Những điểm nổi bật
Tác dụng của việc phòng ngừa
Phòng ngừa chính bằng yếu tố kích thích dòng tế bào bạch cầu hạt gắn peg (peg-GCSF) đã giảm đáng kể tỷ lệ mắc bạch cầu trung tính cấp độ 3-4 từ 38,5% ở nhóm đối chứng xuống chỉ còn 2,6% ở nhóm điều trị.
Ngăn ngừa bạch cầu trung tính sốt
Trong khi 12,8% bệnh nhân ở nhóm đối chứng gặp phải bạch cầu trung tính sốt, không có trường hợp nào được báo cáo ở nhóm nhận phòng ngừa chính bằng peg-GCSF.
Kết quả do bệnh nhân báo cáo
Bệnh nhân nhận phòng ngừa chính báo cáo điểm trạng thái sức khỏe toàn diện và chất lượng cuộc sống (QOL) cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng, mà không tăng đau xương tương ứng.
Nền tảng: Thách thức của mFOLFIRINOX trong ung thư tụy
Ung thư tụy vẫn là một trong những khối u gây chết người nhất, đặc trưng bởi sinh học hung hãn và tỷ lệ di căn cao khi chẩn đoán. Đối với bệnh nhân không thể cắt bỏ, tiến triển cục bộ hoặc di căn, phác đồ modified-FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX)—gồm oxaliplatin, irinotecan, leucovorin và fluorouracil—đã trở thành nòng cốt của điều trị hàng đầu. Mặc dù mFOLFIRINOX mang lại kết quả sống sót tốt hơn so với gemcitabine đơn thuần, khả năng sử dụng lâm sàng của nó thường bị hạn chế bởi tác dụng phụ huyết học nghiêm trọng.
Bạch cầu trung tính do hóa trị (CIN) là biến cố thường xuyên và nghiêm trọng của phác đồ này. Bạch cầu trung tính nặng (cấp độ 3-4) và bạch cầu trung tính sốt (FN) thường dẫn đến nhập viện khẩn cấp, giảm liều và hoãn điều trị. Những gián đoạn này có thể làm giảm cường độ liều tương đối (RDI), có thể làm giảm lợi ích sống sót tổng thể của điều trị. Dù biết rõ rủi ro, việc sử dụng phòng ngừa chính bằng peg-GCSF ở bệnh nhân ung thư tụy vẫn là chủ đề tranh luận lâm sàng. Hướng dẫn quốc tế hiện tại thường khuyến nghị phòng ngừa chính khi rủi ro FN khoảng 20% hoặc cao hơn. Đối với các phác đồ có rủi ro trung gian (10-20%), như mFOLFIRINOX, quyết định thường dựa trên phán đoán lâm sàng dựa trên các yếu tố nguy cơ cụ thể của bệnh nhân. Thử nghiệm giai đoạn 2 này được thiết kế để cung cấp bằng chứng cấp cao để làm rõ vai trò của peg-GCSF trong dân số bệnh nhân cụ thể này.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn 2, mở nhãn, đa trung tâm do nhà nghiên cứu khởi xướng (KCT0006536 / NCT06353581) được thực hiện tại nhiều trung tâm học thuật. Nghiên cứu đã tuyển chọn 77 bệnh nhân chưa được điều trị, từ 19 tuổi trở lên, mắc ung thư tụy tiến triển cục bộ hoặc di căn. Người tham gia được phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để nhận phòng ngừa chính bằng peg-GCSF (pegteograstim 6 mg) hoặc không phòng ngừa (nhóm đối chứng).
Phác đồ điều trị
Tất cả bệnh nhân đều nhận mFOLFIRINOX: oxaliplatin 85 mg/m2, leucovorin 400 mg/m2, irinotecan 150 mg/m2 và truyền liên tục fluorouracil 2400 mg/m2 mỗi hai tuần. Trong nhóm phòng ngừa, peg-GCSF được tiêm dưới da vào ngày 4 của mỗi chu kỳ trong 8 chu kỳ đầu tiên. Nhóm đối chứng không nhận G-CSF trừ khi họ phát triển bạch cầu trung tính cấp độ 3-4, lúc đó có thể chuyển sang peg-GCSF.
Các tiêu chí đánh giá
Các tiêu chí chính là tỷ lệ mắc bạch cầu trung tính cấp độ 3-4 và tỷ lệ mắc bạch cầu trung tính sốt trong 8 chu kỳ hóa trị đầu tiên. Các tiêu chí phụ bao gồm sống sót tổng thể (OS), sống sót không tiến triển (PFS), cường độ liều tương đối (RDI), chất lượng cuộc sống do bệnh nhân báo cáo (được đo qua EORTC QLQ-C30) và tỷ lệ đau xương, một tác dụng phụ phổ biến của liệu pháp G-CSF.
