Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Can thiệp mạch vành qua da (PCI) với cấy stent là một phương pháp điều trị chủ đạo cho bệnh động mạch vành, đặc biệt là ở bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp tính (ACS). Hướng dẫn hiện tại khuyến nghị liệu pháp chống tiểu cầu kép (DAPT), thường là aspirin cộng với một chất ức chế thụ thể P2Y12 như prasugrel, để ngăn ngừa các biến cố huyết khối như huyết khối stent. Tuy nhiên, các biến cố chảy máu liên quan đến DAPT, đặc biệt là trong tháng đầu tiên sau PCI, vẫn là thách thức lâm sàng đáng kể. Các biến cố này được làm trầm trọng thêm ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (HBR), dẫn đến tăng tỷ lệ mắc và tử vong.
Gần đây, đã có sự quan tâm ngày càng tăng đối với việc khám phá các chiến lược chống tiểu cầu không chứa aspirin để giảm chảy máu mà không làm compromit sự bảo vệ thiếu máu cục bộ. Lý do là liệu pháp đơn chất ức chế P2Y12 mạnh có thể duy trì hiệu quả chống huyết khối đồng thời giảm nguy cơ chảy máu do sử dụng aspirin. Tuy nhiên, bằng chứng vững chắc từ các thử nghiệm ngẫu nhiên xác nhận sự an toàn và hiệu quả của cách tiếp cận này ở các nhóm có nguy cơ cao, bao gồm cả bệnh nhân ACS và HBR, vẫn còn thiếu.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm STOPDAPT-3 là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mở nhãn, triển vọng, tuyển chọn 6,002 bệnh nhân mắc ACS hoặc HBR ngay trước khi tiến hành PCI. Các bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa để nhận:
1. Liệu pháp đơn prasugrel (3.75 mg mỗi ngày) sau liều tải 20 mg.
2. Liệu pháp chống tiểu cầu kép tiêu chuẩn bao gồm aspirin (81–100 mg mỗi ngày) cộng với prasugrel (3.75 mg mỗi ngày) sau cùng một liều tải.
Tiêu chuẩn bao gồm chính nhắm vào một dân số có nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu cao, khiến kết quả của nghiên cứu đặc biệt liên quan đến thực hành lâm sàng thực tế. Thử nghiệm sử dụng các điểm cuối chính được đánh giá sau 1 tháng PCI:
– Các sự kiện chảy máu chính được định nghĩa bởi loại 3 hoặc 5 của Hội nghiên cứu Chảy máu Học thuật (BARC), được đánh giá về sự vượt trội.
– Sự kiện tim mạch tổng hợp (tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, huyết khối stent chắc chắn, đột quỵ thiếu máu cục bộ), được đánh giá về sự không thua kém với biên độ tương đối 50%.
Thiết kế này cho phép điều tra xem việc bỏ qua aspirin có thể giảm chảy máu mà không làm compromit sự bảo vệ thiếu máu cục bộ trong giai đoạn dễ bị tổn thương sớm sau PCI hay không.
Kết quả chính
Trong số 5,966 bệnh nhân được phân tích (2,984 không chứa aspirin; 2,982 DAPT), các đặc điểm cơ bản được cân bằng tốt: tuổi trung bình 71.6 tuổi, 76.6% nam giới, và 75.0% mắc ACS. Trước khi ngẫu nhiên hóa, một tỷ lệ đáng kể đã nhận aspirin (đơn độc 21.3%, với chất ức chế P2Y12 6.4%), chất chống đông uống (8.9%), hoặc heparin tĩnh mạch (24.5%). Tuân thủ giao thức cao ở cả hai nhóm (88% sau 1 tháng).
Các kết quả chính sau 1 tháng bao gồm:
– Tỷ lệ chảy máu chính tương tự: 4.47% trong nhóm không chứa aspirin so với 4.71% trong nhóm DAPT (hệ số nguy hiểm, 0.95; khoảng tin cậy 95%, 0.75–1.20; Psuperiority=0.66), chỉ ra rằng việc bỏ qua aspirin không có ưu thế trong việc giảm chảy máu chính sớm.
