Những điểm nổi bật
Chăm sóc dựa trên thuật toán để nhận biết và quản lý sớm các biến chứng sau phẫu thuật cắt bỏ tụy liên quan đến giảm 24% nguy cơ tử vong (HR điều chỉnh 0,76).
Bệnh nhân trong nhóm thuật toán trải qua cải thiện đáng kể về thời gian sống trung bình bị hạn chế (RMST) 2,1 tháng trong khoảng thời gian 36 tháng so với những người nhận chăm sóc thông thường.
Lợi ích về sự sống còn rõ ràng nhất ở bệnh nhân mắc ung thư ống tụy (PDAC), nơi nguy cơ tử vong giảm 29% (HR điều chỉnh 0,71).
Quản lý tối thiểu, tiêu chuẩn hóa các biến chứng sau phẫu thuật chuyển đổi từ cải thiện lâm sàng ngắn hạn sang lợi ích ung thư dài hạn.
Nền tảng: Tác động của các biến chứng sau phẫu thuật đối với sự sống còn ung thư
Ung thư tụy và xung quanh ống mật vẫn là một trong những khối u thách thức nhất trong lâm sàng học ung thư, với phẫu thuật cắt bỏ là cách duy nhất có tiềm năng chữa khỏi. Tuy nhiên, phẫu thuật tụy kỹ thuật khó khăn và có tỷ lệ mắc bệnh cao. Các biến chứng sau phẫu thuật như rò tụy, trễ rỗng dạ dày và chảy máu sau cắt bỏ tụy xảy ra ở 30% đến 50% bệnh nhân. Trong lịch sử, tập trung lâm sàng đã tập trung vào việc quản lý ngay lập tức các sự kiện này để ngăn ngừa tử vong sau phẫu thuật—một khái niệm được gọi là tránh ‘thất bại trong việc cứu chữa.’
Có bằng chứng mới xuất hiện cho thấy tác động của các biến chứng này kéo dài xa hơn 30 hoặc 90 ngày sau phẫu thuật. Các biến chứng nặng nề được giả định làm suy yếu kết quả ung thư dài hạn thông qua nhiều cơ chế. Đầu tiên, các biến chứng lớn thường dẫn đến phản ứng viêm toàn thân sâu sắc và kéo dài, có thể thúc đẩy sự phát triển của di căn vi mô. Thứ hai, biến chứng thường xuyên làm chậm hoặc ngăn chặn việc sử dụng hóa trị liệu bổ trợ, đây là thành phần quan trọng của chiến lược điều trị đa phương thức cho ung thư ống tụy (PDAC). Do đó, cải thiện việc quản lý biến chứng phẫu thuật không chỉ cứu sống trong ngắn hạn mà còn kéo dài chúng trong dài hạn.
Thử nghiệm PORSCH và mô hình chăm sóc dựa trên thuật toán
Thử nghiệm PORSCH (Phẫu thuật Tụy: Nhận dạng và Quản lý Hệ thống) là một thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm, chia theo từng bước, được thực hiện trên toàn quốc tại Hà Lan. Nghiên cứu chính đã chứng minh rằng thuật toán tiêu chuẩn để nhận biết và quản lý tối thiểu các biến chứng sớm đáng kể giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong nặng nề so với chăm sóc thông thường. Thuật toán tập trung vào việc phát hiện sớm thông qua các dấu hiệu lâm sàng và chỉ số sinh hóa (như protein phản ứng C), sau đó là chẩn đoán hình ảnh nhanh chóng và can thiệp chủ động, tối thiểu xâm lấn (ví dụ, dẫn lưu qua da) thay vì cách tiếp cận ‘chờ đợi và xem’ hoặc phẫu thuật lại cấp cứu.
Mặc dù các lợi ích ngắn hạn rõ ràng, nhưng các ý nghĩa ung thư dài hạn của cách tiếp cận hệ thống này vẫn chưa rõ. Phân tích sau hoc này nhằm xác định xem thuật toán PORSCH có cải thiện sự sống còn tổng thể ở bệnh nhân cắt bỏ tụy và xung quanh ống mật hay không.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Phân tích này bao gồm 1.090 bệnh nhân từ Thử nghiệm PORSCH gốc đã phẫu thuật cắt bỏ tụy ống tụy (59%), ung thư ống mật xa (16%), ung thư ống Vater (17%) hoặc ung thư tá tràng (8%). Nghiên cứu sử dụng thiết kế chia theo từng bước, nơi các bệnh viện chuyển từ ‘chăm sóc thông thường’ sang ‘chăm sóc dựa trên thuật toán’ ở các khoảng thời gian ngẫu nhiên.
