Giới thiệu: Sự giao thoa giữa đau, gãy xương đùi và rối loạn tâm thần
Mỗi năm, khoảng 1,5 triệu trường hợp gãy xương đùi xảy ra trên toàn thế giới, con số này dự kiến sẽ tăng lên khi dân số toàn cầu già đi. Đối với bệnh nhân cao tuổi, gãy xương đùi không chỉ là một chấn thương xương mà còn là một cuộc khủng hoảng hệ thống thường kèm theo rối loạn chức năng nhận thức cấp tính. Rối loạn tâm thần – trạng thái nhầm lẫn cấp tính và sự chú ý dao động – ảnh hưởng đến từ 20% đến 62% bệnh nhân. Hậu quả của rối loạn tâm thần rất nghiêm trọng, bao gồm thời gian nằm viện kéo dài, nguy cơ mắc bệnh Alzheimer cao hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn.
Trong lịch sử, quản lý đau cấp tính tại phòng cấp cứu (ED) đã phụ thuộc rất nhiều vào các thuốc giảm đau hệ thống. Tuy nhiên, các thuốc giảm đau có hai mặt đối với dân số cao tuổi, vì chúng là chất kích thích mạnh mẽ gây rối loạn tâm thần. Gây tê khu vực dưới hướng dẫn siêu âm tại chỗ (POCUS-GRA), cụ thể là gây tê màng cân hông (FICB), cung cấp một lựa chọn thay thế hấp dẫn. Bằng cách cung cấp giảm đau có mục tiêu mà không có tác dụng phụ toàn thân của các thuốc giảm đau, FICB có tiềm năng phá vỡ chu trình đau và suy giảm nhận thức. Tuy nhiên, việc triển khai thường xuyên POCUS-GRA bởi bác sĩ cấp cứu vẫn chưa nhất quán. Một nghiên cứu mới được công bố trên JAMA Network Open bởi Lee et al. (2025) điều tra xem liệu một can thiệp chuyển đổi kiến thức thành thực hành có cấu trúc có thể thu hẹp khoảng cách này và cải thiện kết quả của bệnh nhân hay không.
Khoảng cách chuyển đổi kiến thức thành thực hành trong chăm sóc cấp cứu
Mặc dù hiệu quả của gây tê khu vực cho gãy xương đùi đã được ghi nhận rõ ràng trong tài liệu gây mê, nhưng việc chuyển giao kỹ năng này sang môi trường ED đã gặp nhiều khó khăn. Các bác sĩ cấp cứu hoạt động trong môi trường áp lực cao, thời gian hạn chế, nơi độ phức tạp của thủ thuật và thiếu đào tạo chính thức có thể cản trở việc áp dụng các kỹ thuật mới.
Trước nghiên cứu này, việc áp dụng POCUS-GRA cho gãy xương đùi tại các ED học thuật Canada là rất thấp, ước tính khoảng 2,2%. Mục tiêu của các nhà nghiên cứu không chỉ là chứng minh rằng gây tê thần kinh hiệu quả, mà còn chứng minh rằng các bác sĩ cấp cứu có thể được đào tạo nhanh chóng và hiệu quả để thực hiện chúng, từ đó giảm tỷ lệ mắc rối loạn tâm thần ở bệnh nhân của họ.
Thiết kế nghiên cứu: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên phân cụm theo kiểu bước thang
Để đánh giá tác động của đào tạo đối với kết quả lâm sàng, các nhà nghiên cứu đã sử dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên phân cụm theo kiểu bước thang. Phương pháp này đặc biệt hữu ích để nghiên cứu các chiến lược triển khai, vì nó cho phép triển khai tuần tự can thiệp qua các địa điểm khác nhau. Thử nghiệm được tiến hành tại bảy ED học thuật ở bốn tỉnh của Canada.
