Tác động lâm sàng cao: Sự phối hợp neoadjuvant trong Merkel cell carcinoma
Những điểm nổi bật
Kết quả chính của thử nghiệm giai đoạn II do nhà nghiên cứu khởi xướng này nhấn mạnh ba phát hiện quan trọng đối với việc quản lý Merkel cell carcinoma (MCC):
1. Tỷ lệ đáp ứng bệnh lý hoàn toàn (pCR) đạt 57,7% chỉ sau sáu tuần neoadjuvant lenvatinib và pembrolizumab.
2. Tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR) ở những bệnh nhân có thể đánh giá bằng hình ảnh đạt 72,7%.
3. Thời gian sống không tiến triển (PFS) cho thấy mối tương quan đáng kể với đáp ứng hình ảnh, với thời gian trung bình PFS chưa đạt được sau 20 tháng.
Bối cảnh thay đổi của Merkel cell carcinoma
Merkel cell carcinoma (MCC) là một dạng ung thư thần kinh nội tiết da hiếm gặp nhưng đặc biệt nguy hiểm. Trong lịch sử, bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II-IV có thể cắt bỏ đã phải đối mặt với tỷ lệ tái phát cao và tiên lượng sống lâu dài kém khi chỉ điều trị bằng phẫu thuật và xạ trị. Sự xuất hiện của các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICIs), cụ thể là những chất nhắm mục tiêu vào chương trình chết 1 (PD-1) hoặc chương trình chết ligand 1 (PD-L1), đã cách mạng hóa việc điều trị MCC tiến triển và di căn. Tuy nhiên, vẫn còn một nhu cầu y tế chưa được đáp ứng đáng kể trong môi trường neoadjuvant, nơi liệu pháp toàn thân trước phẫu thuật quyết định có thể cải thiện kết quả phẫu thuật và kiểm soát hệ thống lâu dài.
Các phương pháp neoadjuvant truyền thống trong các loại ung thư da khác, như melanoma, đã cho thấy việc đạt được đáp ứng bệnh lý hoàn toàn (pCR) là một dự đoán mạnh mẽ về tiên lượng sống lâu dài. Thử nghiệm này điều tra xem việc kết hợp chất ức chế đa kinase lenvatinib với chất ức chế PD-1 pembrolizumab có thể tối đa hóa sự co rút khối u sớm và làm sạch bệnh lý trong MCC hay không.
Lý thuyết sinh học: Sự phối hợp của lenvatinib và pembrolizumab
Sự kết hợp của lenvatinib và pembrolizumab dựa trên một cơ sở lý thuyết mạnh mẽ. Lenvatinib là một chất ức chế mạnh của các thụ thể yếu tố tăng trưởng mạch máu (VEGFR) 1, 2 và 3, cũng như các thụ thể yếu tố tăng trưởng sợi (FGFR), thụ thể yếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGFR) alpha, và các gen nguyên u KIT và RET.
Trong môi trường vi mô khối u, tín hiệu VEGF được biết đến là góp phần vào tình trạng ức chế miễn dịch bằng cách ức chế sự trưởng thành của tế bào bạch huyết và thúc đẩy sự xâm nhập của tế bào ức chế myeloid (MDSCs) và tế bào T điều hòa (Tregs). Bằng cách ức chế các đường dẫn này, lenvatinib có thể không chỉ tạo ra tác dụng chống tăng sinh mạch máu trực tiếp mà còn lập trình lại môi trường vi mô thành một trạng thái hỗ trợ miễn dịch, từ đó tăng cường hiệu quả của pembrolizumab. Thử nghiệm này, NCT04869137, đại diện cho một bước quan trọng trong việc chuyển đổi tiềm năng phối hợp này sang môi trường neoadjuvant MCC.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm giai đoạn II, mở nhãn, đơn trung tâm này đã tuyển chọn 26 bệnh nhân mắc MCC có thể cắt bỏ lâm sàng giai đoạn II-IV. Nhóm bệnh nhân chủ yếu ở giai đoạn III (76,9%), phản ánh tính chất rủi ro cao của dân số.
Giao thức can thiệp
Giai đoạn neoadjuvant bao gồm một phác đồ 6 tuần:
– Lenvatinib: 20 mg uống hàng ngày.
– Pembrolizumab: 200 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 3 tuần (tổng cộng hai liều).
Sau khoảng thời gian 6 tuần, bệnh nhân đã trải qua điều trị tại chỗ (phẫu thuật). Sau phẫu thuật, bệnh nhân tiếp tục nhận pembrolizumab đơn trị liệu bổ trợ trong tổng thời gian điều trị một năm. Điểm cuối chính là tỷ lệ đáp ứng bệnh lý hoàn toàn (pCR), được định nghĩa là không có tế bào khối u hoạt động trong mẫu phẫu thuật.
Các phát hiện chính: Hiệu quả và kết quả bệnh lý
Thử nghiệm đã đạt được mục tiêu chính với kết quả hiệu quả ấn tượng. Trong dân số điều trị theo ý định (ITT) gồm 26 bệnh nhân, 15 (57,7%) đạt pCR. Tỷ lệ làm sạch bệnh lý cao này sau chỉ sáu tuần điều trị là đáng chú ý trong bối cảnh lịch sử điều trị MCC.
Dữ liệu hình ảnh và tiên lượng sống
Của 22 bệnh nhân có thể đánh giá bằng hình ảnh, 16 (72,7%) đạt đáp ứng khách quan trước phẫu thuật. Tại thời điểm theo dõi trung bình 20,0 tháng, thời gian sống không tiến triển (PFS) trung bình chưa đạt được.
