Nhấn mạnh
- Các chất ức chế SGLT2 giảm nguy cơ tiến triển của bệnh thận mạn tính (CKD) 38% (HR 0.62), với lợi ích nhất quán ở tất cả các giai đoạn chức năng thận.
- Tính bảo vệ thận đáng kể được quan sát ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 (eGFR <30 mL/phút/1.73 m2) và những người có albumin niệu tối thiểu (UACR ≤30 mg/g).
- Liệu pháp làm chậm tốc độ giảm hàng năm của eGFR và giảm nguy cơ suy thận 34%, độc lập với tình trạng đái tháo đường.
- Kết quả hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên các chất ức chế SGLT2 như một liệu pháp nền tảng để bảo vệ thận cho một phạm vi bệnh nhân rộng lớn hơn nhiều so với trước đây.
Nền tảng: Sự tiến hóa của bảo vệ thận
Trong hàng thập kỷ, quản lý bệnh thận mạn tính (CKD) chủ yếu giới hạn ở kiểm soát huyết áp và sử dụng các chất ức chế hệ thống renin-angiotensin (RAS). Sự xuất hiện của các chất ức chế natri-glucose đồng vận chuyển 2 (SGLT2) đã cơ bản thay đổi mô hình điều trị. Ban đầu được phát triển như các tác nhân hạ glucose cho đái tháo đường loại 2, các loại thuốc này đã thể hiện những lợi ích tim thận bất ngờ và sâu sắc trong các thử nghiệm kết cục tim mạch quy mô lớn. Các thử nghiệm thận chuyên biệt sau đó, như CREDENCE, DAPA-CKD và EMPA-KIDNEY, đã củng cố vai trò của chúng trong việc làm chậm sự tiến triển của bệnh thận.
Dù có những tiến bộ này, vẫn còn sự không chắc chắn lâm sàng về các nhóm bệnh nhân cụ thể. Hầu hết các thử nghiệm trước đây tập trung vào bệnh nhân có albumin niệu đáng kể hoặc tỷ lệ lọc cầu thận (eGFR) giảm vừa phải. Các bác sĩ đã đặt câu hỏi liệu các lợi ích bảo vệ thận có mở rộng đến những người có eGFR rất thấp (bệnh thận mạn tính giai đoạn 4) hoặc những người không có albumin niệu đáng kể, những người trước đây được coi là có nguy cơ tiến triển ngay lập tức thấp hơn nhưng vẫn đối mặt với nguy cơ suy thận dài hạn. Để giải quyết những khoảng trống này, Hội đồng Thử nghiệm Meta-Phân tích SGLT2 Inhibitor Cardio-Renal (SMART-C) đã thực hiện một phân tích tổng hợp toàn diện để cung cấp bằng chứng quyết định trên toàn phổ chức năng thận.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Phân tích tổng hợp SMART-C kết hợp dữ liệu từ 10 thử nghiệm ngẫu nhiên, đôi mù, giả dược so sánh. Các thử nghiệm này đánh giá các chất ức chế SGLT2 (bao gồm canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin và ertugliflozin) có chỉ định nhãn hiệu hoặc dữ liệu đáng kể về sự tiến triển của CKD. Tiêu chí bao gồm yêu cầu các thử nghiệm phải có ít nhất 500 người tham gia mỗi nhóm và ít nhất sáu tháng theo dõi.
Dân số nghiên cứu bao gồm 70.361 người tham gia với tuổi trung bình 64,8 năm. Kết quả chính quan tâm là sự tiến triển của CKD, được định nghĩa là tổ hợp của suy thận (bắt đầu điều trị lọc máu duy trì, ghép thận, hoặc eGFR <15 mL/phút/1.73 m2 kéo dài), giảm eGFR ít nhất 50% từ cơ bản kéo dài, hoặc tử vong do suy thận. Kết quả phụ bao gồm tốc độ giảm hàng năm của eGFR (độ dốc) và nguy cơ suy thận riêng lẻ. Các nhà nghiên cứu đã sử dụng phân tích tổng hợp trọng số nghịch đảo phương sai để kết hợp hiệu ứng điều trị và đánh giá xem eGFR cơ bản hoặc tỷ lệ albumin niệu/creatinin (UACR) có ảnh hưởng đến phản ứng điều trị hay không.