Các kết quả quan trọng: Một sự thay đổi mô hình trong phòng ngừa
Kết quả hiệu quả chính
Kết quả nghiên cứu tiết lộ sự khác biệt rõ ràng giữa hai nhóm. Trong phân tích theo ý định điều trị, tỷ lệ mắc bạch cầu trung tính cấp độ 3-4 là 2,6% (1/38) ở nhóm peg-GCSF so với 38,5% (15/39) ở nhóm đối chứng (P = 0,0001). Ngoài ra, bạch cầu trung tính sốt, một biến cố đe dọa tính mạng, xảy ra ở 12,8% (5/39) bệnh nhân trong nhóm đối chứng, trong khi không có bệnh nhân nào trong nhóm peg-GCSF gặp phải FN.
Fig. Primary outcomes and hospitalization or chemotherapy dose delays. (A) Grade 3–4 or febrile neutropenia events for patients with pancreatic cancer with or without prophylactic peg-GCSF, during the initial eight cycles of mFOLFIRINOX. Mean hospitalization days per patient (B) and chemotherapy dose delays (C) within the eight cycles of mFOLFIRINOX with or without prophylactic peg-GCSF. Peg-GCSF, pegylated granulocyte colony-stimulating factor.
Fig. Kaplan–Meier estimates of progression-free and overall survival. (A) Progression-free survival (PFS) by group, (B) overall survival (OS) by group. Hazard ratios (HRs) for the peg-GCSF primary prophylaxis group versus the control group are shown. Median survival by months and 95% confidence intervals (CIs) are shown for each group. Multivariable analyses of PFS (C) or OS (D) with variables including age (≥65 vs. <65), ECOG performance status (PS) (1–2 vs. 0), disease status (initially metastatic vs. locally advanced), CA19-9 (≥37 vs. <37 U/mL), prior biliary stenting, and peg-GCSF primary prophylaxis (peg-GCSF vs. control). Peg-GCSF, pegylated granulocyte colony-stimulating factor; NR, not reached.
Fig. Adjusted mean changes from baseline scores for global health status or QOL and functioning (A) and symptoms (B) assessed with the QLQ-C30, and bone pain development (C, D) assessed with patient-reported outcomes. Functioning (A) and symptoms (B) assessed with the QLQ-C30, and bone pain development (C, D) assessed with patient-reported outcomes. Dotted lines represent the predefined threshold of absolute change of ≥10 points. Only P-value <0.05 is labeled. Patients with bone pain development throughout the treatment cycles are shown in whole (C) or per cycle (D). Error bars indicate standard deviation. Peg-GCSF, pegylated granulocyte colony-stimulating factor; QOL, quality of life; QLQ-C30, 30-item Quality of Life of Cancer Patients questionnaire.
Sống sót và cường độ liều
Với thời gian theo dõi trung bình 19,7 tháng, nghiên cứu ghi nhận cải thiện về mặt số liệu về sống sót cho nhóm phòng ngừa. Mặc dù nghiên cứu không đủ mạnh để phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về OS hoặc PFS ở giai đoạn này, xu hướng ủng hộ can thiệp sớm bằng peg-GCSF. Quan trọng là, việc duy trì cường độ liều tương đối đạt được nhiều hơn trong nhóm phòng ngừa, do ít phải giảm liều vì tác dụng phụ huyết học.
Chất lượng cuộc sống và an toàn
Một trong những kết quả quan trọng nhất là tác động đến sức khỏe của bệnh nhân. Sự thay đổi trung bình được điều chỉnh về trạng thái sức khỏe toàn diện và điểm QOL cao hơn đáng kể ở nhóm peg-GCSF (P = 0,0264). Điều này cho thấy việc ngăn ngừa căng thẳng sinh lý do bạch cầu trung tính nặng và gánh nặng tâm lý do hoãn điều trị trực tiếp chuyển hóa thành trải nghiệm tốt hơn cho bệnh nhân. Điều thú vị là, mặc dù lo ngại rằng G-CSF có thể tăng sự bất tiện do điều trị, không có sự gia tăng đáng kể về đau xương giữa hai nhóm.