– Tỷ lệ sự kiện tim mạch là 4.12% so với 3.69% tương ứng (hệ số nguy hiểm, 1.12; khoảng tin cậy 95%, 0.87–1.45; Pnoninferiority=0.01), chứng minh sự không thua kém của liệu pháp đơn prasugrel đối với các kết quả thiếu máu cục bộ.
– Không có sự khác biệt đáng kể nào được quan sát trong các sự kiện lâm sàng bất lợi tổng hợp hoặc các thành phần riêng lẻ của sự kiện tim mạch tổng hợp.
Dù có những kết quả chính trung lập, đã xuất hiện các tín hiệu an toàn:
– Nhóm không chứa aspirin trải qua tỷ lệ tái thông mạch vành không dự kiến cao hơn (1.05% so với 0.57%, HR 1.83, khoảng tin cậy 95% 1.01–3.30).
– Huyết khối stent chắc chắn hoặc có thể xảy ra nhiều hơn trong nhóm không chứa aspirin (0.58% so với 0.17%, HR 3.40, khoảng tin cậy 95% 1.26–9.23).
Những kết quả này gây ra lo ngại về nguy cơ huyết khối khi bỏ qua aspirin sớm sau PCI.
Bình luận chuyên gia
STOPDAPT-3 giải quyết một câu hỏi quan trọng trong quản lý chống tiểu cầu sau PCI, đặc biệt là đối với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu và thiếu máu cục bộ cạnh tranh. Việc không giảm chảy máu trái với giả thuyết ban đầu rằng việc loại trừ aspirin sẽ giảm các biến cố chảy máu. Điều này có thể phản ánh tác dụng chống tiểu cầu mạnh của liệu pháp đơn prasugrel liều thấp không đủ để ngăn ngừa một số sự kiện huyết khối, được nhấn mạnh bằng tăng huyết khối stent trong nhóm không chứa aspirin.
Tỷ lệ tuân thủ cao và các tiêu chí bao gồm rộng rãi của thử nghiệm tăng cường khả năng áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, thiết kế mở nhãn và theo dõi 1 tháng hạn chế đánh giá an toàn dài hạn. Ngoài ra, thử nghiệm sử dụng liều prasugrel thấp (3.75 mg/ngày) phổ biến ở dân số Đông Nam Á, có thể hạn chế việc áp dụng cho các nhóm dân số khác.
Hướng dẫn hiện tại khuyến nghị DAPT trong 6 đến 12 tháng sau PCI ACS. Kết quả từ STOPDAPT-3 cho thấy việc ngừng aspirin ngay sau PCI có thể quá sớm, đặc biệt là ở bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao. Các nghiên cứu trong tương lai có thể khám phá các chiến lược giảm dần tùy chỉnh, cân nhắc chính xác hơn giữa nguy cơ chảy máu và thiếu máu cục bộ.
Kết luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên STOPDAPT-3 chứng minh rằng chiến lược không chứa aspirin sử dụng liệu pháp đơn prasugrel liều thấp không giảm chảy máu chính trong tháng đầu tiên sau PCI so với DAPT truyền thống nhưng không thua kém về các kết quả tim mạch ngắn hạn. Đặc biệt, cách tiếp cận không chứa aspirin có liên quan đến tăng nguy cơ tái thông mạch vành không dự kiến và huyết khối stent, cho thấy cần thận trọng khi bỏ qua aspirin sớm sau đặt stent mạch vành, đặc biệt là ở bệnh nhân ACS hoặc có nguy cơ chảy máu cao.
Những kết quả này hỗ trợ việc tiếp tục DAPT với aspirin và prasugrel trong giai đoạn đầu sau PCI cho đến khi có bằng chứng rõ ràng hơn về các phác đồ chống tiểu cầu tối ưu cân bằng giữa nguy cơ chảy máu và thiếu máu cục bộ.
Tài liệu tham khảo
1. Natsuaki M, Watanabe H, Morimoto T, et al. An Aspirin-Free Versus Dual Antiplatelet Strategy for Coronary Stenting: STOPDAPT-3 Randomized Trial. Circulation. 2024;149(8):585-600. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066720.
2. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease. Eur Heart J. 2018;39(3):213-260.
3. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2016;68(10):1082-1115.
4. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011;123(23):2736-2747.
