Nền tảng và gánh nặng bệnh tật
Chứng thiếu máu chi đe dọa mạn tính (CLTI) là dạng nặng nhất của bệnh động mạch ngoại biên (PAD), đặc trưng bởi giảm nghiêm trọng lưu lượng máu đến chi, thường biểu hiện dưới dạng đau nghỉ, loét hoặc hoại tử (các hạng mục Rutherford 4-6). CLTI ảnh hưởng đến hàng triệu người trên toàn cầu và mang lại nguy cơ mất chi và tử vong đáng kể. Tái thông mạch nội mạch dưới bẹn đã trở thành một phương pháp điều trị quan trọng để phục hồi lưu lượng máu và ngăn ngừa cắt cụt. Thiết bị phủ thuốc, đặc biệt là bóng và stent phủ paclitaxel, được phát triển để giảm tái hẹp bằng cách ức chế tăng sinh nội mạc. Mặc dù các thiết bị này thường được sử dụng trong can thiệp động mạch vành và ngoại biên, nhưng tác động của chúng đối với các điểm cuối lâm sàng cứng trong CLTI, cụ thể là tỷ lệ cắt cụt lớn trên mắt cá chân, vẫn chưa chắc chắn. Các phân tích tổng hợp và nghiên cứu trước đây đã nêu lên mối lo ngại về khả năng tăng tử vong liên quan đến thiết bị phủ paclitaxel, làm phức tạp thêm việc sử dụng lâm sàng. Vì vậy, thử nghiệm SWEDEPAD 1 được thiết kế để giải quyết câu hỏi quan trọng liệu thiết bị phủ paclitaxel có cải thiện kết quả cứu chi so với thiết bị không phủ trong bệnh nhân mắc PAD tiến triển đang được điều trị tái thông mạch dưới bẹn hay không.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm phủ thuốc Thụy Điển trong bệnh động mạch ngoại biên 1 (SWEDEPAD 1) là một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát có đăng ký, dựa trên cơ sở dữ liệu, được che giấu người tham gia và người đánh giá kết quả, thực hiện tại 22 trung tâm trên khắp Thụy Điển, thu hút bệnh nhân trưởng thành mắc PAD hạng mục Rutherford 4-6 được chỉ định tái thông mạch dưới bẹn.
Điều kiện đủ yêu cầu là thành công trong việc đi qua đoạn tổn thương bằng dây dẫn. Người tham gia được phân ngẫu nhiên 1:1 sau khi đi qua đoạn tổn thương thành công để nhận bóng hoặc stent phủ paclitaxel hoặc thiết bị không phủ. Việc ngẫu nhiên hóa được tạo ra bằng máy tính với phân tầng theo trung tâm, sử dụng hệ thống web bảo mật được nhúng trong cơ sở dữ liệu mạch máu Thụy Điển. Thiết kế dựa trên cơ sở dữ liệu này cho phép theo dõi hiệu quả và thu thập kết quả toàn diện.
Điểm kết thúc chính về hiệu quả là cắt cụt lớn cùng bên, được định nghĩa là cắt cụt trên mắt cá chân, trong khoảng thời gian theo dõi kéo dài đến 5 năm. Điểm kết thúc phụ bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân và đánh giá an toàn. Phân tích được thực hiện dựa trên nguyên tắc điều trị dự kiến. Thử nghiệm đã được đăng ký trước (ClinicalTrials.gov NCT02051088).
Kết quả chính
Từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 9 năm 2023, 2400 bệnh nhân đã được ngẫu nhiên hóa, với 1206 bệnh nhân được chỉ định sử dụng thiết bị phủ paclitaxel và 1194 bệnh nhân sử dụng thiết bị không phủ. Phân tích theo nguyên tắc điều trị bao gồm 2355 bệnh nhân (1180 sử dụng thiết bị phủ paclitaxel, 1175 sử dụng thiết bị không phủ). Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 77 tuổi, và 56% là nam giới. Đáng chú ý, hơn nửa (52,6%) mắc bệnh tiểu đường, là yếu tố nguy cơ chính cho kết quả kém trong PAD. Hầu hết (74,9%) có tổn thương mô hoặc vết thương được phân loại là giai đoạn 5 hoặc 6 theo Rutherford, phản ánh dân số CLTI có nguy cơ cao.
Đoạn tổn thương chủ yếu nằm ở đoạn femoropopliteal (52,7%), với những đoạn khác ở động mạch infrapopliteal hoặc cả hai đoạn. Paclitaxel là chất phủ trong hơn 99% các thiết bị phủ thuốc.
