Giới thiệu và Bối cảnh
Viêm gan mật nguyên phát (PBC) là một bệnh gan mạn tính gây ứ mật, thường đi kèm với một trong những gánh nặng triệu chứng mà bác sĩ và bệnh nhân thấy khó chịu nhất: mệt mỏi. Mặc dù PBC thường được thảo luận thông qua các chỉ số hóa sinh ứ mật, nguy cơ xơ gan và các liệu pháp điều trị gan cụ thể, nhưng mệt mỏi là một yếu tố quyết định lớn đối với chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và tình trạng chức năng. Mệt mỏi trong PBC có thể từ mức độ nhẹ đến mức độ mệt mỏi vật lý và nhận thức nghiêm trọng, kéo dài mặc dù kiểm soát hóa sinh bệnh gan.
Vào tháng 10 năm 2025, nhóm làm việc PBC của Mạng lưới Tham chiếu Châu Âu về Bệnh Gan Hiếm (ERN RARE-LIVER) đã công bố một văn bản vị trí hệ thống đánh giá các bằng chứng sẵn có và đưa ra hướng dẫn thực tế cho bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu về mệt mỏi liên quan đến PBC (Koc et al., Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025). Tài liệu này giải quyết sáu câu hỏi chính, tổng hợp các công cụ đo lường và can thiệp, và giới thiệu thuật toán ASK-MEASURE-TREAT thực tế cho thực hành lâm sàng thường xuyên. Bài viết này tóm tắt nội dung cốt lõi và khuyến nghị chuyên gia từ văn bản vị trí đó, nhấn mạnh những điểm mới so với hướng dẫn PBC trước đây và nêu rõ ý nghĩa đối với bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu.
Tại sao văn bản vị trí này quan trọng vào thời điểm hiện tại
– Mệt mỏi rất phổ biến trong PBC và thường kéo dài ngay cả sau khi điều trị thành công.
– Trong quá khứ, mệt mỏi đã bị đánh giá thấp trong các phòng khám gan và ít được đại diện trong các thử nghiệm lâm sàng.
– Văn bản vị trí của ERN đáp ứng nhu cầu chưa được đáp ứng bằng cách tổng hợp bằng chứng, thúc đẩy đo lường chuẩn hóa và đề xuất một con đường lâm sàng có thể triển khai đồng thời xác định các ưu tiên nghiên cứu.
Những điểm nổi bật của Hướng dẫn Mới
Các chủ đề chính và kết luận
– Tỷ lệ mắc và tác động: Mệt mỏi ảnh hưởng đến một tỷ lệ lớn người mắc PBC và làm suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe trong các lĩnh vực vật lý, nhận thức và xã hội.
– Nhận dạng thường xuyên: Bác sĩ nên hỏi thường xuyên mọi người mắc PBC về mệt mỏi tại các buổi khám.
– Đo lường chuẩn hóa: Sử dụng các công cụ đơn giản, đã được kiểm chứng và ưa thích theo dõi dài hạn thay vì đánh giá một lần.
– Điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược: Trước khi quy mệt mỏi hoàn toàn cho PBC, hãy sàng lọc và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược hoặc đồng tồn tại (ví dụ, giáp trạng tuyến, thiếu máu, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, thuốc).
– Quản lý không dùng thuốc: Dữ liệu sơ bộ hỗ trợ các phương pháp tiếp cận không dùng thuốc có cấu trúc (chương trình tập luyện, liệu pháp hành vi-cognit, chiến lược bảo tồn năng lượng) và xứng đáng được nghiên cứu thêm.
– Liệu pháp dùng thuốc: Bằng chứng hiện tại không ủng hộ việc kê đơn bất kỳ loại thuốc nào đặc biệt cho mệt mỏi liên quan đến PBC; modafinil và các tác nhân khác vẫn đang được nghiên cứu.
– Chương trình nghiên cứu: Các ưu tiên bao gồm các nghiên cứu về lịch sử tự nhiên, các nghiên cứu cơ chế, các công cụ đo lường có hiệu lực dài hạn và các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) về các can thiệp không dùng thuốc và dùng thuốc.