Khung thống kê
Điểm cuối chính là sự sống còn tổng thể (OS). Các nhà nghiên cứu sử dụng hồi quy Cox tỉ lệ nguy cơ để so sánh sự sống còn giữa hai mô hình chăm sóc. Để giải quyết các phức tạp của thiết kế chia theo từng bước, các phân tích thô điều chỉnh theo thời gian lịch, lượng bệnh viện và bao gồm bệnh viện như một thuật ngữ mệt mỏi. Các phân tích điều chỉnh kỹ lưỡng, kiểm soát một loạt các yếu tố tiên lượng: tuổi, giới tính, điểm ASA, mức độ CA 19-9 trước phẫu thuật, liệu pháp neoadjuvant, cắt bỏ mạch máu, kích thước khối u, tình trạng hạch bạch huyết, xâm lấn thần kinh, sự biệt hóa khối u và tình trạng lề cắt.
Hơn nữa, các nhà nghiên cứu tính toán thời gian sống trung bình bị hạn chế (RMST), cung cấp một biện pháp trực quan hơn về ‘lợi ích sống sót’ trong tháng trong một khoảng thời gian theo dõi cụ thể (36 tháng trong nghiên cứu này).
Kết quả chính: Lợi thế sống sót đáng kể
Thời gian theo dõi trung bình của đội ngũ là đáng kể, đạt 56 tháng cho nhóm chăm sóc thông thường và 48 tháng cho nhóm chăm sóc dựa trên thuật toán. Kết quả cung cấp bằng chứng thuyết phục về lợi ích hệ thống của quản lý biến chứng tiêu chuẩn.
Sự sống còn tổng thể trong toàn bộ đội ngũ
Thời gian sống sót trung bình không điều chỉnh là 24 tháng trong nhóm chăm sóc thông thường so với 26 tháng trong nhóm chăm sóc dựa trên thuật toán. Mặc dù tỷ lệ nguy cơ thô (HR) cho thấy xu hướng (0,85, p=0,076), nhưng phân tích điều chỉnh tiết lộ lợi ích có ý nghĩa thống kê và lâm sàng. HR điều chỉnh cho tử vong là 0,76 (KTC 95% 0,62-0,93, p=0,0089) có lợi cho chăm sóc dựa trên thuật toán. Điều này đại diện cho việc giảm 24% nguy cơ tử vong khi biến chứng được quản lý theo giao thức tiêu chuẩn.
Thời gian sống trung bình bị hạn chế (RMST)
Phân tích RMST xác nhận các kết quả này. Trong khoảng thời gian 36 tháng, bệnh nhân trong nhóm chăm sóc dựa trên thuật toán trung bình sống thêm 2,1 tháng (KTC 95% 0,6-3,7, p=0,0080) so với nhóm chăm sóc thông thường. Mặc dù hai tháng có thể dường như nhỏ trong cách ly, trong bối cảnh các khối u tụy hung hãn, nó đại diện cho một sự dịch chuyển đáng kể trong đường cong sống sót.
Tập trung vào Ung thư ống tụy (PDAC)
Kết quả đáng chú ý nhất được quan sát trong nhóm 644 bệnh nhân mắc PDAC. Trong dân số có nguy cơ cao này, chăm sóc dựa trên thuật toán liên quan đến HR điều chỉnh 0,71 (KTC 95% 0,56-0,90, p=0,0052). Sự khác biệt RMST cho bệnh nhân PDAC là 2,5 tháng (p=0,0046) trong 36 tháng. Điều này gợi ý rằng bệnh nhân có sinh học hung hãn nhất có thể thu được nhiều lợi ích nhất từ chăm sóc sau phẫu thuật tối ưu.
Bình luận chuyên gia: Hiểu biết về cơ chế và ý nghĩa lâm sàng
Các kết quả của phân tích sau hoc PORSCH thách thức sự phân chia truyền thống giữa ‘kết quả phẫu thuật’ và ‘kết quả ung thư.’ Chúng cho thấy chất lượng phục hồi sau phẫu thuật là một phần không thể thiếu của vòng điều trị ung thư.