Bình luận chuyên gia: Ý nghĩa lâm sàng
Kết quả của thử nghiệm giai đoạn 2 này cung cấp bằng chứng thuyết phục cho việc sử dụng phòng ngừa chính bằng peg-GCSF thường xuyên ở bệnh nhân ung thư tụy nhận mFOLFIRINOX. Từ góc độ lâm sàng, việc giảm bạch cầu trung tính cấp độ 3-4 từ gần 40% xuống dưới 3% là một bước ngoặt. Điều này cho phép các bác sĩ cung cấp đầy đủ liều lượng hóa trị một cách đáng tin cậy hơn, điều này đặc biệt quan trọng trong ung thư tụy, nơi thời gian điều trị hiệu quả có thể rất hẹp.
Nhận xét về cơ chế
Pegteograstim, dạng pegylated của G-CSF tái tổ hợp người, hoạt động bằng cách kích thích sự tồn tại, phân chia và biệt hóa của tiền chất bạch cầu trung tính. Việc pegylated kéo dài thời gian bán thải của thuốc, cho phép dùng một lần mỗi chu kỳ. Bằng cách tiêm này vào ngày 4 (khoảng 24-72 giờ sau khi hóa trị), nghiên cứu đã tối ưu hóa thời gian để cứu tủy xương khỏi mức độ suy giảm tế bào do mFOLFIRINOX gây ra.
Đối phó với các khoảng trống trong hướng dẫn
Tradicional, phòng ngừa chính thường được dành cho các phác đồ có rủi ro FN >20%. Tuy nhiên, nghiên cứu này nhấn mạnh rằng ngay cả khi rủi ro FN thấp hơn, rủi ro bạch cầu trung tính cấp độ 3-4 vẫn đủ cao để xứng đáng can thiệp. Sự cải thiện điểm QOL là một lập luận mạnh mẽ cho chăm sóc hướng đến bệnh nhân, cho thấy rằng phòng ngừa không chỉ nên được xem như một biện pháp an toàn, mà còn là một tiêu chuẩn chăm sóc hỗ trợ để duy trì tình trạng chức năng của bệnh nhân trong quá trình hóa trị cường độ cao.
Hạn chế và xem xét của nghiên cứu
Mặc dù kết quả là chắc chắn, một số hạn chế cần được công nhận. Đây là một thử nghiệm giai đoạn 2 mở nhãn với quy mô mẫu tương đối nhỏ (n=77). Mặc dù các tiêu chí chính đã đạt được với ý nghĩa thống kê cao, các thử nghiệm giai đoạn 3 lớn hơn sẽ cần thiết để xác nhận lợi ích sống sót. Ngoài ra, nghiên cứu tập trung vào 8 chu kỳ đầu tiên; tác động kinh tế lâu dài của việc sử dụng liên tục peg-GCSF so với chi phí điều trị nhập viện do FN trong dân số cụ thể này xứng đáng được phân tích kinh tế dược học thêm.
Kết luận
Thử nghiệm ngẫu nhiên này cung cấp một lý do mạnh mẽ để tích hợp phòng ngừa chính bằng peg-GCSF vào tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân ung thư tụy không thể cắt bỏ được điều trị bằng mFOLFIRINOX. Bằng cách gần như loại bỏ bạch cầu trung tính nặng và cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống, phòng ngừa chính giải quyết một rào cản lớn đối với điều trị hiệu quả. Các bác sĩ nên cân nhắc các kết quả này khi lập kế hoạch hóa trị cho bệnh nhân ung thư tụy để đảm bảo cả an toàn và sức khỏe của bệnh nhân.
Tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi GC Biopharma Corp., Quỹ Nghiên cứu Lâm sàng Xuất sắc Bệnh viện Severance và Quỹ Nghiên cứu Quốc gia Hàn Quốc (NRF) do chính phủ Hàn Quốc (MSIT) tài trợ. Thử nghiệm đã được đăng ký với Dịch vụ Thông tin Nghiên cứu Lâm sàng (CRIS, KCT0006536) và ClinicalTrials.gov (NCT06353581).
Tài liệu tham khảo
- Lee CK, Kim I, Seo DH, et al. Phòng ngừa chính bằng yếu tố kích thích dòng tế bào bạch cầu hạt gắn peg (peg-GCSF) so với không phòng ngừa ở bệnh nhân ung thư tụy không thể cắt bỏ được điều trị bằng modified-FOLFIRINOX: một thử nghiệm ngẫu nhiên, mở nhãn, đa trung tâm, giai đoạn 2. EClinicalMedicine. 2025;90:103646.
- Conroy T, Desseigne F, Ychou M, et al. FOLFIRINOX so với gemcitabine cho ung thư tụy di căn. N Engl J Med. 2011;364(19):1817-1825.
- Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, et al. Quản lý bạch cầu trung tính sốt: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng ESMO. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v111-v118.