Khuyến nghị thực hành chính (tóm tắt)
– Hỏi mọi bệnh nhân về mệt mỏi; Đo lường bằng các công cụ đã được kiểm chứng, dễ sử dụng và theo dõi theo thời gian; Điều trị bằng cách giải quyết các nguyên nhân có thể đảo ngược và cung cấp các can thiệp không dùng thuốc dựa trên bằng chứng trong khi tránh các loại thuốc chưa được chứng minh.
Các Khuyến nghị Cập nhật và Sự Thay đổi Chính từ Hướng dẫn Trước đó
Cách văn bản vị trí này thúc đẩy lĩnh vực tiến lên
– Sự chuyển đổi trọng tâm: Các hướng dẫn PBC trước đây (EASL, AASLD) tập trung vào chẩn đoán, theo dõi hóa sinh và điều trị bằng thuốc nhưng cung cấp ít lời khuyên hoạt động về quản lý triệu chứng. Văn bản vị trí của ERN đặt việc đánh giá và quản lý mệt mỏi vào vị trí trung tâm trong chăm sóc thường xuyên.
– Chuẩn hóa: Văn bản vị trí đề xuất các công cụ thực tế cụ thể cho sử dụng tại phòng khám và ủng hộ theo dõi dài hạn—một cải tiến từ các lời khuyên trước đây thường thiếu các chiến lược đo lường cụ thể.
– Chăm sóc theo thuật toán: Thuật toán ASK-MEASURE-TREAT là một quy trình làm việc thực tế mới được thiết kế cho thực hành hàng ngày; các hướng dẫn trước đây thiếu con đường lâm sàng ngắn gọn này.
– Thái độ về điều trị: Trong khi các báo cáo trước đây thảo luận về các tác nhân tiềm năng (ví dụ, modafinil) chủ yếu từ các loạt trường hợp nhỏ, nhóm làm việc ERN nhấn mạnh rằng không có liệu pháp dùng thuốc nào có thể được khuyến nghị cho mệt mỏi liên quan đến PBC ngoài các thử nghiệm lâm sàng, một cảnh báo dựa trên bằng chứng mạnh mẽ hơn.
Bảng tóm tắt (mức cao)
– Hỏi về mệt mỏi thường xuyên: Đề xuất mạnh (ERN).
– Sử dụng các công cụ đã được kiểm chứng và theo dõi dài hạn: Đề xuất mạnh (ERN).
– Sàng lọc các nguyên nhân có thể đảo ngược (tiết niệu, huyết học, giấc ngủ, tâm thần): Đề xuất mạnh.
– Cung cấp hỗ trợ tập luyện có cấu trúc và hỗ trợ hành vi-cognit nếu có thể: Đề xuất điều kiện (dựa trên dữ liệu sơ bộ).
– Điều trị mệt mỏi bằng thuốc thường xuyên: Không được khuyến nghị cho đến khi có bằng chứng RCT.
Khuyến nghị Theo Chủ đề
1) Nhận dạng và sàng lọc
– Hỏi đơn giản và thường xuyên: ví dụ, “Bạn có cảm thấy mệt mỏi hơn bình thường không? Mệt mỏi có hạn chế các hoạt động hàng ngày của bạn không?”
– Tần suất: Tại cơ sở và tại mỗi lần theo dõi (hoặc ít nhất hàng năm) hoặc sớm hơn nếu tình trạng lâm sàng thay đổi.
2) Công cụ đo lường và theo dõi
– Đặc điểm mong muốn: ngắn, đã được kiểm chứng, dễ quản lý, nhạy bén với sự thay đổi.
– Các ví dụ được thảo luận bởi nhóm làm việc ERN: các công cụ cụ thể về bệnh (PBC-40 miền mệt mỏi), và các thang điểm chung (Thang điểm Mệt mỏi Nghiêm trọng [FSS], Thang điểm Tác động Mệt mỏi). Đối với mệt mỏi nhận thức, các công cụ sàng lọc nhận thức ngắn có thể hữu ích.