Một trong những phát hiện lâm sàng liên quan nhất là mối tương quan giữa đáp ứng điều trị và tiên lượng sống. PFS có tương quan đáng kể với đáp ứng hình ảnh đối với liệu pháp neoadjuvant. Mặc dù pCR có liên quan về mặt số liệu với PFS tốt hơn, mối tương quan cụ thể này chưa đạt ý nghĩa thống kê (p=0,22), có thể do kích thước mẫu nhỏ và tỷ lệ sống cao tổng thể trong nhóm đáp ứng.
Khả năng thực hiện phẫu thuật
Quan trọng cần lưu ý tác động của liệu pháp neoadjuvant lên kế hoạch phẫu thuật. Hai bệnh nhân (7,7%) không thể thực hiện phẫu thuật theo kế hoạch: một do bệnh tiến triển nhanh chóng và một do độc tính liên quan đến điều trị. Đối với các bệnh nhân còn lại, thời gian ngắn của liệu pháp neoadjuvant không gây ra các chậm trễ đáng kể trong điều trị tại chỗ quyết định.
An toàn và khả năng dung nạp
An toàn là một mối quan tâm hàng đầu khi kết hợp một chất ức chế kinase mạnh (TKI) với một chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) trong môi trường neoadjuvant, nơi bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật. Các sự cố bất lợi liên quan đến điều trị (TRAEs) cấp độ 3 được báo cáo ở 14 bệnh nhân (53,8%).
Quản lý các sự cố bất lợi
Sự cố bất lợi cấp độ 3 phổ biến nhất là tăng huyết áp, xảy ra ở 11 bệnh nhân (42,3%). Đây là một tác dụng được biết đến của ức chế VEGF của lenvatinib và có thể quản lý được bằng thuốc hạ huyết áp và điều chỉnh liều. Quan trọng là, không có sự cố bất lợi cấp độ 4 hoặc 5, cho thấy rằng liệu pháp, mặc dù mạnh mẽ, có thể quản lý được trong các trung tâm điều trị ung thư có kinh nghiệm. Các bác sĩ phải luôn cảnh giác trong việc theo dõi huyết áp và các độc tính liên quan đến TKI khác như protein niệu hoặc mệt mỏi trong giai đoạn neoadjuvant.
Bình luận chuyên gia và ý nghĩa lâm sàng
Tỷ lệ pCR 57,7% quan sát được trong thử nghiệm này rất đáng khích lệ. So sánh với các thử nghiệm neoadjuvant PD-1 đơn trị liệu trong MCC, tỷ lệ pCR nằm trong khoảng 47%. Việc thêm lenvatinib có vẻ tăng cường độ sâu của đáp ứng, mặc dù một thử nghiệm ngẫu nhiên sẽ cần thiết để chứng minh rõ ràng sự vượt trội của sự kết hợp so với pembrolizumab đơn độc.
Nhận xét cơ chế
Thành công của sự kết hợp này cho thấy rằng hiệu ứng ‘chuẩn hóa mạch máu’ và ‘kích thích miễn dịch’ của lenvatinib đặc biệt hiệu quả trong MCC, một loại khối u có tính chất miễn dịch cao (thường do polyomavirus Merkel cell hoặc gánh nặng đột biến UV cao). Mối tương quan mạnh mẽ giữa đáp ứng hình ảnh và PFS cung cấp cho các bác sĩ một dấu hiệu sớm để đánh giá tiên lượng lâu dài.
Hạn chế
Các hạn chế chính bao gồm thiết kế đơn trung tâm và kích thước mẫu tương đối nhỏ (n=26). Ngoài ra, liều lượng lenvatinib (20 mg) là đáng kể, góp phần vào tỷ lệ tăng huyết áp cấp độ 3 cao. Các nghiên cứu trong tương lai có thể khám phá xem việc giảm liều hoặc sử dụng một loại TKI khác có thể duy trì hiệu quả đồng thời giảm gánh nặng độc tính.
Tóm tắt và hướng đi trong tương lai
Sự kết hợp neoadjuvant lenvatinib và pembrolizumab đại diện cho một chiến lược mạnh mẽ mới cho bệnh nhân mắc Merkel cell carcinoma có thể cắt bỏ. Bằng cách đạt được pCR ở hơn nửa số bệnh nhân trong vòng sáu tuần, liệu pháp này có thể giảm thiểu biến chứng phẫu thuật và cải thiện đáng kể sự bền vững của sự thuyên giảm. Những phát hiện này xứng đáng được xác nhận thêm trong các thử nghiệm giai đoạn III lớn, đa trung tâm và có thể hỗ trợ việc tích hợp liệu pháp neoadjuvant kép TKI-ICI vào các hướng dẫn lâm sàng chuẩn cho MCC có rủi ro cao.
Tài trợ và đăng ký
Thử nghiệm này là một thử nghiệm do nhà nghiên cứu khởi xướng được hỗ trợ bởi Merck Sharp & Dohme và Eisai. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04869137.
Tài liệu tham khảo
Brohl AS, Sondak VK, Wuthrick EJ, et al. Neoadjuvant lenvatinib plus pembrolizumab in Merkel cell carcinoma: an investigator-initiated, open-label phase II trial. J Immunother Cancer. 2026 Jan 14;14(1):e013939. doi: 10.1136/jitc-2025-013939. PMID: 41534900.
