Tổng quan
– Một phân tích nhóm hồi cứu của 2.694 bệnh nhân T2DM từ cơ sở dữ liệu MIMIC-IV trình bày tại AHA 2025 đã báo cáo tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn thấp đáng kể ở những bệnh nhân có phơi nhiễm metformin xung quanh phẫu thuật tim (tỷ lệ nguy cơ sau 30 ngày 0,19; khoảng tin cậy 95% 0,07–0,54).
– Sự chênh lệch tuyệt đối về tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 4,1 điểm phần trăm (0,4% so với 4,5%); mối liên hệ bảo vệ vẫn tồn tại sau 90 và 360 ngày và qua các phân tích nhạy cảm và khớp theo tỷ lệ.
– Kết quả này tạo ra giả thuyết: có cơ sở sinh học hợp lý, nhưng sự nhiễu loạn còn lại, việc phân loại phơi nhiễm không chính xác và các biến số quản lý xung quanh phẫu thuật hạn chế việc suy luận nhân quả; cần các thử nghiệm ngẫu nhiên.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Bệnh đái tháo đường tuýp 2 (T2DM) tăng nguy cơ xung quanh phẫu thuật sau phẫu thuật tim thông qua nhiều cơ chế: gánh nặng bệnh động mạch vành và vi mạch lớn hơn, khả năng chịu đựng thiếu máu cơ tim kém, lành vết thương bị ảnh hưởng và tỷ lệ cao hơn các biến chứng sau phẫu thuật. Việc xác định các biện pháp điều trị có thể thay đổi để giảm nguy cơ tử vong xung quanh phẫu thuật ở nhóm nguy cơ cao này là một ưu tiên lâm sàng lớn.
Metformin là thuốc hạ đường huyết đầu tiên được kê đơn rộng rãi nhất trên thế giới. Ngoài việc kiểm soát đường huyết, các nghiên cứu quan sát và cơ chế đề xuất các lợi ích về tim mạch có thể mở rộng đến việc giảm kích thước nhồi máu, cải thiện chức năng nội mạc và giảm đáp ứng viêm—các cơ chế có liên quan đến tổn thương cơ tim xung quanh phẫu thuật. Tuy nhiên, việc quản lý metformin xung quanh phẫu thuật gây tranh cãi do lo ngại về axit lactic do metformin trong các trường hợp suy thận cấp hoặc bất ổn hemodynamic. Thực hành đương đại khác biệt rộng rãi.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được trình bày tại AHA 2025 là một phân tích nhóm hồi cứu sử dụng cơ sở dữ liệu y tế điện tử (EHR) Medical Information Mart for Intensive Care IV (MIMIC-IV). Tiêu chí bao gồm là bệnh nhân người lớn nhập khoa chăm sóc đặc biệt (ICU) có T2DM đã trải qua phẫu thuật tim. Bệnh nhân được phân loại thành nhóm có phơi nhiễm metformin và nhóm không có phơi nhiễm dựa trên hồ sơ thuốc được ghi nhận gần thời điểm nhập viện phẫu thuật chỉ định.
Điểm cuối chính: tỷ lệ tử vong toàn nguyên nhân sau 30 ngày.
Điểm cuối phụ: tỷ lệ tử vong toàn nguyên nhân sau 90 và 360 ngày.
Phương pháp phân tích: mô hình tỷ lệ nguy cơ proporsional đa biến Cox điều chỉnh cho nhân khẩu học, bệnh lý đồng mắc và các biến số xung quanh phẫu thuật; phân tích nhóm con; kiểm tra độ nhạy bao gồm các phương pháp điểm tỷ lệ (khớp/đánh trọng số) để giải quyết sự nhiễu loạn do chỉ định.
Nguồn dữ liệu: MIMIC-IV — một cơ sở dữ liệu EHR chăm sóc đặc biệt lớn, công khai có sẵn cho phép nghiên cứu ICU chi tiết (PhysioNet/MIMIC-IV resource).