– Khuyến nghị thực tế: Sử dụng một công cụ cốt lõi tại phòng khám (thời gian <5 phút), cộng thêm một bộ câu hỏi chức năng ngắn. Nhấn mạnh theo dõi dài hạn—ghi lại điểm cơ sở và điểm theo thời gian để xác định xu hướng và phản ứng điều trị.
3) Khám lâm sàng ban đầu: loại trừ các nguyên nhân có thể đảo ngược
– Các xét nghiệm cơ bản cần xem xét: đếm máu toàn phần (thiếu máu), xét nghiệm chức năng giáp, glucose/HbA1c nhanh, hồ sơ hóa sinh gan, vitamin B12/folate khi cần thiết.
– Đánh giá giấc ngủ: sàng lọc rối loạn ngưng thở khi ngủ và mất ngủ; giới thiệu cho nghiên cứu giấc ngủ nếu nghi ngờ lâm sàng.
– Đánh giá thuốc: các thuốc gây buồn ngủ (opioid, benzodiazepine, một số kháng histamine), đa dược.
– Sức khỏe tâm thần: sàng lọc trầm cảm và lo âu; cân nhắc giới thiệu đến tâm lý học hoặc tâm thần học nếu cần.
4) Đường dẫn điều trị
– Giải quyết các nguyên nhân có thể đảo ngược: điều trị thiếu máu, giáp trạng tuyến, tối ưu hóa rối loạn giấc ngủ, điều chỉnh thuốc gây buồn ngủ.
– Can thiệp không dùng thuốc (bằng chứng từ các nghiên cứu sơ bộ và các tình trạng tương tự):
– Chương trình tập luyện có giám sát hoặc chương trình hoạt động thể chất tùy chỉnh—cải thiện mệt mỏi vật lý và chức năng trong các nghiên cứu sơ bộ.
– Liệu pháp hành vi-cognit (CBT) và chiến lược quản lý năng lượng để cải thiện khả năng đối phó và chức năng.
– Giáo dục vệ sinh giấc ngủ và điều trị rối loạn ngưng thở khi ngủ nếu có.
– Phục hồi chức năng đa ngành (vật lý trị liệu, trị liệu nghề nghiệp) cho bệnh nhân bị ảnh hưởng nặng.
– Điều trị dùng thuốc: Hiện tại không có loại thuốc nào được nhóm làm việc ERN ủng hộ cho quản lý thường xuyên mệt mỏi liên quan đến PBC. Các nghiên cứu sơ bộ nhỏ đã thử nghiệm các tác nhân như modafinil hoặc kích thích thần kinh với kết quả pha trộn; những tác nhân này nên bị giới hạn trong các thử nghiệm lâm sàng cho đến khi có dữ liệu RCT lớn hơn.
5) Đối tượng đặc biệt và các cân nhắc
– Bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển hoặc xơ gan: mệt mỏi ở những bệnh nhân này có thể phản ánh các nguyên nhân đa yếu tố bao gồm teo cơ, rối loạn não gan và viêm hệ thống; đánh giá cá nhân hóa và chăm sóc đa ngành được khuyến nghị.
– Bệnh tự miễn đồng tồn tại: bệnh tuyến giáp tự miễn và các bệnh đồng tồn tại khác phổ biến và phải được sàng lọc tích cực.
– Ảnh hưởng đến công việc và xã hội: thảo luận về khả năng làm việc, nhu cầu khuyết tật và hỗ trợ xã hội; liên quan đến công tác xã hội khi cần.
ASK-MEASURE-TREAT: Một Thuật toán Thực tế
Văn bản vị trí của ERN giới thiệu thuật toán lâm sàng ba bước được thiết kế để sử dụng cho tất cả bệnh nhân mắc PBC:
– ASK: Hỏi có hệ thống về mệt mỏi tại mỗi cuộc gặp lâm sàng. Sử dụng các câu hỏi sàng lọc đơn giản và ghi lại sự hiện diện, mức độ và tác động.
