Những điểm nổi bật
- Nab-paclitaxel kết hợp với gemcitabine đã chứng minh được thời gian sống sót trung bình (OS) cao hơn so với mFOLFIRINOX và S-IROX ở bệnh nhân Nhật Bản mắc ung thư tụy di căn hoặc tái phát.
- Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống sót không tiến triển (PFS) giữa ba phác đồ.
- mFOLFIRINOX và S-IROX có tỷ lệ độc tính tiêu hóa cao hơn, trong khi nab-paclitaxel kết hợp với gemcitabine chủ yếu gây bạch cầu trung tính giảm.
- Thử nghiệm GENERATE (JCOG1611) xác định nab-paclitaxel kết hợp với gemcitabine là lựa chọn chuẩn đầu tiên ưu tiên cho nhóm bệnh nhân này.
Nền tảng lâm sàng và gánh nặng bệnh tật
Ung thư tụy vẫn là một trong những khối u nguy hiểm nhất trên thế giới, với hơn 80% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn không thể cắt bỏ hoặc di căn. Tỷ lệ sống sót tổng thể 5 năm cho các bệnh nhân này dưới 10%, phản ánh cả bản chất hung hãn của bệnh và sự hạn chế của các phương pháp điều trị. Hóa trị toàn thân vẫn là trụ cột của điều trị, vì liệu pháp miễn dịch và các tác nhân nhắm mục tiêu phân tử đến nay chỉ mang lại lợi ích hạn chế cho các quần thể không được chọn lọc. Hai phác đồ—FOLFIRINOX được sửa đổi (mFOLFIRINOX) và nab-paclitaxel kết hợp với gemcitabine—được khuyến nghị rộng rãi là liệu pháp đầu tiên, nhưng lựa chọn tối ưu và tiêu chí lựa chọn bệnh nhân vẫn còn tranh cãi do thiếu dữ liệu so sánh trực tiếp.
Phương pháp nghiên cứu
Thử nghiệm GENERATE (JCOG1611), được công bố trên tạp chí Journal of Clinical Oncology, là một nghiên cứu giai đoạn II/III mở, ngẫu nhiên, đa trung tâm được thực hiện tại 45 trung tâm ở Nhật Bản. Mục đích là so sánh hiệu quả và an toàn của ba phác đồ hóa trị đầu tiên:
- mFOLFIRINOX (oxaliplatin 85mg/m², irinotecan 150mg/m², leucovorin 200mg/m² vào ngày 1, 5-FU 2400mg/m² truyền liên tục trong 46 giờ, mỗi 2 tuần)
- S-IROX (oxaliplatin 85mg/m² và irinotecan 150mg/m² vào ngày 1, cộng với S-1 uống 80mg/m²/ngày hai lần mỗi ngày từ ngày 1–7, mỗi 2 tuần)
- Nab-paclitaxel kết hợp với gemcitabine (nab-paclitaxel 125mg/m² và gemcitabine 1000mg/m² vào ngày 1, 8, 15 của chu kỳ 4 tuần)
Bệnh nhân đủ điều kiện từ 20–75 tuổi, có trạng thái hoạt động ECOG 0–1, và ung thư tụy di căn hoặc tái phát được xác nhận bằng hình ảnh học. Ngẫu nhiên (1:1:1) đảm bảo các đặc điểm cơ bản cân đối. Đánh giá khối u được thực hiện mỗi 6 tuần sử dụng CT tăng cường hoặc MRI cho đến khi bệnh tiến triển hoặc tử vong. Điểm cuối chính của giai đoạn III là sống sót tổng thể (OS). Các điểm cuối phụ bao gồm sống sót không tiến triển (PFS), tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR), các sự cố bất lợi và cường độ liều tương đối. Phân tích giữa kỳ được lên kế hoạch trước được thực hiện khi đạt được 50% kích thước mẫu mục tiêu, với các quy tắc dừng cho sự vô ích (HR>1.0) hoặc hiệu quả vượt trội.
Những phát hiện chính
Từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 3 năm 2023, tổng cộng 527 bệnh nhân được đăng ký; 426 bệnh nhân được bao gồm trong phân tích giữa kỳ. Đặc điểm cơ bản được cân đối tốt giữa các nhóm (tuổi trung bình 65–67 năm; ECOG 0 khoảng 67%).
Tại phân tích giữa kỳ, thời gian sống sót trung bình là:
- Nab-paclitaxel + gemcitabine: 17.1 tháng
- mFOLFIRINOX: 14.0 tháng (HR=1.31, 95% CI 0.97–1.77)
- S-IROX: 13.6 tháng (HR=1.35, 95% CI 1.00–1.82)
Cả mFOLFIRINOX và S-IROX đều không chứng minh được sự vượt trội so với nab-paclitaxel kết hợp với gemcitabine, với xác suất dự đoán ít hơn 1% để cuối cùng cho thấy lợi ích. Do đó, thử nghiệm đã bị ngừng sớm vì sự vô ích.