Người tham gia và tiêu chí bao gồm
Nghiên cứu bao gồm 213 bác sĩ cấp cứu làm việc ít nhất một ca mỗi tuần và không thường xuyên thực hiện POCUS-GRA. Nhóm bệnh nhân bao gồm 694 cá nhân từ 65 tuổi trở lên bị gãy xương đùi. Quan trọng là, những bệnh nhân đã bị rối loạn tâm thần khi đến ED đã bị loại trừ, đảm bảo rằng kết quả chính tập trung vào việc phòng ngừa – thay vì điều trị – rối loạn tâm thần.
Can thiệp: Chương trình đào tạo có cấu trúc 2 giờ
Cốt lõi của nghiên cứu là một can thiệp chuyển đổi kiến thức thành thực hành (K2P). Đây không phải là một khóa học cấp chứng chỉ đầy đủ mà là một buổi đào tạo có cấu trúc 2 giờ về gây tê màng cân hông. Nội dung đào tạo bao gồm:
1. Hướng dẫn lý thuyết về giải phẫu và dấu hiệu siêu âm.
2. Thực hành trên mô phỏng hoặc bệnh nhân chuẩn.
3. Đánh giá năng lực để đảm bảo an toàn thủ thuật.
4. Cung cấp ‘bộ thủ thuật’ (thiết bị chuẩn hóa) và email nhắc nhở sau đào tạo để củng cố thực hành.
Kết quả chính: Tăng cường áp dụng, hiệu quả và an toàn
Kết quả của thử nghiệm, được phân tích vào tháng 8 năm 2025, cung cấp bằng chứng vững chắc về hiệu quả của can thiệp K2P và lợi ích lâm sàng tiếp theo cho bệnh nhân.
Tăng cường áp dụng thủ thuật
Kết quả tức thì nhất là sự thay đổi đáng kể trong hành vi của bác sĩ. Trước khi can thiệp đào tạo, chỉ có 6 trong 264 bệnh nhân (2,2%) được gây tê. Sau khi đào tạo, con số này tăng lên 236 trong 446 bệnh nhân (52,9%), tương đương với sự tăng cường tuyệt đối 51,7% trong việc sử dụng POCUS-GRA. Điều này cho thấy rằng một buổi đào tạo ngắn gọn, 2 giờ có thể vượt qua các rào cản ban đầu trong việc áp dụng gây tê khu vực tại ED.
Giảm nguy cơ rối loạn tâm thần
Kết quả lâm sàng chính là tỷ lệ mắc rối loạn tâm thần trong vòng bảy ngày kể từ khi nhập viện, được đo bằng phương pháp đánh giá rối loạn tâm thần (CAM). Sau khi điều chỉnh các yếu tố nhiễu, thời gian và sự phân cụm theo địa điểm, nghiên cứu đã tìm thấy sự giảm đáng kể nguy cơ rối loạn tâm thần. Hệ số tỷ lệ (OR) cho nhóm can thiệp là 0,72 (95% CI, 0,57-0,93), chỉ ra việc giảm 28% nguy cơ mắc rối loạn tâm thần so với nhóm đối chứng.
Mặc dù can thiệp giảm tỷ lệ mắc rối loạn tâm thần, nhưng nó không giảm đáng kể số ngày bệnh nhân bị rối loạn tâm thần nếu họ mắc phải tình trạng này. Điều này cho thấy lợi ích chính của gây tê khu vực sớm tại ED là phòng ngừa.
Hiệu quả giảm đau và hiệu suất thủ thuật
Những người phê bình gây tê thần kinh tại ED thường đề cập đến thời gian cần thiết để thực hiện thủ thuật là rào cản. Tuy nhiên, nghiên cứu này đã bác bỏ quan niệm đó. Thời gian trung vị để thực hiện gây tê là chỉ 15 phút (IQR, 12-20 phút), và 90% thủ thuật được hoàn thành trong vòng 25 phút.
Về quản lý đau, các gây tê hiệu quả cao. Trong số 186 gây tê có dữ liệu đau đầy đủ, 57,5% đạt giảm điểm đau 50% hoặc hơn. Ngoài ra, hồ sơ an toàn rất tốt; chỉ có một cục máu đông nhỏ được báo cáo trong tất cả các thủ thuật, không có biến chứng hệ thống nghiêm trọng liên quan đến độc tính gây mê cục bộ.