Kết quả chính và diễn giải
Dân số: 2.694 bệnh nhân T2DM trải qua phẫu thuật tim; 1.127 trong nhóm có phơi nhiễm metformin và 1.567 trong nhóm không có phơi nhiễm.
Kết quả chưa điều chỉnh: tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 0,4% trong nhóm metformin so với 4,5% trong nhóm không có metformin (giảm rủi ro tuyệt đối 4,1 điểm phần trăm, p < 0,001).
Liên hệ đã điều chỉnh (mô hình tỷ lệ nguy cơ Cox đa biến chính):
– Tỷ lệ tử vong sau 30 ngày: HR 0,19 (khoảng tin cậy 95% 0,07–0,54), p = 0,002 — được diễn giải là giảm 81% nguy cơ tương đối.
– Tỷ lệ tử vong sau 90 ngày: HR 0,24 (khoảng tin cậy 95% 0,12–0,47), p < 0,001 — giảm 76% nguy cơ tương đối.
– Tỷ lệ tử vong sau 360 ngày: HR 0,35 (khoảng tin cậy 95% 0,23–0,52), p < 0,001 — giảm 65% nguy cơ tương đối.
Kiểm tra độ chắc chắn: Kết quả nhất quán qua các phân tích nhóm con, nhiều bài kiểm tra độ nhạy và phân tích khớp theo điểm tỷ lệ, cho thấy rằng mối liên hệ không chỉ do một lựa chọn phân tích duy nhất.
Ý nghĩa lâm sàng: Giảm rủi ro tuyệt đối về tỷ lệ tử vong sau 30 ngày (4,1%) có ý nghĩa lâm sàng trong một nhóm phẫu thuật có nguy cơ cao. Ngay cả khi bị suy giảm sau khi tính đến sự nhiễu loạn còn lại, các hiệu ứng này cũng xứng đáng được chú ý và nghiên cứu thêm.
Cơ sở sinh học và cơ chế
Các cơ chế hợp lý có thể giải thích tác dụng bảo vệ xung quanh phẫu thuật của metformin:
– Tín hiệu chuyển hóa và bảo vệ tim: Metformin kích hoạt protein kinase AMP (AMPK), có thể cải thiện việc xử lý năng lượng của cơ tim và giảm tổn thương tái tưới máu thiếu máu trong các mô hình tiền lâm sàng.
– Hiệu ứng chống viêm: Metformin điều hòa các cytokine viêm và có thể hạn chế đáp ứng viêm hệ thống do tuần hoàn ngoài cơ thể.
– Hiệu ứng nội mạc và vi mạch: Cải thiện chức năng nội mạc và lưu lượng vi tuần hoàn có thể giảm tổn thương cơ tim hoặc cơ quan cuối xung quanh phẫu thuật.
– Lợi ích gián tiếp thông qua kiểm soát đường huyết: Kiểm soát đường huyết tốt hơn ở người dùng metformin có thể góp phần giảm tỷ lệ biến chứng.
Các đánh giá cơ chế hỗ trợ các con đường này nhưng không chứng minh rằng phơi nhiễm metformin xung quanh phẫu thuật thúc đẩy cải thiện kết quả; chúng cung cấp các giả thuyết có cơ sở sinh học để thử nghiệm trong các nghiên cứu can thiệp (xem Tham khảo).
Lợi thế của phân tích
– Cơ sở dữ liệu chăm sóc đặc biệt lớn, đương đại với hồ sơ thuốc và xung quanh phẫu thuật chi tiết.
– Điểm cuối chính rõ ràng, quan trọng về mặt lâm sàng (tử vong toàn nguyên nhân sau 30 ngày) với theo dõi kéo dài đến 360 ngày.
– Nhiều phương pháp phân tích (điều chỉnh đa biến, phương pháp điểm tỷ lệ, kiểm tra độ nhạy và phân tích nhóm con) đều chỉ ra lợi ích.
– Liên quan đến một dân số lâm sàng có nguy cơ cao, thường gặp.
