Nhấn mạnh
- Một thử nghiệm ngẫu nhiên quốc tế đã so sánh hỗ trợ hô hấp theo tỷ lệ (PAV+) với hỗ trợ áp lực (PSV) cho bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp một phần.
- Nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về thời gian trung bình đến giải phóng thành công khỏi hỗ trợ hô hấp cơ học giữa nhóm PAV+ và nhóm PSV.
- Các kết quả phụ, bao gồm số ngày không cần hỗ trợ hô hấp, tỷ lệ tử vong sau 90 ngày, tái đặt ống nội khí quản, tỷ lệ cắt thanh quản và các sự cố bất lợi, đều tương tự nhau trong cả hai nhóm.
- Có sự giảm liều lượng thuốc an thần được ghi nhận ở nhóm PAV+ so với nhóm PSV, nhưng ý nghĩa lâm sàng của điều này cần được nghiên cứu thêm.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Hỗ trợ hô hấp cơ học vẫn là một liệu pháp hỗ trợ cốt lõi trong các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) cho bệnh nhân bị suy hô hấp hoặc bảo vệ đường thở kém. Tuy nhiên, sự phụ thuộc kéo dài vào hỗ trợ hô hấp cơ học tăng nguy cơ viêm phổi liên quan đến hỗ trợ hô hấp, rối loạn chức năng cơ hoành, mê sảng liên quan đến thuốc an thần và thời gian lưu viện ICU và bệnh viện lâu hơn. Quá trình giải phóng bệnh nhân khỏi hỗ trợ hô hấp cơ học kịp thời và an toàn là rất quan trọng để giảm tỷ lệ mắc và tử vong, đồng thời cải thiện kết quả dài hạn.
Hỗ trợ hô hấp một phần truyền thống thường được cung cấp qua hỗ trợ áp lực (PSV), nhằm chuẩn hóa tần suất hô hấp và thể tích hổn hợp của bệnh nhân, nhưng sự không đồng bộ giữa bệnh nhân và máy hỗ trợ hô hấp và công việc hô hấp quá mức vẫn là vấn đề. Hỗ trợ hô hấp theo tỷ lệ với các yếu tố hiệu chỉnh tải (PAV+) là một phương pháp mới được thiết kế để hỗ trợ hô hấp theo tỷ lệ với nỗ lực hô hấp của bệnh nhân, lý thuyết giúp cải thiện sự đồng bộ giữa bệnh nhân và máy hỗ trợ hô hấp, giảm công việc hô hấp và có thể thúc đẩy quá trình cai máy nhanh hơn.
Dù có cơ sở sinh lý và các nghiên cứu sơ bộ đầy hứa hẹn, vẫn chưa rõ liệu PAV+ có mang lại cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về thời gian giải phóng so với PSV trong một quần thể ICU đa dạng hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm PROMIZING là một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát đối chứng đa trung tâm, quốc tế được thực hiện tại 23 trung tâm ở 7 quốc gia. Nghiên cứu đã tuyển chọn 722 bệnh nhân trưởng thành đã được hỗ trợ hô hấp cơ học ít nhất 24 giờ và đủ ổn định để trải qua hỗ trợ hô hấp một phần bằng PSV nhưng chưa phù hợp để giải phóng ngay lập tức.
Sau khi đáp ứng tiêu chí đưa vào nghiên cứu và đánh giá cơ bản, 573 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa thành hai nhóm:
– Nhóm PAV+: Hỗ trợ hô hấp được cung cấp bằng cách sử dụng hỗ trợ hô hấp theo tỷ lệ nhằm chuẩn hóa công việc hô hấp của bệnh nhân.
– Nhóm PSV: Hỗ trợ hô hấp được cung cấp bằng cách sử dụng hỗ trợ áp lực với điều chỉnh để đạt được tần suất hô hấp và thể tích hổn hợp bình thường.
Điểm cuối chính của thử nghiệm là thời gian từ ngẫu nhiên hóa đến giải phóng thành công khỏi hỗ trợ hô hấp, được xác định bằng một khoảng thời gian liên tục không cần hỗ trợ hô hấp.
Các điểm cuối phụ bao gồm số ngày không cần hỗ trợ hô hấp trong 28 ngày, tỷ lệ tái đặt ống nội khí quản, nhu cầu cắt thanh quản, tỷ lệ tử vong sau 90 ngày, thay đổi liều lượng thuốc an thần và các sự cố bất lợi.
Kết quả chính
Trong số 573 bệnh nhân được đưa vào phân tích, nghiên cứu đã tìm thấy:
– Thời gian trung bình đến giải phóng thành công là 7,3 ngày (KTC 95%, 6,2 đến 9,7) trong nhóm PAV+ so với 6,8 ngày (KTC 95%, 5,4 đến 8,8) trong nhóm PSV (P = 0,58), chỉ ra không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
– Số ngày không cần hỗ trợ hô hấp tương tự nhau giữa các nhóm.
– Tỷ lệ tái đặt ống nội khí quản và cắt thanh quản không khác biệt đáng kể.
