bị giữ lại” cho trẻ em OOHP được thúc đẩy bởi nhiều yếu tố. Thứ nhất, thường có sự cố giao tiếp giữa các nhà cung cấp y tế và các cơ quan dịch vụ xã hội. Thứ hai, nhiều cơ sở nội trú ngần ngại chấp nhận trẻ em đã thể hiện hành vi hung hăng hoặc tự hại, dẫn đến hiệu ứng “cửa quay vòng” nơi ED trở thành nơi duy nhất còn lại. Cuối cùng, tỷ lệ cao hơn của việc sử dụng các biện pháp kiềm chế có thể phản ánh sự thiếu đào tạo chuyên sâu của nhân viên ED trong việc quản lý các kiểu hành vi cụ thể liên quan đến chấn thương phát triển phức tạp.
Tính Khả Thi Sinh Học và Hiểu Biết Cơ Chế
Thời gian ở dài hơn và việc sử dụng các biện pháp kiềm chế cũng có thể được xem xét thông qua lăng kính sinh học. Căng thẳng mãn tính và chấn thương liên quan đến OOHP có thể dẫn đến rối loạn trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA) và thay đổi trong vỏ não trước trán và amygdala. Điều này thường dẫn đến phản ứng “đánh nhau hoặc chạy trốn” tăng cường. Trong một môi trường căng thẳng như ED, những bệnh nhân này có thể phản ứng mạnh mẽ hơn với các mối đe dọa được nhận thức, và các bác sĩ lâm sàng có thể đáp ứng bằng các biện pháp can thiệp dược lý hoặc vật lý. Hiểu rõ cơ sở sinh học này là thiết yếu để hướng tới các mô hình chăm sóc ưu tiên ổn định hơn là gây mê.
Điểm Mạnh và Hạn Chế
Điểm mạnh của nghiên cứu bao gồm kích thước mẫu lớn và việc sử dụng EHR của trung tâm thứ ba, cung cấp dữ liệu nhân khẩu học và lâm sàng chi tiết. Sự điều chỉnh cho nhiều yếu tố nhiễu thêm trọng lượng đáng kể vào kết luận rằng OOHP là một yếu tố chính dẫn đến thời gian ở. Tuy nhiên, do là một nghiên cứu cắt ngang hồi cứu, nó không thể xác định một mối quan hệ nhân quả. Ngoài ra, là một nghiên cứu tại trung tâm đơn lẻ Mayo Clinic, kết quả có thể không hoàn toàn áp dụng cho các bệnh viện cộng đồng nhỏ hơn hoặc các khu vực địa lý khác có cơ sở hạ tầng dịch vụ xã hội khác nhau.
Kết Luận: Một Lời Kêu Gọi cho Cải Cách Hệ Thống
Nghiên cứu của Kelly và các cộng sự đóng vai trò như một lời cảnh tỉnh quan trọng cho các quản trị viên y tế, các nhà hoạch định chính sách và các nhà lâm sàng. Tiền sử OOHP là một yếu tố nguy cơ đáng kể cho việc bị giữ lại lâu trong ED và việc sử dụng các biện pháp kiềm chế tăng cao. Đối phó với sự chênh lệch này đòi hỏi một cách tiếp cận đa chiều: tăng cường khả năng cung cấp các giường tâm thần chuyên sâu, cải thiện sự phối hợp giữa các bệnh viện và các cơ quan bảo vệ trẻ em, và triển khai đào tạo chăm sóc dựa trên chấn thương cho tất cả nhân viên ED.
Cuối cùng, mục tiêu là đảm bảo rằng lịch sử vị trí của một đứa trẻ không quyết định chất lượng hoặc thời gian của chăm sóc y tế. Bằng cách nhận diện OOHP là một dấu hiệu lâm sàng rủi ro cao, chúng ta có thể bắt đầu phát triển các can thiệp có mục tiêu nhằm giảm thiểu chấn thương của trải nghiệm ED và hướng tới các kết quả sức khỏe công bằng hơn cho tất cả trẻ em.
Tài Liệu Tham Khảo
1. Kelly CK, Saliba M, Park JH, et al. Prior Out-of-Home Placement and Length of Stay Among Youths Receiving Mental Health Services in the ED. JAMA Netw Open. 2026;9(1):e2555339. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.55339.
2. Glied S, Little SE, Solis-Roman C, et al. Trends in Pediatric Emergency Department Visits for Mental Health, 2011-2020. Health Affairs. 2022;41(10):1457-1466.
3. Newton AS, Soleimani A, Kirkland SW, et al. A Systematic Review of Management Strategies for Children’s Mental Health Care in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. 2017;70(4):516-527.