Bình luận chuyên gia: Giải thích tác động
Nghiên cứu này là một cột mốc cho y học cấp cứu vì nó giải quyết cả ‘làm thế nào’ và ‘tại sao’. Việc sử dụng thiết kế bước thang cung cấp bằng chứng chất lượng cao rằng việc đào tạo bác sĩ cấp cứu là khả thi và mang lại lợi ích bệnh nhân cụ thể.
Sự hợp lý sinh học
Việc giảm rối loạn tâm thần có thể do nhiều yếu tố. Bằng cách chặn đau tại nguồn, gây tê màng cân hông giảm phản ứng căng thẳng sinh lý liên quan đến chấn thương. Quan trọng hơn, nó cho phép giảm đáng kể ‘tiết kiệm thuốc giảm đau’. Vì các thuốc giảm đau được biết là can thiệp vào các hệ thống dẫn truyền thần kinh (như acetylcholine và dopamine) duy trì trạng thái không rối loạn tâm thần, việc giảm tổng liều lượng thuốc giảm đau trong 24 đến 48 giờ đầu tiên là quan trọng đối với việc bảo tồn chức năng nhận thức ở người cao tuổi.
Đối phó với áp dụng chưa tối ưu
Mặc dù việc tăng từ 2% lên 53% là ấn tượng, nhưng các nhà nghiên cứu lưu ý rằng áp dụng vẫn ‘chưa tối ưu’ vì gần một nửa số bệnh nhân trong nhóm can thiệp vẫn không được gây tê. Lý do có thể bao gồm việc thay đổi bác sĩ, quá tải tại ED hoặc sự hiện diện của chống chỉ định. Tuy nhiên, việc quan sát được sự giảm đáng kể rối loạn tâm thần ngay cả với tỷ lệ áp dụng 53% cho thấy rằng nếu việc triển khai được tối ưu hóa hơn nữa, tác động sức khỏe cộng đồng có thể còn lớn hơn.
Kết luận: Một tiêu chuẩn mới cho chăm sóc cấp cứu người cao tuổi
Nghiên cứu của Lee et al. (2025) xác nhận rằng gây tê khu vực dưới hướng dẫn POCUS là một công cụ quan trọng trong kho vũ khí của bác sĩ cấp cứu để quản lý gãy xương đùi. Một chương trình đào tạo có cấu trúc 2 giờ là đủ để thay đổi thực hành lâm sàng, dẫn đến việc quản lý đau nhanh hơn, an toàn hơn và hiệu quả hơn. Quan trọng nhất, can thiệp này trực tiếp góp phần phòng ngừa rối loạn tâm thần, một biến chứng nghiêm trọng cho người cao tuổi.
Đối với quản lý bệnh viện và giám đốc ED, những kết quả này cho thấy việc đầu tư vào đào tạo POCUS và bộ thủ thuật chuẩn hóa không chỉ là vấn đề về sở thích lâm sàng – mà còn là vấn đề về an toàn bệnh nhân và chất lượng chăm sóc. Khi cộng đồng y tế chuyển hướng sang các phòng cấp cứu thân thiện hơn với người cao tuổi, việc sử dụng thường xuyên gây tê thần kinh cho gãy xương đùi nên trở thành tiêu chuẩn chăm sóc mong đợi.
Thông tin tài trợ và thử nghiệm lâm sàng
Nghiên cứu này đã đăng ký tại ClinicalTrials.gov (NCT02892968). Tài trợ được cung cấp bởi các khoản tài trợ nghiên cứu cấp tỉnh và học thuật nhằm cải thiện chăm sóc cấp cứu cho người cao tuổi.
Tham khảo
1. Lee JS, Chenkin J, Simard R, et al. Ultrasound-Guided Regional Anesthesia by Emergency Physicians for Hip Fractures and Delirium: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2549337. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.49337.
2. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383(9920):911-922.
3. Ritcey B, Pageau P, et al. Regional nerve blocks for hip and femoral neck fractures in the emergency department: A systematic review. Canadian Journal of Emergency Medicine. 2016;18(1):37-47.
