Những điểm chính
- IVT trước EVT làm tăng nhẹ nguy cơ chảy máu não (ICH) tổng thể trong đột quỵ do tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước.
- Cả ICH có triệu chứng và không có triệu chứng đều liên quan đến kết quả chức năng kém hơn sau 90 ngày đột quỵ.
- Đường huyết cơ bản cao (≥140 mg/dL) và huyết áp tâm thu cao (≥140 mm Hg) làm tăng nguy cơ ICH liên quan đến IVT cộng với EVT.
- Mặc dù nguy cơ chảy máu tăng, nhưng mức tăng tuyệt đối là nhẹ và lợi ích lâm sàng của IVT có thể bù đắp những rủi ro này.
Nền tảng
Đột quỵ thiếu máu não cấp tính do tắc mạch lớn (LVO) là nguyên nhân hàng đầu gây ra tàn phế và tử vong trên thế giới. Điều trị nội mạch (EVT) bằng cách lấy huyết khối cơ học được xác định là tiêu chuẩn chăm sóc để khôi phục lưu lượng máu. Liệu pháp tan huyết khối tĩnh mạch (IVT), thường với alteplase, thường được tiêm trước EVT để hỗ trợ tái tưới máu. Tuy nhiên, vẫn còn lo ngại về các biến chứng chảy máu khi kết hợp các phương pháp này. Hiểu rõ sự cân bằng giữa hiệu quả và an toàn của IVT trước EVT là rất quan trọng để tối ưu hóa quản lý đột quỵ.
Nội dung chính
Tóm tắt phân tích tổng hợp dữ liệu cá nhân (Zhou et al., 2025)
- Phương pháp: Phân tích tổng hợp này bao gồm dữ liệu từ sáu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gồm 2.313 bệnh nhân đột quỵ do tắc mạch lớn ở tuần hoàn trước (tuổi trung vị 71 tuổi; 56% nam), so sánh EVT cộng với IVT (hầu hết là alteplase) với EVT đơn thuần.
- Đánh giá ICH: Các loại ICH được phân loại sử dụng Phân loại Chảy máu Heidelberg trên hình ảnh trong vòng 18-72 giờ sau đột quỵ, với thêm hình ảnh lên đến 7 ngày.
- Kết quả: ICH tổng thể xảy ra ở 34% bệnh nhân. IVT+EVT liên quan đến tỷ lệ bất kỳ ICH cao hơn so với EVT đơn thuần (36% so với 32%; tỷ lệ cược điều chỉnh [aOR] 1.2; P=0.03) và tỷ lệ huyết khối nhu mô (PH) cao hơn (7% so với 5%; aOR 1.5; P=0.04).
- Kết quả chức năng: Cả ICH có triệu chứng và không có triệu chứng đều liên quan đến kết quả thang đo Rankin sửa đổi (mRS) 90 ngày kém hơn (tỷ lệ cược chung điều chỉnh 0.1 và 0.6 tương ứng; P<0.001).
- Yếu tố điều chỉnh: Đường huyết cơ bản cao (≥140 mg/dL) và huyết áp tâm thu cao (≥140 mm Hg) đáng kể làm tăng nguy cơ ICH liên quan đến IVT (P-for-interaction 0.007 và 0.02 tương ứng).
Bằng chứng bổ sung từ các nghiên cứu liên quan
- Liệu pháp tan huyết khối động mạch (IAT) sau EVT: Phân tích tổng hợp cho thấy không có tăng nguy cơ chảy máu não hoặc tử vong nhưng gợi ý lợi ích chức năng tiềm năng trong đột quỵ thiếu máu não cấp tính do tắc mạch lớn (Neurology, 2025).
- IVT nối tiếp trước EVT trong vùng nhồi máu lớn: Dữ liệu quan sát chỉ ra nguy cơ ICH có triệu chứng tăng nhưng cải thiện kết quả chức năng so với EVT đơn thuần (J Neurointerv Surg, 2025).
- EVT trực tiếp so với IVT+EVT trong tắc động mạch đáy: Không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả hoặc an toàn, bao gồm tỷ lệ ICH, trong phân tích phụ của RCT (J Neurointerv Surg, 2025).
