Những Điểm Nổi Bật
Thử nghiệm Evolution (WJOG11819L) báo cáo tỷ lệ sống không tiến triển 2 năm (PFS) là 67% ở bệnh nhân mắc ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NSCLC) tiến triển địa phương không thể phẫu thuật và tỷ lệ biểu hiện PD-L1 (TPS) từ 50% trở lên, sử dụng phương pháp không có xạ trị.
Chiến lược này sử dụng pembrolizumab kết hợp với hóa trị dựa trên bạch kim như liệu pháp khởi đầu, sau đó tiếp tục duy trì pembrolizumab, thành công trong việc loại bỏ xạ trị tổng hợp.
Dữ liệu an toàn cho thấy mặc dù các tác dụng phụ cấp độ 3 hoặc cao hơn chủ yếu là huyết học, không có trường hợp tử vong liên quan đến điều trị, và tần suất viêm phổi nặng là 14%.
Gánh Nặng Lâm Sàng và Sự Tiến Bộ của Điều Trị Giai đoạn III NSCLC
Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NSCLC) tiến triển địa phương không thể phẫu thuật (Giai đoạn III) đại diện cho một tình huống lâm sàng đa dạng và thách thức. Truyền thống, tiêu chuẩn vàng cho những bệnh nhân này là hóa trị và xạ trị đồng thời dựa trên bạch kim (cCRT). Bối cảnh đã thay đổi đáng kể sau thử nghiệm PACIFIC, xác lập liệu pháp tổng hợp bằng chất ức chế PD-L1 durvalumab là tiêu chuẩn điều trị cho bệnh nhân không tiến triển sau cCRT. Phác đồ này cải thiện đáng kể cả tỷ lệ sống không tiến triển và tỷ lệ sống còn, đặt ra một tiêu chuẩn cao cho các nghiên cứu lâm sàng sau này.
Tuy nhiên, việc tích hợp xạ trị không phải không có nhược điểm đáng kể. Hóa trị và xạ trị đồng thời liên quan đến độc tính lớn, đặc biệt là viêm phổi do xạ trị và viêm thực quản, có thể làm giảm chất lượng cuộc sống và hạn chế các lựa chọn điều trị tiếp theo. Ngoài ra, một số bệnh nhân không đủ điều kiện để xạ trị do khối u lớn, bệnh phổi kẽ, hoặc chức năng phổi kém. Trong kỷ nguyên của liệu pháp miễn dịch mạnh mẽ, một câu hỏi quan trọng đã nảy sinh: liệu bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 cao có thể đạt được kết quả tương tự hoặc tốt hơn chỉ với liệu pháp hệ thống cường độ cao, từ đó tránh được các biến chứng của xạ trị ngực? Thử nghiệm Evolution được thiết kế để giải quyết nhu cầu chưa được đáp ứng này, tập trung vào nhóm bệnh nhân có tỷ lệ biểu hiện PD-L1 (TPS) từ 50% trở lên.
Thiết Kế và Phương Pháp Nghiên Cứu: Thử nghiệm Evolution (WJOG11819L)
Thử nghiệm Evolution là một nghiên cứu đơn nhóm, giai đoạn 2, đa trung tâm, tiến hành tại chín viện chuyên khoa ở Nhật Bản. Nghiên cứu tuyển chọn bệnh nhân từ 20 tuổi trở lên có NSCLC tiến triển địa phương không thể phẫu thuật được xác nhận bằng mô học. Quan trọng, bệnh nhân đủ điều kiện phải có tỷ lệ biểu hiện PD-L1 (TPS) từ 50% trở lên, được xác định bằng xét nghiệm 22C3 pharmDx. Các tiêu chí khác bao gồm trạng thái hoạt động Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) là 0 hoặc 1, ít nhất một tổn thương đo được theo RECIST phiên bản 1.1, chưa có liệu pháp hệ thống trước đó, và chức năng cơ quan được bảo tồn.
Phác Đồ Điều Trị
Thiết kế nghiên cứu bao gồm giai đoạn khởi đầu cường độ cao theo sau là giai đoạn duy trì dài hạn. Trong giai đoạn khởi đầu, bệnh nhân nhận pembrolizumab (200 mg) truyền tĩnh mạch mỗi ba tuần kết hợp với hóa trị dựa trên bạch kim trong bốn chu kỳ. Liệu pháp hóa trị được điều chỉnh theo loại mô: bệnh nhân mắc NSCLC không phải tế bào vảy nhận cisplatin (75 mg/m2) hoặc carboplatin (AUC 5) cộng pemetrexed (500 mg/m2); bệnh nhân mắc NSCLC tế bào vảy nhận cisplatin hoặc carboplatin (AUC 6) cộng paclitaxel bọc albumin nano (100 mg/m2 vào ngày 1, 8, và 15).
