Những điểm nổi bật
- Thử nghiệm PROLABI đã kiểm tra phương pháp thở máy bảo vệ phổi ở bệnh nhân chấn thương não cấp tính, so sánh giữa việc sử dụng thể tích hổn hợp thấp và áp lực cuối hơi thở dương cao hơn với phương pháp thông thường.
- Trái ngược với dự kiến, chiến lược bảo vệ phổi không cải thiện kết quả chính tổng hợp và liên quan đến tỷ lệ tử vong và phụ thuộc máy thở tăng cao.
- Tần suất mắc ARDS không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm, và các kết quả thần kinh không cho thấy lợi ích từ phương pháp bảo vệ phổi.
- Sự ngắt quãng sớm của thử nghiệm hạn chế các kết luận chắc chắn, đòi hỏi các thử nghiệm lớn hơn để xác nhận độ an toàn và hiệu quả trong nhóm bệnh nhân nhạy cảm này.
Nền tảng nghiên cứu và gánh nặng bệnh tật
Bệnh nhân bị chấn thương não cấp tính nặng thường phải sử dụng máy thở do ý thức suy giảm và bảo vệ đường hô hấp. Các chiến lược thở máy rất quan trọng trong bối cảnh này, vì chúng ảnh hưởng đến cả sinh lý phổi và não. Phương pháp thở máy bảo vệ phổi, đặc trưng bởi thể tích hổn hợp thấp (VT) và áp lực cuối hơi thở dương trung bình (PEEP), đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân nặng do lợi ích của nó trong việc giảm tổn thương phổi do máy thở và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS). Tuy nhiên, việc áp dụng các chiến lược bảo vệ phổi cho bệnh nhân chấn thương não cấp tính vẫn còn gây tranh cãi. Nỗi lo ngại xuất phát từ tác động bất lợi tiềm ẩn của PEEP cao hơn đối với áp lực nội sọ và tuần hoàn não, cũng như thách thức trong việc duy trì mức carbon dioxide tối ưu, điều này rất quan trọng cho tuần hoàn não. Trước đây, chưa có các thử nghiệm can thiệp lớn nào đánh giá tác động của phương pháp bảo vệ phổi trong nhóm bệnh nhân cụ thể này, tạo ra một khoảng trống kiến thức lâm sàng lớn.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm PROLABI là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mở nhãn, đa trung tâm được thực hiện để so sánh phương pháp thở máy bảo vệ phổi với phương pháp thở máy thông thường ở bệnh nhân trưởng thành bị chấn thương não cấp tính nặng. Tổng cộng 190 bệnh nhân đã được đăng ký từ nhiều đơn vị chăm sóc tích cực và được phân ngẫu nhiên để nhận chiến lược thở máy bảo vệ phổi—với thể tích hổn hợp thấp và PEEP cao hơn—hoặc giao thức thở máy thông thường.
Điểm kết thúc chính là tổng hợp của tử vong, phụ thuộc máy thở và phát triển ARDS trong vòng 28 ngày kể từ khi ngẫu nhiên hóa. Kết quả thứ cấp bao gồm tình trạng thần kinh được đánh giá bằng Thang đo Handicap Oxford tại thời điểm xuất viện ICU và Thang đo Kết quả Glasgow sau 6 tháng kể từ chấn thương. Thử nghiệm tuân theo phân tích theo nguyên tắc điều trị. Nghiên cứu đã bị ngừng sớm do gián đoạn tài trợ sau khi đăng ký 190 đối tượng, dưới số lượng mẫu ban đầu dự kiến.
Những phát hiện chính
Các đặc điểm cơ bản được cân đối tốt giữa nhóm thở máy bảo vệ phổi và nhóm thở máy thông thường.
– Kết quả chính tổng hợp xảy ra ở 61.5% bệnh nhân trong nhóm bảo vệ phổi so với 45.3% trong nhóm thông thường (Tỷ lệ rủi ro [RR] 1.35; Khoảng tin cậy 95% [CI], 1.03 đến 1.79; P=0.025), cho thấy kết quả xấu hơn liên quan đến phương pháp bảo vệ phổi.
– Tỷ lệ tử vong cao đáng kể ở nhóm bảo vệ phổi, đạt 28.9% so với 15.1% trong nhóm thông thường (RR 1.91; CI 95%, 1.06 đến 3.42; P=0.02).
– Phụ thuộc máy thở cũng tăng cao ở nhóm bảo vệ phổi, đạt 42.3% so với 27.9% trong nhóm thông thường (RR 1.52; CI 95%, 1.01 đến 2.28; P=0.039).