- Thử nghiệm MR CLEAN-NO IV: Việc tiêm IVT trước EVT không liên quan đến tăng nguy cơ ICH có triệu chứng hoặc thể tích chảy máu, và tái tưới máu giảm nguy cơ chảy máu dưới màng nhện (J Neurointerv Surg, 2023).
Xem xét cơ chế
IVT thúc đẩy hệ thống tiêu sợi huyết toàn thân, có thể làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu trong mô não thiếu máu sau khi tái thông mạch. Đường huyết và huyết áp cao làm tăng nguy cơ phá vỡ hàng rào máu-não, tăng cường chuyển hóa chảy máu. Sự cân bằng mong manh giữa lợi ích tái tưới máu và nguy cơ chảy máu nhấn mạnh việc lựa chọn bệnh nhân một cách cá thể hóa.
Bình luận chuyên gia
Phân tích tổng hợp của Zhou et al. cung cấp bằng chứng nghiêm ngặt rằng IVT trước EVT làm tăng nhẹ nguy cơ chảy máu não, bao gồm cả chảy máu nghiêm trọng như huyết khối nhu mô. Đặc biệt, mức tăng tuyệt đối về nguy cơ ICH là nhẹ, nhấn mạnh tầm quan trọng lâm sàng của việc cân nhắc nguy cơ chảy máu so với lợi ích có thể có của tái tưới máu sớm do IVT. Tác động khác biệt của đường huyết cơ bản cao và huyết áp cao đối với nguy cơ chảy máu nhấn mạnh nhu cầu phân loại rủi ro cá nhân hóa và quản lý xung quanh thủ tục tối ưu.
Các hướng dẫn hiện tại vẫn coi IVT cộng với EVT là tiêu chuẩn thực hành cho bệnh nhân đủ điều kiện trong khoảng thời gian điều trị. Tuy nhiên, dữ liệu tích lũy từ các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh EVT trực tiếp với IVT+EVT phản ánh lợi ích không chắc chắn với một số dị质性，表明基于患者特定因素（如梗死大小、闭塞位置、侧支状态和合并症）的精准医疗可能有潜在作用。
新兴疗法，包括动脉内溶栓药物和辅助动脉内抗血栓药物，未来可能有机会在增强再灌注的同时减少出血风险。需要进行更多具有标准化影像和功能终点的随机对照试验，以进一步完善治疗算法。
结论
对于前循环大血管闭塞性卒中患者，静脉溶栓在进行机械取栓术前使用可轻微增加颅内出血的风险和严重程度，特别是在基线血糖和血压较高的患者中。尽管如此，出血并发症的绝对增加是有限的，静脉溶栓提供的功能益处继续证明其在大多数临床情况下的应用是合理的。个体化患者评估仍然至关重要，持续的研究将阐明平衡疗效和安全性的最佳再灌注策略。
参考文献
- Zhou Y, Zhang L, Cavalcante F, Suzuki K, Treurniet KM, Yan B, et al.; IRIS collaborators. Intracranial Hemorrhage in Patients With Stroke After Endovascular Treatment With or Without IV Alteplase: An Individual Participant Data Meta-Analysis. JAMA Neurol. 2025 Aug 11:e252610. doi:10.1001/jamaneurol.2025.2610. PMID: 40788598; PMCID: PMC12340682.
- Neurology. 2025 Aug 12;105(3):e213842. Intra-Arterial Thrombolysis Following Endovascular Recanalization for Large Vessel Occlusion Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. doi:10.1212/WNL.0000000000213842.
- J Neurointerv Surg. 2025 Jun 1;17(e2):e222-e230. Bridging thrombolysis before endovascular therapy is associated with better outcomes in patients with large infarction core. doi:10.1136/jnis-2024-021958.
- J Neurointerv Surg. 2025 Jun 1;17(e2):e381-e387. Thrombectomy versus combined thrombolysis for acute basilar artery occlusion: a secondary analysis of the ATTENTION trial. doi:10.1136/jnis-2024-021678.
- J Neurointerv Surg. 2023 Nov;15(e2):e262-e269. Hemorrhage rates in patients with acute ischemic stroke treated with intravenous alteplase and thrombectomy versus thrombectomy alone. doi:10.1136/jnis-2022-019569.