Hạn chế và mối đe dọa đối với suy luận nhân quả
– Thiết kế quan sát: Ngay cả với việc điều chỉnh cẩn thận, sự nhiễu loạn còn lại do chỉ định, mức độ bệnh lý không đo được, yếu đuối hoặc trạng thái chức năng cơ bản có thể làm sai lệch kết quả. Ví dụ, người dùng metformin có thể khỏe mạnh hơn, có chăm sóc trước phẫu thuật tốt hơn hoặc khác biệt một cách hệ thống so với người không sử dụng.
– Định nghĩa phơi nhiễm không rõ ràng: ‘Phơi nhiễm metformin’ trong dữ liệu EHR có thể phản ánh các đơn thuốc ngoại trú trước đây, việc sử dụng trong bệnh viện hoặc các hiện tượng ghi nhận. Thời gian, liều lượng và việc ngừng sử dụng xung quanh phẫu thuật (ngừng trước phẫu thuật hoặc tiếp tục) là quan trọng nhưng có thể không được ghi nhận đầy đủ.
– Suy luận thời gian bất tử: Nếu cửa sổ phơi nhiễm bao gồm thời gian mà tử vong không thể xảy ra cho bệnh nhân được phân loại metformin, tỷ lệ nguy hiểm có thể bị sai lệch có lợi cho nhóm phơi nhiễm nếu không được xử lý cẩn thận.
– Sự nhiễu loạn do kiểm soát đường huyết và các liệu pháp phối hợp: Hemoglobin A1c, quản lý đường huyết trong và sau phẫu thuật, việc sử dụng insulin và các thuốc bảo vệ tim mạch khác có thể không được điều chỉnh đầy đủ hoặc ghi nhận chính xác.
– Sai lệch lựa chọn và khả năng tổng quát hóa: MIMIC-IV phản ánh bệnh nhân ICU trong các trung tâm tham gia và có thể không tổng quát hóa cho tất cả các dân số phẫu thuật tim hoặc hệ thống chăm sóc sức khỏe.
– Kết quả an toàn: Nghiên cứu tập trung vào tử vong; dữ liệu về các biến chứng chuyển hóa (suy thận cấp, axit lactic), sự cố đường huyết hoặc tái nhập viện không được báo cáo trong bản tóm tắt và vẫn quan trọng cho quyết định lâm sàng.
Sự hàm ý lâm sàng: Các bác sĩ nên làm gì ngay bây giờ?
– Không thay đổi thực hành chỉ dựa trên kết quả quan sát này. Mức độ liên hệ là đáng kinh ngạc nhưng không phải là bằng chứng về tính nhân quả.
– Tiếp tục quản lý thuốc xung quanh phẫu thuật cá nhân hóa cân nhắc giữa (nguy cơ tuyệt đối thấp) của axit lactic do metformin với các lợi ích tiềm năng của việc kiểm soát đường huyết liên tục. Hướng dẫn xung quanh phẫu thuật hiện tại thường khuyến nghị ngừng metformin ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị thiếu máu cơ quan thận, suy thận cấp hoặc tiếp xúc chất cản quang; các quy trình của từng tổ chức khác nhau.
– Cân nhắc rằng phơi nhiễm metformin có thể là dấu hiệu của kiểm soát bệnh tốt hơn hoặc tiếp cận chăm sóc; các bác sĩ nên xem xét bối cảnh lâm sàng rộng hơn thay vì diễn giải kết quả này như một chỉ thị để tiếp tục metformin xung quanh phẫu thuật một cách phổ biến.
– Hỗ trợ việc đăng ký các bệnh nhân phù hợp vào các thử nghiệm ngẫu nhiên nhằm đánh giá việc tiếp tục so với ngừng sử dụng metformin xung quanh phẫu thuật với các điểm cuối an toàn và hiệu quả được xác định trước.
