Điểm nổi bật
Thử nghiệm PROSpect là một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, đa quốc gia, nhằm đánh giá hiệu quả của tư thế nằm sấp và thở dao động tần số cao (high-frequency oscillatory ventilation, HFOV) so với thở máy thông thường ở trẻ em mắc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở trẻ em (pediatric acute respiratory distress syndrome, PARDS) mức độ trung bình đến nặng giai đoạn sớm. Cả tư thế nằm sấp lẫn HFOV đều không cải thiện số ngày không cần thở máy so với nhóm đối chứng tương ứng. Nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ tắc nghẽn đường thở và tổn thương do tỳ đè cao hơn với tư thế nằm sấp, cũng như tình trạng không ổn định huyết động tăng lên với HFOV. Các kết quả này cho thấy không nên sử dụng thường quy các biện pháp này như lựa chọn hàng đầu ban đầu cho PARDS ở trẻ em.
Bối cảnh nghiên cứu
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở trẻ em (PARDS) là một tình trạng nghiêm trọng, đặc trưng bởi tình trạng viêm lan tỏa ở phổi dẫn đến suy hô hấp nặng ở trẻ em. Bệnh có tỷ lệ tử vong và bệnh suất đáng kể, đòi hỏi chăm sóc tích cực với thở máy. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ, chiến lược thông khí tối ưu vẫn còn tranh luận, đặc biệt liên quan đến vai trò của tư thế nằm sấp và HFOV. Các nghiên cứu ở người lớn cho thấy tư thế nằm sấp có thể cải thiện oxy hóa và kết cục trong ARDS, nhưng dữ liệu ở trẻ em chưa nhất quán. Tương tự, HFOV, tức phương thức cung cấp thể tích khí lưu thông rất nhỏ với tần số cao, được đề xuất nhằm giảm tổn thương phổi do máy thở gây ra, song lợi ích ở trẻ em vẫn chưa rõ ràng. Sự khác biệt trong thực hành lâm sàng phản ánh việc thiếu bằng chứng निर्ण quyết định.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm PROSpect là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng pha 3, thiết kế nhân tố hai-by-hai, thích ứng theo đáp ứng, được thực hiện tại 75 đơn vị hồi sức tích cực nhi khoa ở 18 quốc gia. Nghiên cứu tuyển chọn 424 trẻ từ 2 tuần đến 20 tuổi mắc PARDS mức độ trung bình đến nặng, đã được đặt nội khí quản dưới 96 giờ. Người bệnh được ngẫu nhiên hóa vào bốn nhóm: nằm ngửa với thở máy thông thường, nằm sấp với thở máy thông thường, nằm ngửa với HFOV, và nằm sấp với HFOV. Phân tầng ngẫu nhiên theo tuổi và loại tổn thương phổi (trực tiếp so với gián tiếp). Do đặc điểm can thiệp, việc làm mù là không khả thi. Tiêu chí đánh giá chính là số ngày không cần thở máy trong vòng 28 ngày sau khi tuyển chọn. Các tiêu chí an toàn bao gồm theo dõi biến chứng đường thở, tổn thương do tỳ đè và tình trạng không ổn định huyết động.
Kết quả chính
Việc tuyển chọn đã dừng sớm sau khi thu nhận 424 trong số 600 người bệnh dự kiến do không có hiệu quả và tốc độ tuyển chọn chậm. Tuổi trung vị của người tham gia là 3,3 tuổi, phân bố đều theo giới. Các kết quả chính như sau:
- Không có khác biệt có ý nghĩa về số ngày không cần thở máy giữa nhóm nằm sấp và nhóm nằm ngửa (trung vị 17,9 ngày so với 17,4 ngày, chênh lệch trung vị hiệu chỉnh 0,0 ngày).
- Không có khác biệt có ý nghĩa về số ngày không cần thở máy giữa nhóm HFOV và nhóm thở máy thông thường (17,3 ngày so với 18,0 ngày, chênh lệch trung vị hiệu chỉnh -0,3 ngày).
- Tỷ lệ tử vong trong 28 ngày tương tự giữa các nhóm, khoảng 10%.
- Các vấn đề an toàn đáng chú ý: tư thế nằm sấp liên quan đến tỷ lệ nút/tắc nghẽn đường thở cao hơn (6% so với 2%) và tổn thương do tỳ đè độ 2 trở lên (6% so với 1%) so với tư thế nằm ngửa.
- HFOV liên quan đến các sự kiện không ổn định huyết động xảy ra thường xuyên hơn so với thở máy thông thường (13% so với 9%).