Trong khoảng thời gian theo dõi trung bình 2,67 năm, điểm kết thúc chính, cắt cụt lớn cùng bên, xảy ra với tỷ lệ tương tự giữa các nhóm. Hệ số nguy hiểm (HR) cho cắt cụt với thiết bị phủ paclitaxel so với thiết bị không phủ là 1,05 (khoảng tin cậy 95% [CI] 0,87-1,27; p=0,61), cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê hoặc lâm sàng. Tử vong do mọi nguyên nhân cũng tương đương, với HR là 1,04 (95% CI 0,92-1,17; p=0,54).
Những kết quả này trái ngược với những lo ngại trước đây từ các phân tích tổng hợp gợi ý về tăng tử vong với thiết bị phủ paclitaxel, nhưng hỗ trợ tính an toàn của các thiết bị này đối với việc cứu chi và sống sót trong dân số PAD tiến triển thực tế.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm SWEDEPAD 1 nổi bật với mẫu lớn, thiết kế ngẫu nhiên nghiêm ngặt và theo dõi kéo dài, giải quyết các khoảng trống về bằng chứng trước đây liên quan đến thiết bị phủ paclitaxel trong CLTI. Phương pháp dựa trên cơ sở dữ liệu thực tế của nó tăng cường tính tổng quát và hiệu quả, thu thập dữ liệu từ dân số bệnh nhân thực tế với nhiều bệnh kèm theo và bệnh lý tiến triển.
Việc không có lợi ích trong việc giảm cắt cụt lớn cho thấy rằng tác dụng chống tăng sinh của paclitaxel có thể không đủ để vượt qua bệnh lý phức tạp của thiếu máu chi nặng, bao gồm bệnh mạch vi mạch rộng rãi phổ biến trong bệnh tiểu đường. Điều này thách thức giả định rằng thiết bị phủ thuốc chuyển hóa thành cải thiện kết quả lâm sàng cứng trong dân số này, mặc dù chúng rõ ràng hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tái hẹp trong PAD ít tiến triển hơn.
Hơn nữa, không có tín hiệu an toàn nào đối với tử vong, giúp an tâm cho các bác sĩ nhưng nhấn mạnh sự cần thiết phải lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và nghiên cứu thêm về công nghệ thiết bị và liệu pháp hỗ trợ.
Hạn chế bao gồm thiếu dữ liệu về chất lượng cuộc sống, kết quả chức năng và đặc điểm chi tiết của tổn thương như xơ vữa, có thể ảnh hưởng đến phản ứng với can thiệp. Theo dõi lâu dài hơn và phân tích nhóm phụ (ví dụ, theo tình trạng bệnh tiểu đường hoặc vị trí tổn thương) sẽ cung cấp hiểu biết sâu hơn.
Kết luận
Thử nghiệm SWEDEPAD 1 cung cấp bằng chứng vững chắc rằng thiết bị phủ paclitaxel không giảm cắt cụt lớn cùng bên hoặc ảnh hưởng đến tử vong do mọi nguyên nhân so với thiết bị không phủ trong bệnh nhân mắc thiếu máu chi đe dọa mạn tính đang được điều trị tái thông mạch dưới bẹn. Mặc dù các thiết bị này vẫn là công cụ quý giá để giảm tái hẹp trong PAD, nhưng vai trò của chúng trong việc cải thiện cứu chi có ý nghĩa trong bệnh lý tiến triển chưa được chứng minh.
Các bác sĩ nên cân nhắc những kết quả này trong việc đưa ra quyết định điều trị và tư vấn cho bệnh nhân tương ứng. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các lớp phủ thuốc mới, liệu pháp kết hợp nhắm mục tiêu bệnh mạch vi mạch và các chiến lược tái thông mạch cá nhân hóa để cải thiện kết quả trong dân số thách thức này.
Tài liệu tham khảo
Falkenberg M, James S, Andersson M, et al; SWEDEPAD trial investigators. Paclitaxel-coated versus uncoated devices for infrainguinal endovascular revascularisation in chronic limb-threatening ischaemia (SWEDEPAD 1): a multicentre, participant-masked, registry-based, randomised controlled trial. Lancet. 2025;406(10508):1103-1114. doi:10.1016/S0140-6736(25)01585-5
Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;33 Suppl 1:S1-75.
Rocha-Singh KJ, Duval S, Jaff MR, et al. Mortality and Paclitaxel-Coated Devices: An Individual Patient Data Meta-Analysis. Circulation. 2020;141(19):1503-1515. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047430
Farber A, Eberhardt RT. The Current State of Critical Limb Ischemia: A Systematic Review. JAMA Surg. 2016;151(11):1070-1077. doi:10.1001/jamasurg.2016.2314