Lịch trình nghiên cứu và bước tiếp theo
– Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát: Đánh giá nhân quả cần thiết đòi hỏi các RCT so sánh việc tiếp tục so với ngừng sử dụng metformin xung quanh phẫu thuật tim, với các điểm cuối bao gồm tử vong, tổn thương cơ tim, suy thận cấp, axit lactic và phục hồi chức năng.
– Nghiên cứu cơ chế: Các nghiên cứu dịch chuyển nên thử nghiệm tác dụng của metformin đối với tổn thương tái tưới máu thiếu máu cơ tim, viêm hệ thống và chức năng nội mạc trong bối cảnh xung quanh phẫu thuật.
– Công việc quan sát chi tiết: Các nghiên cứu mô phỏng mục tiêu được thiết kế tốt sử dụng định nghĩa phơi nhiễm đồng bộ theo thời gian, các phương pháp biến số công cụ và điều chỉnh phong phú cho tình trạng trước phẫu thuật và các biến số trong phẫu thuật có thể giúp định vị suy luận nhân quả.
– Đánh giá an toàn: Các cơ sở dữ liệu lớn và các sổ đăng ký triển vọng nên hệ thống thu thập các sự cố axit lactic, kết quả thận và sự cố đường huyết liên quan đến việc sử dụng metformin xung quanh phẫu thuật.
Kết luận
Phân tích nhóm MIMIC-IV tại AHA 2025 báo cáo một mối liên hệ mạnh mẽ và nhất quán giữa phơi nhiễm metformin và tỷ lệ tử vong sau 30, 90 và 360 ngày thấp hơn ở bệnh nhân T2DM trải qua phẫu thuật tim. Tín hiệu này có cơ sở sinh học hợp lý và chắc chắn qua nhiều phương pháp phân tích, nhưng bản chất quan sát và các thiên lệ có thể ngăn chặn các tuyên bố nhân quả. Kết quả này quan trọng và tạo ra giả thuyết: chúng hỗ trợ việc ưu tiên các thử nghiệm ngẫu nhiên để xác định xem metformin xung quanh phẫu thuật có mang lại lợi ích bảo vệ tim thật sự và làm rõ các thông số an toàn.
Quỹ tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Nghiên cứu được trình bày sử dụng cơ sở dữ liệu chăm sóc đặc biệt MIMIC-IV công khai. Bản tóm tắt AHA không báo cáo tài trợ bên ngoài cụ thể trong bản tóm tắt được cung cấp ở đây. Không có đăng ký tại clinicaltrials.gov liên quan đến phân tích hồi cứu; các nghiên cứu can thiệp trong tương lai nên được đăng ký triển vọng.
Tham khảo
1. Bản tóm tắt AHA 2025: Phơi nhiễm metformin và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tim ở bệnh nhân T2DM (nhóm hồi cứu MIMIC-IV). Có sẵn tại: https://aha.apprisor.org/epsAbstractAHA.cfm?id=82
2. Johnson AEW, Pollard TJ, Shen L, et al. MIMIC-IV (phiên bản 1.0). PhysioNet; 2021. https://physionet.org/content/mimiciv/1.0/
3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Hiệu ứng của kiểm soát đường huyết cường độ cao bằng metformin đối với các biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 thừa cân (UKPDS 34). Lancet. 1998;352(9131):854-865.
4. Rena G, Hardie DG, Pearson ER. Cơ chế tác dụng của metformin. Diabetologia. 2017;60(9):1577-1585.
5. American Diabetes Association. Chuẩn mực chăm sóc trong đái tháo đường—2024. Diabetes Care. 2024;47(Bổ sung 1):S1-S200. (Các khuyến nghị về quản lý xung quanh phẫu thuật được tóm tắt trong Chuẩn mực.)
6. Lalau JD. Axit lactic do biguanide (metformin) gây ra: góc nhìn dược lý và lâm sàng. Diabetes Metab. 2010;36(2):101-107.
(Các bác sĩ và nhà nghiên cứu nên tham khảo bản tóm tắt AHA đầy đủ và các công bố đồng đẳng sau đó để biết chi tiết phương pháp học.)