– Tần suất mắc ARDS không có sự khác biệt đáng kể, xảy ra ở 30.8% so với 22.1% bệnh nhân trong nhóm bảo vệ phổi và nhóm thông thường, tương ứng (RR 1.39; CI 95%, 0.85 đến 2.27; P=0.179).
– Các kết quả thần kinh tại thời điểm xuất viện ICU và 6 tháng không có sự khác biệt đáng kể giữa các phương pháp.
Hồ sơ an toàn làm nổi bật những lo ngại xung quanh phương pháp bảo vệ phổi trong bối cảnh này, có thể liên quan đến tác động của nó đối với sinh lý não và trao đổi khí.
Bình luận chuyên gia
Thử nghiệm PROLABI cung cấp bằng chứng thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đánh giá phương pháp bảo vệ phổi ở bệnh nhân chấn thương não cấp tính nặng, thách thức các giả định được suy ra từ chăm sóc tích cực nói chung. Tỷ lệ tử vong và phụ thuộc máy thở cao hơn không mong đợi liên quan đến chiến lược bảo vệ phổi trái ngược với các phát hiện trong ARDS và các nhóm bệnh nhân ICU đa dạng, nơi các giao thức này mang lại lợi ích.
Những giải thích có thể bao gồm sự nhạy cảm của mô não bị tổn thương đối với sự thay đổi nồng độ carbon dioxide và tuần hoàn não do thể tích hổn hợp thấp và PEEP cao hơn. Áp lực trong lồng ngực tăng có thể ảnh hưởng đến sự hồi lưu tĩnh mạch não và làm tăng áp lực nội sọ, ảnh hưởng tiêu cực đến phục hồi thần kinh. Ngoài ra, kiểm soát PaCO2 trong một khoảng điều trị hẹp là cần thiết để tránh thiếu máu não hoặc tăng tuần hoàn não, mục tiêu này có thể khó đạt được hơn với các cài đặt bảo vệ phổi.
Hạn chế của thử nghiệm bao gồm việc ngắt quãng sớm, làm giảm sức mạnh thống kê, và thiết kế mở nhãn có thể gây ra thiên lệch. Sự đa dạng của các loại và mức độ nghiêm trọng của chấn thương não có thể đã ảnh hưởng đến kết quả. Cần có các nghiên cứu cơ chế chi tiết hơn theo dõi áp lực nội sọ và tuần hoàn não trong quá trình thở máy để làm rõ tính hợp lý sinh học.
Hướng dẫn lâm sàng hiện tại khuyến nghị thở máy cá nhân hóa với việc theo dõi cẩn thận các chỉ số não ở bệnh nhân bị chấn thương não. Thử nghiệm này nhấn mạnh rằng không thể giả định phương pháp bảo vệ phổi an toàn hoặc có lợi mà không có dữ liệu hỗ trợ mạnh mẽ trong nhóm bệnh nhân này.
Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên PROLABI cho thấy phương pháp thở máy bảo vệ phổi với thể tích hổn hợp thấp và PEEP trung bình không cải thiện kết quả ở bệnh nhân chấn thương não cấp tính nặng và có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong và phụ thuộc máy thở tăng cao. Tần suất mắc ARDS không có sự khác biệt đáng kể, và không có lợi ích nào về kết quả thần kinh được quan sát.
Cho dù thử nghiệm kết thúc sớm và số lượng mẫu hạn chế, các kết quả này nên được coi là sơ bộ. Chúng làm nổi bật sự phức tạp của quản lý thở máy trong chăm sóc thần kinh cấp tính và nhu cầu về các thử nghiệm quy mô lớn, chuyên biệt, kết hợp theo dõi sinh lý não để xác định các chiến lược tối ưu.
Cho đến khi có thêm bằng chứng, thở máy ở bệnh nhân chấn thương não cấp tính nên cân nhắc cẩn thận giữa mục tiêu bảo vệ phổi và nguy cơ rối loạn tuần hoàn não, được hướng dẫn bởi theo dõi cá nhân hóa và chuyên môn đa ngành.
Tài liệu tham khảo
Mascia L, Fanelli V, Mistretta A, Filippini M, Zanin M, Berardino M, Mazzeo AT, Caricato A, Antonelli M, Della Corte F, Grossi F, Munari M, Caravello M, Alessandri F, Cavalli I, Mezzapesa M, Silvestri L, Casartelli Liviero M, Zanatta P, Pelosi P, Citerio G, Filippini C, Rucci P, Rasulo FA, Tonetti T. Thở máy bảo vệ phổi ở bệnh nhân chấn thương não cấp tính nặng: Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm (PROLABI). Am J Respir Crit Care Med. 2024 Nov 1;210(9):1123-1131. doi:10.1164/rccm.202402-0375OC. PMID:39288368.