Sau giai đoạn khởi đầu, bệnh nhân chuyển sang giai đoạn duy trì. Điều này bao gồm pembrolizumab (200 mg) mỗi ba tuần trong tối đa 2 năm. Đối với bệnh nhân có loại mô không phải tế bào vảy, pemetrexed (500 mg/m2) có thể tiếp tục cùng với pembrolizumab theo quyết định của bác sĩ điều trị. Điểm cuối chính là tỷ lệ sống không tiến triển 2 năm (PFS), một chỉ số nghiêm ngặt cho nghiên cứu giai đoạn 2 trong tình trạng tiến triển địa phương.
Kết Quả Chính: Hiệu Quả và Kết Quả Sống Còn
Từ tháng 5 năm 2020 đến tháng 2 năm 2022, 21 bệnh nhân được đăng ký và điều trị. Nhóm nghiên cứu phản ánh dân số điển hình của ung thư phổi tiến triển, với tuổi trung bình là 73 tuổi và chiếm đa số là nam giới (76%). Dù mẫu nhỏ, kết quả vẫn đáng chú ý. Sau thời gian theo dõi trung bình 32.5 tháng, nghiên cứu đã đạt mục tiêu chính.
Tỷ Lệ Sống Không Tiến Trình và Sống Còn Tổng Thể
Tỷ lệ sống không tiến trình 2 năm (PFS) là 67% (90% CI 46–83). Con số này đặc biệt đáng chú ý khi so sánh với các tiêu chuẩn lịch sử cho hóa trị và xạ trị theo sau là durvalumab, nơi tỷ lệ PFS 2 năm thường dao động từ 45% đến 50% trong dân số không được chọn lọc. Mặc dù so sánh giữa các thử nghiệm có giới hạn cố hữu, tỷ lệ PFS cao cho thấy rằng trong nhóm bệnh nhân có biểu hiện PD-L1 cao, liệu pháp hóa miễn dịch hệ thống có thể cung cấp kiểm soát địa phương và hệ thống đủ.
Về việc hoàn thành điều trị, 86% bệnh nhân (18 trên 21) đã hoàn thành giai đoạn khởi đầu. Mười bệnh nhân (48%) đã hoàn thành đầy đủ khóa duy trì 2 năm. Lý do ngừng điều trị trong giai đoạn duy trì bao gồm tiến triển bệnh (n=3) và tác dụng phụ (n=5).
Hồ Sơ An Toàn và Tính Chịu Được
Một mối quan tâm chính khi loại bỏ xạ trị là liệu liệu pháp hệ thống có gây rủi ro quản lý được hay không. Trong thử nghiệm Evolution, hồ sơ an toàn phù hợp với độc tính đã biết của pembrolizumab và hóa trị kép dựa trên bạch kim. Các tác dụng phụ cấp độ 3 hoặc nặng hơn xảy ra ở một số bệnh nhân, phổ biến nhất là thiếu máu (38%), giảm bạch cầu (19%), và viêm phổi (14%).
Các tác dụng phụ nghiêm trọng (SAEs) được báo cáo ở 33% nhóm nghiên cứu. Quan trọng, không có trường hợp tử vong liên quan đến điều trị. Tần suất viêm phổi là 14% cho cấp độ 3 hoặc nặng hơn, dường như tương đương hoặc thấp hơn một chút so với tỷ lệ quan sát được ở bệnh nhân trải qua hóa trị và xạ trị đồng thời theo sau là durvalumab, nơi rủi ro cộng thêm của viêm phổi do xạ trị và miễn dịch là mối lo ngại lâm sàng liên tục.
Bình Luận Chuyên Gia: Những Hiểu Biết Cơ Chế và Ý Nghĩa Lâm Sàng
Thử nghiệm Evolution cung cấp một minh chứng thuyết phục về việc quản lý không có xạ trị trong NSCLC Giai đoạn III. Từ góc độ sinh học, bệnh nhân có tỷ lệ biểu hiện PD-L1 (TPS) ≥50% được biết đến là có khối u rất miễn dịch, nhạy cảm với ức chế PD-1/PD-L1. Trong tình trạng di căn (KEYNOTE-024), pembrolizumab đơn trị vượt trội hơn hóa trị trong nhóm này. Bằng cách chuyển đổi phương pháp hệ thống mạnh mẽ này vào tình trạng tiến triển địa phương và thêm hóa trị—có thể tăng cường sự giải phóng neoantigen và giảm tế bào ức chế miễn dịch—nhóm nghiên cứu Evolution giả định rằng xạ trị có thể là thừa thãi đối với một số bệnh nhân.