Vai trò của hóa trị liệu bổ trợ
Một trong những động lực chính cho sự sống còn cải thiện có thể là việc khởi đầu kịp thời hóa trị liệu bổ trợ. Bệnh nhân trải qua thuật toán PORSCH gặp ít biến chứng ‘thảm họa’ hơn và phục hồi nhanh hơn từ những biến chứng xảy ra. Trong thực hành lâm sàng, quá trình phục hồi sau phẫu thuật ‘mượt mà’ thường là tiền đề bắt buộc để bắt đầu hóa trị liệu trong khoảng thời gian 6-12 tuần theo khuyến nghị. Bằng cách ngăn ngừa các đợt nằm viện kéo dài và suy giảm thể chất nghiêm trọng, chăm sóc dựa trên thuật toán đảm bảo tỷ lệ cao hơn của bệnh nhân ‘sẵn sàng hóa trị.’
Sự viêm và môi trường khối u
Từ góc độ sinh học, ‘cơn bão cytokine’ liên quan đến nhiễm trùng sau phẫu thuật nặng nề hoặc viêm kéo dài có thể đóng vai trò xúc tác cho các tế bào khối u đang ngủ. Bằng cách sử dụng dẫn lưu tối thiểu xâm lấn sớm và điều trị kháng sinh nhanh chóng, thuật toán PORSCH có khả năng hạn chế thời gian và mức độ của phản ứng viêm toàn thân, tạo ra môi trường ít thuận lợi hơn cho sự tái phát ung thư.
Hạn chế và khả năng tổng quát hóa
Là một phân tích sau hoc, các kết quả này nên được diễn giải thận trọng, mặc dù việc sử dụng khung thử nghiệm ngẫu nhiên thêm trọng lượng đáng kể. Nghiên cứu được thực hiện trong Nhóm Ung thư Tụy Hà Lan, một mạng lưới hợp tác và có lượng lớn. Việc liệu các kết quả này có thể được tái tạo ở các trung tâm có lượng nhỏ hơn hoặc các hệ thống y tế khác nhau vẫn là câu hỏi cần xác minh quốc tế. Tuy nhiên, ‘thuật toán’ bản thân—dựa trên theo dõi CRP và chụp CT sớm—có chi phí tương đối thấp và dễ tái tạo.
Kết luận
Phân tích sau hoc Thử nghiệm PORSCH cung cấp bằng chứng cấp cao rằng cách tiếp cận dựa trên thuật toán, tiêu chuẩn hóa để quản lý các biến chứng sau phẫu thuật đáng kể cải thiện sự sống còn tổng thể dài hạn trong ung thư tụy và xung quanh ống mật. Bằng cách giảm 24% nguy cơ tử vong tổng thể và 29% ở bệnh nhân PDAC, nghiên cứu này nâng tầm quan trọng của chăm sóc sau phẫu thuật lên mức tương đương với nhiều can thiệp điều trị hệ thống. Hướng dẫn lâm sàng nên xem xét đưa các giao thức quản lý biến chứng tiêu chuẩn hóa này vào tiêu chuẩn chăm sóc để tối ưu hóa cả phục hồi ngắn hạn và sự sống còn dài hạn.
Tài trợ và Thông tin Thử nghiệm Lâm sàng
Nghiên cứu được tài trợ bởi Hội Ung thư Hà Lan và Quỹ Nghiên cứu St Antonius. Thử nghiệm PORSCH đã đăng ký với Đăng ký Thử nghiệm Hà Lan, số NL6671.
Tài liệu tham khảo
1. Schouten TJ, et al. Kết quả ung thư dài hạn sau khi chăm sóc dựa trên thuật toán so với chăm sóc thông thường để nhận biết và quản lý sớm các biến chứng sau phẫu thuật cắt bỏ tụy: Phân tích sau hoc của một thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm, chia theo từng bước toàn quốc. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026. doi: 10.1016/S2468-1253(25)00367-X.
2. Smits FJ, et al. Chăm sóc dựa trên thuật toán so với chăm sóc thông thường để nhận biết và quản lý sớm các biến chứng sau phẫu thuật cắt bỏ tụy tại Hà Lan (PORSCH): Một thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm, chia theo từng bước toàn quốc. Lancet. 2022;399(10338):1867-1875.
3. Groot Koerkamp B, et al. Hóa trị liệu bổ trợ cho ung thư tụy đã cắt bỏ: Đánh giá có hệ thống và phân tích mạng lưới meta. World J Surg. 2020;44(8):2734-2743.