– Tỷ lệ tử vong sau 90 ngày là 29,6% trong nhóm PAV+ và 26,6% trong nhóm PSV, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
– Từ góc độ thuốc an thần, nhóm PAV+ có sự giảm trung bình liều lượng midazolam tương đương (-1,51±3,28 mg/kg cân nặng) vào ngày 28 so với cơ bản, trong khi nhóm PSV không có sự thay đổi đáng kể (0,04±0,97 mg/kg). Điều này gợi ý rằng PAV+ có thể liên quan đến việc giảm nhu cầu thuốc an thần, nhưng ảnh hưởng lâm sàng chưa được làm rõ.
– Các sự cố nghiêm trọng tương tự, xảy ra ở 10,8% trong nhóm PAV+ và 9,8% trong nhóm PSV (P = 0,79).
Tập hợp các kết quả này cho thấy, trong quần thể chăm sóc tích cực đa dạng được hỗ trợ hô hấp cơ học, PAV+ không thúc đẩy quá trình giải phóng nhanh hơn so với PSV.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm PROMIZING là một trong những đánh giá lớn nhất trực tiếp so sánh PAV+ với PSV để cai máy trong một quần thể ICU đa dạng. Mặc dù các lợi ích sinh lý của PAV+, như cải thiện sự đồng bộ giữa bệnh nhân và máy hỗ trợ hô hấp và khớp công việc, rất thuyết phục, nhưng thử nghiệm này cho thấy những lợi ích này không tự động chuyển thành thời gian hỗ trợ hô hấp ngắn hơn ở cấp quần thể.
Sự khác biệt về việc sử dụng thuốc an thần được ghi nhận là thú vị và phù hợp với giả thuyết rằng sự đồng bộ tốt hơn giảm sự khó chịu và lo lắng của bệnh nhân, có thể làm giảm nhu cầu thuốc an thần. Tuy nhiên, sự khác biệt tuyệt đối về việc sử dụng thuốc an thần là nhỏ, và mối quan hệ của chúng với các kết quả lâm sàng như mê sảng hoặc phục hồi nhận thức cần được nghiên cứu thêm.
Những hạn chế bao gồm tập trung của thử nghiệm vào những bệnh nhân đã được coi là đủ ổn định để chịu đựng hỗ trợ một phần bằng PSV, có thể làm loãng lợi ích đo lường được. Ngoài ra, sự khác biệt trong thực hành giữa các ICU và các quốc gia khác nhau có thể đã ảnh hưởng đến kết quả.
Các kết quả này phù hợp với các hướng dẫn hiện tại khuyến nghị sử dụng các chiến lược hỗ trợ hô hấp cá nhân hóa và không ưu tiên một chế độ hỗ trợ một phần nào đó chỉ dựa trên thời gian cai máy.
Bằng chứng mới cho thấy các chế độ hỗ trợ hô hấp mới có thể mang lại lợi ích trong các nhóm bệnh nhân cụ thể, như bệnh nhân có cơ học hô hấp khó cai máy hoặc rối loạn thần kinh cơ, nhấn mạnh nhu cầu quản lý máy hỗ trợ hô hấp cá nhân hóa.
Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng quốc tế này cho thấy hỗ trợ hô hấp theo tỷ lệ với các yếu tố hiệu chỉnh tải không rút ngắn đáng kể thời gian giải phóng khỏi hỗ trợ hô hấp cơ học so với hỗ trợ áp lực truyền thống ở người lớn mắc bệnh nặng. Các kết quả phụ, bao gồm tỷ lệ tử vong và sự cố bất lợi, tương tự nhau, cho thấy mức độ an toàn tương đương.
Bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục điều chỉnh hỗ trợ hô hấp dựa trên nhu cầu của từng bệnh nhân, theo dõi sự đồng bộ giữa bệnh nhân và máy hỗ trợ hô hấp và sự thoải mái, nhưng thử nghiệm này không ủng hộ việc sử dụng ưu tiên PAV+ thay vì PSV để rút ngắn thời gian hỗ trợ hô hấp cơ học.
Nghiên cứu trong tương lai nên khám phá xem liệu các nhóm bệnh nhân cụ thể hay các can thiệp kết hợp (ví dụ, các quy trình sử dụng thuốc an thần) có thể thu được lợi ích lớn hơn từ công nghệ hỗ trợ hô hấp theo tỷ lệ hay không. Hơn nữa, tích hợp giám sát sinh lý với các kết quả lâm sàng có thể làm rõ tác động cơ chế của các chế độ hỗ trợ hô hấp.
Tài liệu tham khảo
Bosma KJ, Burns KEA, Martin CM, et al; PROMIZING Study Investigators, the Canadian Critical Care Trials Group, and the REVA Network. Hỗ trợ hô hấp theo tỷ lệ để tối thiểu hóa thời gian hỗ trợ hô hấp cơ học. N Engl J Med. 2025 Sep 18;393(11):1088-1103. doi: 10.1056/NEJMoa2505708.
Các tài liệu bổ sung hỗ trợ các chiến lược hỗ trợ hô hấp và các quy trình cai máy có thể được tìm thấy trong
– Girard TD, Alhazzani W, Kress JP. Bộ giải phóng chăm sóc tích cực. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(10):1199-1210.
– MacIntyre NR, et al. Hướng dẫn dựa trên bằng chứng cho việc cai máy và ngừng hỗ trợ hô hấp. Chest. 2001;120(6 Suppl):375S-395S.