Kết quả: Lợi ích nhất quán trên toàn phổ
Kết quả chính: Tiến triển của CKD
Trong suốt các thử nghiệm, 2.314 người tham gia gặp tiến triển của CKD. Phân tích tổng hợp cho thấy các chất ức chế SGLT2 làm giảm đáng kể nguy cơ tiến triển của CKD so với giả dược. Tỷ lệ sự kiện là 25,4 trên 1000 năm bệnh nhân trong nhóm ức chế SGLT2 so với 40,3 trên 1000 năm bệnh nhân trong nhóm giả dược. Điều này tương đương với tỷ lệ nguy cơ (HR) 0,62 (95% CI, 0,57-0,68), đại diện cho việc giảm 38% nguy cơ tương đối.
Phân tích nhóm: eGFR và albumin niệu
Một trong những phát hiện quan trọng nhất của nghiên cứu này là tính nhất quán của hiệu ứng điều trị trên tất cả các nhóm eGFR cơ bản. HRs cho sự tiến triển của CKD như sau:
- eGFR ≥60 mL/phút/1.73 m2: HR 0,61 (95% CI, 0,52-0,71)
- eGFR 45 đến <60 mL/phút/1.73 m2: HR 0,57 (95% CI, 0,47-0,70)
- eGFR 30 đến <45 mL/phút/1.73 m2: HR 0,64 (95% CI, 0,54-0,75)
- eGFR <30 mL/phút/1.73 m2: HR 0,71 (95% CI, 0,60-0,83)
Giá trị P xu hướng là 0,16, cho thấy lợi ích tương đối không giảm đáng kể khi chức năng thận giảm. Ngay cả ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 (eGFR <30), nơi nguy cơ biến cố bất lợi cao nhất, các chất ức chế SGLT2 vẫn cung cấp một hiệu ứng bảo vệ rõ ràng và đáng kể.
Tương tự, mức độ albumin niệu cơ bản không ảnh hưởng đến lợi ích tương đối của các chất ức chế SGLT2 (P-xu hướng = 0,49). Đối với bệnh nhân có albumin niệu tối thiểu (UACR ≤30 mg/g), HR là 0,58 (95% CI, 0,44-0,76). Đối với những người có microalbumin niệu (30-300 mg/g), HR là 0,74 (95% CI, 0,57-0,96), và đối với những người có macroalbumin niệu (>300 mg/g), HR là 0,57 (95% CI, 0,52-0,64). Đây là một phát hiện mang tính bước ngoặt, vì nó mở rộng cơ sở bằng chứng đến dân số “normoalbuminuric”, những người trước đây bị loại trừ khỏi nhiều thử nghiệm thận lớn.
Tốc độ eGFR và suy thận
Bên cạnh điểm cuối tổ hợp, các chất ức chế SGLT2 đã được tìm thấy làm giảm đáng kể nguy cơ suy thận riêng lẻ (HR 0,66; 95% CI, 0,58-0,75). Phân tích tốc độ giảm hàng năm của eGFR cho thấy các chất ức chế SGLT2 làm chậm mất chức năng thận ở tất cả các nhóm. Mặc dù sự chênh lệch tuyệt đối về độ dốc rõ ràng hơn ở bệnh nhân có mức albumin niệu cao (thường có tốc độ giảm nhanh hơn), lợi ích tương đối vẫn mạnh mẽ ở những người có albumin niệu thấp và ở tất cả các tầng eGFR.