Lợi Thế của Việc Loại Bỏ Xạ Trị
Những lợi thế lâm sàng tiềm năng của phương pháp không có xạ trị là đa dạng. Đầu tiên, nó đơn giản hóa hành trình điều trị cho bệnh nhân, loại bỏ nhu cầu phải đến bệnh viện hàng ngày trong 6 đến 7 tuần xạ trị. Thứ hai, nó bảo tồn chức năng phổi bằng cách tránh xơ hóa do xạ trị, điều này rất quan trọng đối với bệnh nhân có thể cần phẫu thuật cứu chữa hoặc các dòng điều trị hệ thống tiếp theo. Thứ ba, nó loại bỏ rủi ro viêm thực quản do xạ trị và độc tính tim.
Những Giới Hạn và Xem Xét
Dù kết quả hứa hẹn, vẫn còn nhiều lưu ý. Đây là một nghiên cứu đơn nhóm, giai đoạn 2 với mẫu rất nhỏ (n=21). Kết quả, mặc dù có ý nghĩa thống kê, cần được xác nhận trong các thử nghiệm giai đoạn 3 ngẫu nhiên lớn hơn. Ngoài ra, nghiên cứu được thực hiện hoàn toàn ở Nhật Bản, và khả năng áp dụng cho các nhóm dân tộc khác cần được xác nhận. Cũng có câu hỏi về việc liệu kiểm soát địa phương có thực sự tương đương với CRT trong dài hạn; mặc dù tỷ lệ PFS cao, mô hình tái phát đầu tiên (địa phương vs. xa) sẽ là dữ liệu quan trọng cho các phân tích trong tương lai.
Kết Luận và Tóm Tắt
Thử nghiệm Evolution (WJOG11819L) là một bước tiến quan trọng hướng tới y học cá nhân hóa trong NSCLC Giai đoạn III. Nó chứng minh rằng đối với nhóm bệnh nhân cụ thể có tỷ lệ biểu hiện PD-L1 (TPS) ≥50%, sự kết hợp của pembrolizumab và hóa trị không có xạ trị không chỉ khả thi mà còn đạt tỷ lệ sống 2 năm cao. Mặc dù hóa trị và xạ trị theo sau là durvalumab vẫn là tiêu chuẩn điều trị hiện tại, chiến lược không có xạ trị này cung cấp một lựa chọn thay thế hứa hẹn, đặc biệt cho bệnh nhân không phù hợp với xạ trị hoặc những người muốn giảm thiểu độc tính cục bộ.
Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc so sánh trực tiếp phương pháp này với phác đồ PACIFIC trong một thiết kế ngẫu nhiên. Cho đến lúc đó, thử nghiệm Evolution là một tín hiệu thuyết phục rằng trong kỷ nguyên của liệu pháp miễn dịch tiên tiến, ‘tiêu chuẩn’ có thể trở nên linh hoạt hơn dựa trên các dấu hiệu phân tử và miễn dịch.
Kinh Phí và ClinicalTrials.gov
Nghiên cứu này được tài trợ bởi Merck Sharp & Dohme (MSD). Thử nghiệm đã đăng ký với ClinicalTrials.gov dưới số nhận dạng NCT04153734.
Tài Liệu Tham Khảo
Hata A, Ninomaru T, Okada H, Kogure Y, Oki M, Katakami N, Kijima T, Yokoyama T, Matsumoto H, Sato Y, Kato T, Sugawara S, Sawada T, Yoshimura K, Seto T, Nakagawa K, Okamoto I, Yamamoto N; West Japan Oncology Group. Pembrolizumab kết hợp với hóa trị không có xạ trị cho NSCLC tiến triển địa phương với tỷ lệ biểu hiện PD-L1 từ 50% trở lên (Thử nghiệm Evolution): Một nghiên cứu đơn nhóm, giai đoạn 2, đa trung tâm. Lancet Oncol. 2025 Nov;26(11):1432-1442. doi: 10.1016/S1470-2045(25)00462-0. Epub 2025 Oct 11. PMID: 41082893.