- Một biến cố bất lợi nghiêm trọng được ghi nhận ở nhóm nằm sấp và thở máy thông thường: tự rút ống nội khí quản dẫn đến ngừng tim phổi.
Những kết quả này cho thấy cả hai can thiệp đều không mang lại lợi ích lâm sàng có ý nghĩa trong việc giảm phụ thuộc vào thở máy hoặc giảm tử vong, trong khi đều tiềm ẩn các nguy cơ cụ thể có thể ảnh hưởng bất lợi đến an toàn người bệnh.
Nhận định của chuyên gia
Thử nghiệm PROSpect cung cấp bộ dữ liệu nhi khoa toàn diện nhất hiện nay để đánh giá tư thế nằm sấp và HFOV như các chiến lược khởi đầu trong PARDS mức độ trung bình đến nặng. Thiết kế chặt chẽ, phạm vi đa trung tâm quốc tế và cơ chế ngẫu nhiên hóa thích ứng theo đáp ứng làm tăng độ tin cậy của kết quả, mặc dù việc dừng sớm đã hạn chế công suất thống kê. Các thử nghiệm nhỏ hơn và nghiên cứu quan sát trước đây cho thấy tư thế nằm sấp có thể cải thiện oxy hóa, nhưng lợi ích sống còn không nhất quán; thử nghiệm quy mô lớn này phù hợp với các khuyến nghị thận trọng hơn trong khi chờ thêm bằng chứng.
Việc HFOV không cho thấy ưu thế cũng tương đồng với các thử nghiệm ở người lớn trước đó, bao gồm OSCAR và OSCILLATE, vốn không chứng minh được lợi ích về tử vong và nêu bật nguy cơ huyết động. Trẻ em có thể đặc biệt dễ bị tổn thương trước tình trạng không ổn định liên quan đến HFOV. Tỷ lệ biến chứng đường thở và tổn thương do tỳ đè tăng lên với tư thế nằm sấp cho thấy nếu áp dụng chiến lược này thì cần chăm sóc đường thở và da rất thận trọng.
Các hạn chế bao gồm thiết kế không làm mù, khả năng tuân thủ phác đồ khác nhau giữa các trung tâm, và việc kết thúc nghiên cứu sớm làm ảnh hưởng đến các phân tích phân nhóm. Dù vậy, các kết quả trung tính đặt ra nghi vấn về việc áp dụng rộng rãi thường quy các can thiệp này như điều trị hàng đầu trong ARDS ở trẻ em.
Kết luận
Bằng chứng từ thử nghiệm PROSpect không ủng hộ việc sử dụng thường quy tư thế nằm sấp hoặc thở dao động tần số cao như các chiến lược khởi đầu nhằm cải thiện số ngày không cần thở máy hoặc khả năng sống sót ở trẻ em mắc PARDS sớm mức độ trung bình đến nặng. Các mối lo ngại về an toàn liên quan đến biến chứng đường thở, tổn thương do tỳ đè và không ổn định huyết động càng làm giảm mức độ khuyến khích áp dụng rộng rãi. Bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc các kết quả này trong bối cảnh từng người bệnh cụ thể và tiếp tục duy trì thở máy thông thường bảo vệ phổi như nền tảng của điều trị PARDS.
Nghiên cứu trong tương lai nên khảo sát các cách tiếp cận cá thể hóa, bao gồm thời điểm áp dụng, thời gian can thiệp và lựa chọn người bệnh cho tư thế nằm sấp và HFOV, cũng như các liệu pháp hỗ trợ thay thế để tối ưu hóa kết cục ở nhóm dân số dễ tổn thương này.
Tài trợ và đăng ký
Nghiên cứu này được tài trợ bởi US National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute. Nghiên cứu được đăng ký tại ClinicalTrials.gov với mã định danh NCT03896763.
Tài liệu tham khảo
1. Curley MAQ, Kneyber MCJ, Cheifetz IM, et al. Prone positioning and high-frequency oscillatory ventilation in early paediatric acute respiratory distress syndrome (PROSpect): an international, two-by-two factorial, response-adaptive, phase 3, randomised controlled trial. Lancet. 2026;408(10566):1815-1827. doi:10.1016/S0140-6736(26)31592-3
2. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168.
3. Young D, Lamb SE, Shah S, et al. High-frequency oscillation for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(9):795-805.
4. Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(5):428-439.
Công cụ tính theo chuyên khoa
Công cụ tính được hiển thị bằng tiếng Anh.
Dùng để tham khảo lâm sàng, kết hợp với đánh giá chuyên môn.