Nhận thức cơ chế và ý nghĩa lâm sàng
Lợi ích nhất quán của các chất ức chế SGLT2 trên các nhóm đa dạng như vậy cho thấy các cơ chế bảo vệ thận của chúng không chỉ phụ thuộc vào việc hạ glucose hoặc giảm albumin niệu. Mặc dù “sự giảm đột ngột” ban đầu của eGFR khi bắt đầu sử dụng chất ức chế SGLT2 phản ánh việc giảm áp lực nội cầu thận (một hiệu ứng động học), bảo vệ dài hạn có thể liên quan đến nhiều con đường. Điều này bao gồm việc giảm nhu cầu chuyển hóa ở tế bào ống thận gần, giảm viêm ống thận-interstitium, và cải thiện oxy hóa của tuỷ thận.
Từ góc độ lâm sàng, dữ liệu này ủng hộ việc “không phân biệt” trong quản lý CKD. Thay vì hoãn sử dụng chất ức chế SGLT2 cho đến khi bệnh nhân phát triển protein niệu đáng kể hoặc eGFR giảm xuống một phạm vi cụ thể, các phát hiện cho thấy việc khởi xướng sớm và rộng rãi là có lợi. Hơn nữa, an toàn và hiệu quả được chứng minh ở bệnh nhân có eGFR <30 mL/phút/1.73 m2 cung cấp sự yên tâm cho việc tiếp tục hoặc thậm chí bắt đầu điều trị ở giai đoạn muộn của bệnh thận mạn tính, miễn là bệnh nhân chưa cần lọc máu.
Bình luận chuyên gia và hạn chế
Các chuyên gia trong lĩnh vực này lưu ý rằng phân tích tổng hợp này đã trả lời câu hỏi “ai nên điều trị” với câu trả lời rõ ràng là “gần như tất cả mọi người có nguy cơ CKD”. Việc bao gồm bệnh nhân có suy tim và những người không có đái tháo đường trong phân tích tổng hợp càng nhấn mạnh rằng chất ức chế SGLT2 là các thuốc bảo vệ cơ quan, không chỉ là thuốc đái tháo đường. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng có hạn chế. Hầu hết các bệnh nhân đã đang sử dụng chất ức chế RAS, vì vậy lợi ích tăng thêm ở bệnh nhân không dùng liệu pháp tiêu chuẩn còn chưa rõ ràng, mặc dù có thể không thấp hơn. Ngoài ra, mặc dù tỷ lệ nguy cơ tương đối nhất quán, tỷ lệ nguy cơ tuyệt đối tự nhiên cao hơn ở bệnh nhân có nguy cơ cơ bản cao hơn (albumin niệu cao và eGFR thấp), điều này có thể ảnh hưởng đến các cuộc thảo luận về hiệu quả chi phí trong các hệ thống y tế khác nhau.
Kết luận
Phân tích tổng hợp SMART-C cung cấp bằng chứng quyết định nhất cho đến nay rằng chất ức chế SGLT2 làm giảm nguy cơ tiến triển của bệnh thận mạn tính và suy thận trên toàn phổ eGFR và albumin niệu. Bằng cách chứng minh hiệu quả ở bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 và ở bệnh nhân có albumin niệu tối thiểu, nghiên cứu này loại bỏ các rào cản lớn cuối cùng đối với việc sử dụng lâm sàng thông thường của các chất này. Đối với các bác sĩ, thông điệp là rõ ràng: chất ức chế SGLT2 nên được xem xét là một thành phần nền tảng của liệu pháp cho bệnh nhân có đái tháo đường loại 2, suy tim, hoặc bệnh thận mạn tính đã được xác định, bất kể các chỉ số thận cơ bản cụ thể của họ.
Tài liệu tham khảo
Neuen BL, Fletcher RA, Anker SD, et al. Chất ức chế SGLT2 và kết quả thận theo tỷ lệ lọc cầu thận và albumin niệu: Một phân tích tổng hợp. JAMA. 2026 Jan 20;335(3):233-244. doi: 10.1001/jama.2025.20834. PMID: 41203232.