– MEASURE: Sử dụng công cụ mệt mỏi đã được kiểm chứng và lặp lại theo thời gian. Kết hợp với các xét nghiệm sàng lọc cơ bản cho các nguyên nhân phổ biến. Nếu có các khiếu nại về nhận thức, thêm các bài kiểm tra nhận thức ngắn.
– TREAT: Điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược; cung cấp hoặc giới thiệu cho các can thiệp không dùng thuốc (tập luyện có cấu trúc, CBT, điều trị giấc ngủ); tránh các loại thuốc chưa được chứng minh ngoài các thử nghiệm.
Ứng dụng lâm sàng (checklist rút gọn)
1. Hỏi: Ghi lại mệt mỏi có/không; tác động đến công việc/ADLs.
2. Đo lường: Thực hiện miền mệt mỏi PBC-40 hoặc FSS; ghi lại điểm số.
3. Xét nghiệm sàng lọc: CBC, TSH, glucose, xem xét thuốc, lịch sử giấc ngủ, sàng lọc sức khỏe tâm thần.
4. Điều trị: Giải quyết các bất thường; cung cấp tập luyện/CBT; sắp xếp giới thiệu; cân nhắc đăng ký thử nghiệm cho các liệu pháp thử nghiệm.
Bình luận và Nhận xét của Chuyên gia
Đồng thuận và tranh cãi của ban chuyên gia
– Đồng thuận: Mọi người đều đồng ý rằng mệt mỏi phổ biến và bị đánh giá thấp; việc hỏi và đánh giá có cấu trúc là cần thiết và khả thi.
– Cân nhắc lâm sàng: Có sự không đồng lòng giữa các chuyên gia về các lựa chọn dùng thuốc. Mặc dù một số bác sĩ đã thấy lợi ích cá nhân ở bệnh nhân với các chất kích thích (ví dụ, modafinil), nhóm làm việc ERN kết luận rằng bằng chứng hiện tại từ các nghiên cứu nhỏ, không được kiểm soát hoặc kém mạnh mẽ là không đủ để hỗ trợ các khuyến nghị chung.
– Tranh cãi về đo lường: Các chuyên gia nhấn mạnh tính thực tế—ưu tiên các công cụ ngắn, thân thiện với phòng khám ngay cả khi chúng ít toàn diện hơn các bộ công cụ nghiên cứu, vì khả năng tiếp thu tốt hơn trong chăm sóc thường xuyên.
– Tích hợp vào các đường dẫn chăm sóc: Một số thành viên ban chuyên gia đề xuất tích hợp đánh giá mệt mỏi vào hồ sơ y tế điện tử dưới dạng hộp kiểm và trường điểm để dễ dàng theo dõi dài hạn và cải tiến chất lượng.
Một số góc nhìn của chuyên gia (tái diễn)
– “Mệt mỏi phải được coi là một lĩnh vực triệu chứng cốt lõi trong PBC, không phải là một lời phàn nàn tùy chọn.” — trưởng nhóm làm việc gan.
– “Chúng ta cần các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm lớn về các can thiệp hành vi và dùng thuốc; bệnh nhân xứng đáng có bằng chứng tốt hơn.” — nhà thử nghiệm lâm sàng trong ban chuyên gia.
Chương trình Nghiên cứu và Các Khoảng Trống Kiến Thức
Các ưu tiên hàng đầu được xác định bởi nhóm làm việc ERN
– Các nghiên cứu đội ngũ dài hạn để lập bản đồ lịch sử tự nhiên và xu hướng của mệt mỏi trong PBC.
– Nghiên cứu cơ chế: hình ảnh não, các nghiên cứu hóa học não và các dấu hiệu sinh học ngoại biên để phân tách các nguyên nhân trung ương (Não) và ngoại biên.
– Phát triển và kiểm chứng các công cụ đo lường ngắn, nhạy bén, lấy người bệnh làm trung tâm cho sử dụng lâm sàng và thử nghiệm.
– Thiết kế tốt các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) về các can thiệp không dùng thuốc (chương trình tập luyện, CBT, điều trị giấc ngủ) và các thuốc ứng viên (modafinil và các loại khác) với các tiêu chí kết quả chuẩn hóa và thời gian theo dõi đủ dài.
