Giới thiệu: Sự thay đổi mô hình trong bệnh tim bẩm sinh
Trong nhiều thập kỷ, tiêu chuẩn chính để đánh giá thành công của phẫu thuật tim nhi khoa là sự sống còn. Khi kỹ thuật phẫu thuật, chăm sóc tiền và hậu phẫu, và hỗ trợ cơ học đã tiến bộ, tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh mắc bệnh tim bẩm sinh phức tạp (CHD) đã giảm mạnh. Tuy nhiên, thành công này đã hé lộ một lĩnh vực lâm sàng mới: tình trạng rối loạn phát triển thần kinh (ND) kéo dài thường xảy ra sau can thiệp tim sớm. Những người sống sót sau phẫu thuật tim sơ sinh hiện nay được biết đến có nguy cơ đáng kể đối với một loạt các thách thức phát triển thần kinh, bao gồm chậm vận động, suy giảm nhận thức và rối loạn hành vi-xã hội.
Mặc dù các nghiên cứu trước đây đã xác định được nguy cơ này, nhưng vẫn thiếu dữ liệu quy mô lớn, đa bang tập trung vào các nhóm dễ bị tổn thương nhất, như những người được bảo hiểm công cộng. Trẻ em được bảo hiểm công cộng thường đối mặt với các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe có thể làm tăng nguy cơ sinh học. Một nghiên cứu gần đây do O’Meara và đồng nghiệp công bố trên JAMA Network Open cung cấp cái nhìn quan trọng về xu hướng phát triển thần kinh của hơn 3.000 trẻ em được bảo hiểm công cộng trong 5 năm sau phẫu thuật tim sơ sinh, nhấn mạnh cả tỷ lệ cao của các rối loạn này và các khoảng cách đáng kể trong chăm sóc chuyên sâu.
Tổng quan nghiên cứu: Đánh giá dân số được bảo hiểm công cộng
Sự nghiêm ngặt về phương pháp và đặc điểm dân số
Nghiên cứu hồi cứu dựa trên dữ liệu từ Cơ sở dữ liệu Y tế Medicaid của Merative MarketScan, bao gồm dữ liệu được tẩy danh từ 12 bang. Các nhà nghiên cứu tập trung vào trẻ em mắc CHD đã trải qua cuộc phẫu thuật tim đầu tiên trong giai đoạn sơ sinh từ năm 2016 đến 2020. Điều này dẫn đến một nhóm gồm 3.147 bệnh nhân.
Cấu trúc dân số của nhóm rất đa dạng: 53,6% là nam giới, 19,7% là người da đen, 7,2% là người Hispanic và 33,4% là người da trắng. Đáng chú ý, gần một nửa (48,2%) các cuộc phẫu thuật diễn ra trong giai đoạn sơ sinh (dưới 30 ngày tuổi), và 22,5% bệnh nhân có chẩn đoán di truyền xác nhận. Độ phức tạp của phẫu thuật được đánh giá bằng các loại Rủi ro Điều chỉnh Phẫu thuật Tim Bẩm Sinh (RACHS-2), với khoảng 28% nhóm thuộc các loại độ phức tạp cao nhất (4 và 5).
Kết quả chính: Tỷ lệ cao của các thách thức phát triển thần kinh
Sự gia tăng của các chẩn đoán theo thời gian
Kết quả của nghiên cứu là đáng báo động. Đến 3 tuổi, tỷ lệ mắc ít nhất một chẩn đoán phát triển thần kinh tích lũy là 43,5%. Đến 5 tuổi, con số này tăng lên 51,7%. Những con số này cho thấy rằng chậm phát triển thần kinh không phải là biến chứng hiếm gặp mà là trải nghiệm của đa số trong nhóm nguy cơ cao này. Các loại chẩn đoán khác nhau, bao gồm mọi thứ từ chậm nói và vận động đến các rối loạn nhận thức và hành vi phức tạp hơn khi trẻ đến tuổi đi học.
Sử dụng dịch vụ so với đánh giá toàn diện
Một trong những khía cạnh đáng chú ý nhất của nghiên cứu là sự mất kết nối giữa việc sử dụng dịch vụ và đánh giá chính thức. Các nhà nghiên cứu phát hiện rằng 82,9% trẻ em đã sử dụng ít nhất một hình thức dịch vụ phát triển thần kinh (như vật lý trị liệu, nghề nghiệp, hoặc ngôn ngữ) đến 5 tuổi. Hơn nữa, 55,7% đã trải qua một số hình thức sàng lọc phát triển.
Tuy nhiên, mặc dù Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) khuyến nghị đánh giá phát triển thần kinh chính thức, đa ngành cho những người sống sót với CHD nguy cơ cao, tỷ lệ đánh giá như vậy rất thấp. Chỉ 6,6% được đánh giá tâm lý hoặc thần kinh tâm lý, và chỉ 8,5% được đánh giá phát triển toàn diện. Điều này cho thấy rằng mặc dù nhiều trẻ em đang nhận được các liệu pháp—có thể do sàng lọc tổng quát hoặc các dấu hiệu chậm phát triển rõ ràng—we are not receiving the in-depth diagnostic assessments required to tailor interventions to their specific neuropsychological profiles.