Dữ liệu sống sót tổng thể cập nhật tại thời điểm theo dõi trung bình 10.1 tháng cho dân số ITT nhất quán:
- Nab-paclitaxel + gemcitabine: 17.0 tháng
- mFOLFIRINOX: 14.0 tháng (HR=1.29, 95% CI 0.98–1.70)
- S-IROX: 13.6 tháng (HR=1.29, 95% CI 0.98–1.70)
PFS tương tự nhau giữa tất cả các nhóm:
- Nab-paclitaxel + gemcitabine: 6.7 tháng
- mFOLFIRINOX: 5.8 tháng (HR=1.15, 95% CI 0.91–1.45)
- S-IROX: 6.7 tháng (HR=1.07, 95% CI 0.84–1.35)
Về độc tính, bạch cầu trung tính giảm cấp độ 3–4 phổ biến nhất với nab-paclitaxel kết hợp với gemcitabine (60.3%), trong khi chán ăn và tiêu chảy xảy ra nhiều hơn với mFOLFIRINOX và S-IROX. Tỷ lệ tử vong liên quan đến điều trị thấp và tương đương (0.2% cho cả mFOLFIRINOX và S-IROX).
| Phác đồ | Thời gian sống sót trung bình (tháng) | Thời gian sống sót không tiến triển trung bình (tháng) | Độc tính phổ biến cấp độ 3–4 |
|---|---|---|---|
| Nab-paclitaxel + Gemcitabine | 17.0 | 6.7 | Bạch cầu trung tính giảm (60.3%) |
| mFOLFIRINOX | 14.0 | 5.8 | Chán ăn, tiêu chảy |
| S-IROX | 13.6 | 6.7 | Chán ăn, tiêu chảy |
Nhận xét về cơ chế và khả năng sinh học
Nab-paclitaxel, một dạng chế phẩm paclitaxel gắn albumin nano, có thể tăng cường việc vận chuyển thuốc đến khối u tụy giàu mô đệm và hỗ trợ việc hấp thụ gemcitabine bằng cách giảm bớt các tế bào xơ liên quan đến khối u. Sự kết hợp này thể hiện một hồ sơ độc tính có thể quản lý và hiệu quả độc đáo, có thể giải thích cho hiệu suất tốt của nó trong nhóm bệnh nhân này.
Bình luận chuyên gia
Trong khi các nghiên cứu trước đây ở phương Tây đã xác lập cả FOLFIRINOX và nab-paclitaxel kết hợp với gemcitabine là tiêu chuẩn, thì thử nghiệm GENERATE là nghiên cứu đầu tiên so sánh trực tiếp các phác đồ này trong một nhóm lớn người châu Á. Dữ liệu cho thấy nab-paclitaxel kết hợp với gemcitabine dễ dung nạp hơn và hiệu quả hơn cho bệnh nhân Nhật Bản, phù hợp với xu hướng thực hành thực tế ở Đông Á. Hướng dẫn NCCN hiện tại công nhận cả hai phác đồ, nhưng kết quả này có thể ảnh hưởng đến các bản cập nhật hướng dẫn và quyết định lâm sàng trong tương lai, đặc biệt là đối với các quần thể có các đặc điểm di truyền, chế độ ăn uống và độc tính tương tự.
Tranh cãi và hạn chế
Thiết kế mở và tập trung vào bệnh nhân Nhật Bản có thể hạn chế khả năng áp dụng cho các dân tộc khác hoặc hệ thống y tế. Ngoài ra, việc ngừng thử nghiệm sớm, mặc dù có lý do phương pháp, ngăn chặn việc theo dõi dài hạn và có thể hạn chế hiểu biết về các sự cố bất lợi hiếm gặp hoặc tác dụng muộn. Vẫn chưa rõ liệu các kết quả này có thể áp dụng hoàn toàn cho dân số phương Tây hay bệnh nhân có trạng thái hoạt động kém hơn.
Kết luận
Thử nghiệm GENERATE (JCOG1611) cung cấp bằng chứng vững chắc rằng nab-paclitaxel kết hợp với gemcitabine là phác đồ hóa trị đầu tiên ưu việt cho ung thư tụy di căn hoặc tái phát ở bệnh nhân Nhật Bản, cung cấp cả thời gian sống sót lâu hơn và hồ sơ độc tính có lợi hơn so với mFOLFIRINOX hoặc S-IROX. Mặc dù PFS vẫn tương tự giữa các phác đồ, khả năng dung nạp và lợi thế về sống sót cải thiện vị trí nab-paclitaxel kết hợp với gemcitabine là chuẩn mới cho nhóm bệnh nhân này. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tích hợp các chiến lược dựa trên dấu ấn sinh học và các liệu pháp mới ngoài hóa trị.
Tài liệu tham khảo
1. Ohba A, Ozaka M, Mizusawa J, et al. Modified Fluorouracil, Leucovorin, Irinotecan, and Oxaliplatin or S-1, Irinotecan, and Oxaliplatin Versus Nab-Paclitaxel + Gemcitabine in Metastatic or Recurrent Pancreatic Cancer (GENERATE, JCOG1611): A Randomized, Open-Label, Phase II/III Trial. J Clin Oncol. Published online July 28, 2025. doi:10.1200/JCO.24.00936 IF: 41.9 Q1 2. Conroy T, et al. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011;364(19):1817-1825.
3. Von Hoff DD, et al. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med. 2013;369(18):1691-1703.