– Nghiên cứu triển khai về việc tích hợp phương pháp ASK-MEASURE-TREAT vào chăm sóc gan lâm sàng thường xuyên trong các hệ thống y tế đa dạng.
Sự Ảnh Hưởng Thực Tế đối với Bác Sĩ
– Thay đổi trong quy trình thường xuyên: Hãy hỏi về mệt mỏi thường xuyên cho tất cả những người mắc PBC và ghi lại trong hồ sơ y tế.
– Sử dụng một công cụ đơn giản và theo dõi điểm số theo thời gian để xác định sự xấu đi hoặc cải thiện và đo lường phản ứng với các can thiệp.
– Ưu tiên nhận dạng và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược trước khi gắn nhãn mệt mỏi là “liên quan đến PBC”.
– Giới thiệu hoặc hợp tác với vật lý trị liệu, tâm lý học, y học giấc ngủ và trị liệu nghề nghiệp để chăm sóc đa ngành.
– Thảo luận về các tùy chọn thử nghiệm với bệnh nhân; khuyến khích đăng ký vào các nghiên cứu chất lượng cao bất cứ khi nào có thể.
Trường hợp bệnh nhân minh họa
– Sarah, một phụ nữ 48 tuổi mắc PBC được kiểm soát tốt trên ursodeoxycholic acid, báo cáo mệt mỏi kéo dài vào ban ngày ảnh hưởng đến công việc bán thời gian của cô. Sử dụng ASK-MEASURE-TREAT: bác sĩ hỏi về mệt mỏi, đo lường nó bằng một bảng câu hỏi mệt mỏi ngắn, yêu cầu các xét nghiệm (CBC, TSH), xác định tình trạng giáp trạng tuyến nhẹ và nghi ngờ rối loạn ngưng thở khi ngủ, điều trị bệnh giáp, giới thiệu cho nghiên cứu giấc ngủ và một chương trình tập luyện có giám sát. Trong 6 tháng, điểm mệt mỏi của cô cải thiện và cô phục hồi khả năng làm việc.
Tài liệu tham khảo
– Koc OM, Toussaint AK, Untas A, et al. Fatigue in people with primary biliary cholangitis: a position paper from the European Reference Network for Rare Liver Diseases. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025 Oct 10: S2468-1253(25)00257-2. doi:10.1016/S2468-1253(25)00257-2. PMID: 41082897.
– Lindor KD, Bowlus CL, Boyer J, Levy C, Mayo M. Primary biliary cholangitis: 2018 practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2019;69(1):394-437. doi:10.1002/hep.30145.
– European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol. 2017. doi:10.1016/j.jhep.2017.03.010.
Ghi chú: Văn bản vị trí của ERN là nguồn chính cho các khuyến nghị được tóm tắt ở đây. Các hướng dẫn PBC trước đây (AASLD, EASL) cung cấp bối cảnh quản lý bệnh rộng hơn nhưng không tập trung hoạt động vào mệt mỏi; bác sĩ lâm sàng nên tiếp tục tuân theo các tài liệu đó để có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dùng thuốc cho bệnh gan.
Kết luận
Mệt mỏi trong PBC phổ biến, có tác động lớn và chưa được giải quyết đầy đủ. Văn bản vị trí của ERN cung cấp một khung công việc thực tế, dựa trên bằng chứng—ASK-MEASURE-TREAT—that các bác sĩ có thể áp dụng ngay lập tức. Hiện tại, quản lý tập trung vào việc nhận dạng thường xuyên, đo lường và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược, cùng với việc cung cấp hoặc giới thiệu bệnh nhân cho các can thiệp không dùng thuốc có cấu trúc khi có sẵn. Lĩnh vực này cần nghiên cứu theo dõi dài hạn và can thiệp để làm rõ cơ chế và xác định các phương pháp điều trị hiệu quả. Trong khi đó, đánh giá thường xuyên và tiếp cận đa ngành sẽ cải thiện nhận biết, hỗ trợ bệnh nhân và chất lượng chăm sóc lâm sàng.