Xác định các yếu tố nguy cơ: Độ phức tạp và bất bình đẳng
Vai trò của độ phức tạp phẫu thuật
Như mong đợi, độ phức tạp của cuộc phẫu thuật tim ban đầu là một yếu tố dự đoán mạnh mẽ nhu cầu phát triển thần kinh trong tương lai. Bệnh nhân thuộc loại RACHS-2 cấp 5 (độ phức tạp cao nhất) có khả năng mắc chẩn đoán phát triển thần kinh cao hơn (HR 1,32) và có khả năng sử dụng dịch vụ cao hơn (HR 2,25) so với những người thuộc loại 1. Sự tương quan này nhấn mạnh tác động sinh lý của việc kéo dài tuần hoàn tim-phổi, ngừng tuần hoàn nhiệt độ thấp sâu, và sự yếu ớt cố hữu của trẻ sơ sinh cần các tái tạo phức tạp.
Bất bình đẳng về chủng tộc và dân tộc trong chẩn đoán
Nghiên cứu cũng xác định các bất bình đẳng đáng lo ngại. Ngay cả sau khi điều chỉnh cho độ phức tạp phẫu thuật và các yếu tố di truyền, trẻ em da đen (HR 1,14) và trẻ em Hispanic (HR 1,24) có tỷ lệ nguy cơ cao hơn để mắc chẩn đoán phát triển thần kinh so với trẻ em da trắng. Những kết quả này cho thấy các yếu tố hệ thống, từ tiếp xúc môi trường đến bất bình đẳng trong tiếp cận chăm sóc y tế và chất lượng dịch vụ can thiệp sớm, có thể đóng vai trò trong kết quả phát triển thần kinh của trẻ em thiểu số mắc CHD.
Bình luận của chuyên gia: Đóng khoảng cách ‘đánh giá’
Tỷ lệ sử dụng dịch vụ cao (trên 80%) so với tỷ lệ đánh giá chính thức thấp (dưới 9%) cho thấy một cách tiếp cận ‘điều trị trước, chẩn đoán sau’ có thể không tối ưu. Mặc dù các dịch vụ can thiệp sớm (EI) rất quan trọng, nhưng chúng thường mang tính tổng quát. Đánh giá thần kinh tâm lý chính thức có thể xác định các khuyết điểm tinh tế về chức năng điều hành, nhận thức xã hội và ngôn ngữ cao cấp mà các sàng lọc tổng quát có thể bỏ qua nhưng trở nên quan trọng khi trẻ bước vào hệ thống giáo dục.
Tỷ lệ đánh giá toàn diện thấp có thể xuất phát từ nhiều yếu tố:
1. Thiếu hụt nhân viên y tế: Có tình trạng thiếu hụt quốc gia về các bác sĩ tâm lý nhi khoa và bác sĩ phát triển-hành vi nhi khoa.
2. Rào cản tiếp cận: Các gia đình được bảo hiểm công cộng có thể gặp khó khăn về vận chuyển hoặc thời gian chờ đợi dài cho các trung tâm chuyên sâu.
3. Kiến thức giới thiệu: Các bác sĩ chăm sóc ban đầu và thậm chí một số bác sĩ tim mạch có thể không đầy đủ về các hướng dẫn cụ thể của AHA/AAP khuyến nghị đánh giá chính thức bất kể kết quả sàng lọc cho trẻ sơ sinh nguy cơ cao.
Kết luận: Ý nghĩa cho thực hành lâm sàng và chính sách
Nghiên cứu này là một lời kêu gọi cấp bách cho các bác sĩ lâm sàng và nhà hoạch định chính sách. Đối với trẻ em mắc CHD, tim và não không thể tách rời. Chúng ta không thể coi phẫu thuật tim chỉ là một can thiệp cục bộ; đó là một sự kiện hệ thống có những tác động thần kinh kéo dài suốt đời.
Để cải thiện kết quả, cộng đồng y tế cần chuyển sang một mô hình chăm sóc tích hợp hơn. Điều này bao gồm:
– Giới thiệu tự động: Thiết lập các ‘Chương trình Phát triển Thần kinh Tim Mạch’ nơi các đánh giá chính thức được lên lịch như một phần tiêu chuẩn của theo dõi sau phẫu thuật.
– Hỗ trợ chính sách: Tăng thanh toán Medicaid cho các đánh giá phát triển toàn diện để khuyến khích sự tham gia của nhà cung cấp dịch vụ và giảm thời gian chờ đợi.
– Sáng kiến về công bằng sức khỏe: Tiếp cận và hỗ trợ mục tiêu cho các gia đình da đen và Hispanic để đảm bảo họ có thể điều hướng cảnh quan phức tạp của chăm sóc phát triển thần kinh.
Tóm lại, mặc dù chúng ta đã trở thành chuyên gia trong việc sửa chữa trái tim của những đứa trẻ này, công việc của chúng ta trong việc hỗ trợ trí óc đang phát triển của họ mới chỉ bắt đầu. Đảm bảo rằng 50% trẻ em đối mặt với các thách thức ND nhận được tiêu chuẩn đánh giá và chăm sóc cao nhất là thách thức lớn tiếp theo trong tim mạch nhi khoa.
Tham khảo
1. O’Meara D, Henson B, Rollins CK, Gauvreau K, Berry JG, Hall M, Newburger JW. Neurodevelopment Among Publicly Insured Children in the First 5 Years After Infant Heart Surgery. JAMA Netw Open. 2026;9(2):e2556832.
2. Marino BS, et al. Neurodevelopmental outcomes in children with congenital heart disease: evaluation and management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126(9):1143-1172.
3. Gaynor JW, et al. Neurodevelopmental outcomes after cardiac surgery in infancy. Pediatrics. 2015;135(5):816-825.
