Giới thiệu: Nhu cầu chưa được đáp ứng trong NMIBC nguy cơ cao
Trong nhiều thập kỷ, liệu pháp BCG qua niệu đạo đã trở thành tiêu chuẩn vàng không thể tranh cãi cho bệnh nhân mắc u bàng quang không xâm lấn (NMIBC) nguy cơ cao sau khi cắt bỏ u bàng quang qua niệu đạo (TURBT). Mặc dù hiệu quả cao trong ngắn hạn, thực tế lâm sàng vẫn nghiêm khắc: khoảng 40% bệnh nhân gặp phải tái phát hoặc tiến triển bệnh trong hai năm đầu tiên điều trị. Đối với những bệnh nhân này, tiên lượng thường không thuận lợi, và sự thiếu hụt các phương án điều trị bảo tồn bàng quang thường dẫn đến phải cắt bỏ bàng quang hoàn toàn, một thủ thuật liên quan đến mức độ bệnh tật và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống đáng kể.
Trong kỷ nguyên y học chính xác, thành công của ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) trong u niệu quản di căn tự nhiên đã dẫn đến việc nghiên cứu chúng trong môi trường NMIBC. Cơ sở sinh học rất thuyết phục: BCG gây ra phản ứng viêm cục bộ làm tăng biểu hiện PD-L1, có thể tạo ra môi trường đồng thuận cho ức chế PD-(L)1. Bài viết này tổng hợp bằng chứng từ ba thử nghiệm giai đoạn 3 quan trọng—POTOMAC, CREST và ALBAN—để đánh giá xem việc thêm ICI vào BCG có thể cuối cùng phá vỡ bế tắc điều trị trong NMIBC nguy cơ cao hay không.
Thiết kế thử nghiệm và đối tượng bệnh nhân
Tất cả ba thử nghiệm đều tập trung vào bệnh nhân NMIBC nguy cơ cao chưa từng sử dụng BCG, nhưng chúng khác nhau về ức chế PD-(L)1 cụ thể được sử dụng và phác đồ điều trị.
Thử nghiệm POTOMAC (NCT03528694)
Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên, mở nhãn, đã tuyển chọn 1,018 bệnh nhân trong ba nhóm: durvalumab cộng BCG cảm ứng và duy trì (I+M), durvalumab cộng BCG cảm ứng chỉ, và BCG I+M đơn thuần. Durvalumab được tiêm tĩnh mạch mỗi bốn tuần trong 13 chu kỳ. Điểm cuối chính là thời gian sống không bệnh do nhà nghiên cứu đánh giá (DFS).
Thử nghiệm CREST (NCT04165317)
CREST đánh giá sasanlimab, một kháng thể chống PD-1 mới được tiêm dưới da. Thử nghiệm đã ngẫu nhiên hóa 1,055 bệnh nhân thành ba nhóm: sasanlimab cộng BCG I+M, sasanlimab cộng BCG cảm ứng chỉ, và BCG I+M đơn thuần. Điểm cuối chính là thời gian sống không sự kiện (EFS).
Thử nghiệm ALBAN (GETUG-AFU 37)
Đây là một thử nghiệm quốc tế đã ngẫu nhiên hóa 517 bệnh nhân để nhận hoặc tiêm tĩnh mạch atezolizumab (một kháng thể chống PD-L1) trong một năm kết hợp với BCG hoặc BCG đơn thuần. Giống như các thử nghiệm khác, điểm cuối chính là EFS do nhà nghiên cứu đánh giá.
Tổng hợp hiệu quả: Một câu chuyện của hai kết quả
Việc tổng hợp bằng chứng từ các thử nghiệm này, đại diện cho 2,590 bệnh nhân, đưa ra một bức tranh hiệu quả tinh vi. Phân tích tổng hợp cho thấy liệu pháp kết hợp có liên quan đến EFS tốt hơn đáng kể so với BCG đơn thuần (HR tổng hợp 0.77, KTC 95% 0.60-0.99).
Tín hiệu tích cực: POTOMAC và CREST
Cả hai thử nghiệm POTOMAC và CREST đều đạt được điểm cuối chính. Trong POTOMAC, nhóm durvalumab cộng BCG I+M cho thấy giảm 32% nguy cơ tái phát hoặc tử vong (HR 0.68; p=0.015) so với nhóm BCG đơn thuần. Tương tự, thử nghiệm CREST đã chứng minh sự kéo dài EFS có ý nghĩa thống kê cho sasanlimab cộng BCG I+M (HR 0.68; p=0.0095), với tỷ lệ EFS 36 tháng là 82.1% so với 74.8% ở nhóm đối chứng. Điều quan trọng là những lợi ích này được quan sát ở nhiều nhóm phụ, bao gồm cả những bệnh nhân có ung thư tại chỗ (CIS) và bệnh T1.
Mâu thuẫn ALBAN
Trái ngược hoàn toàn, thử nghiệm ALBAN đã không đạt được điểm cuối chính. Không có sự khác biệt đáng kể về EFS giữa nhóm atezolizumab cộng BCG và nhóm BCG đơn thuần (HR 0.98; p=0.9106). Kết quả tiêu cực này nhất quán trong tất cả các nhóm phụ được chỉ định trước. Sự thất bại của ALBAN cho thấy rằng lợi ích của việc kết hợp ICI với BCG có thể không phải là một tác động chung của lớp thuốc mà là cụ thể cho từng chất, liều lượng, hoặc thời điểm sử dụng.
An toàn và chất lượng cuộc sống
Trong khi kết quả hiệu quả hứa hẹn trong hai trong số ba thử nghiệm, chúng đi kèm với chi phí đáng kể về độc tính. Phân tích tổng hợp nhấn mạnh sự gia tăng đáng kể các sự cố bất lợi liên quan đến điều trị (TRAE) với liệu pháp kết hợp.
Độc tính cấp 3 và 4
Độc tính cấp ≥3 xảy ra đáng kể hơn ở các nhóm kết hợp. Đối với bệnh nhân nhận ICI cộng BCG cảm ứng và duy trì, tỷ lệ rủi ro (RR) cho độc tính cấp cao là 3.97 (KTC 95% 2.54-6.21). Trong thử nghiệm POTOMAC, 21% bệnh nhân ở nhóm durvalumab cộng BCG I+M gặp phải TRAE cấp 3 hoặc 4, so với chỉ 4% ở nhóm đối chứng BCG đơn thuần. Mặc dù không có cái chết liên quan đến điều trị nào được báo cáo, gánh nặng độc tính nghiêm trọng không thể bị bỏ qua trong một quần thể bệnh nhân thường già và có bệnh lý kèm theo.
Kết quả do bệnh nhân báo cáo
Bên cạnh độc tính lâm sàng, phân tích tổng hợp đã ghi nhận sự suy giảm vừa phải về chất lượng cuộc sống (QoL) do bệnh nhân báo cáo ở các nhóm duy trì ICI cộng BCG. Sự suy giảm này phản ánh gánh nặng hệ thống của liệu pháp miễn dịch cộng với các tác dụng phụ cục bộ của BCG qua niệu đạo. Đối với nhiều bệnh nhân NMIBC, duy trì QoL là mục tiêu chính của điều trị, khiến những kết quả này trở thành một thành phần quan trọng trong cuộc thảo luận về cân nhắc rủi ro-lợi ích.
Bình luận chuyên gia: Giải thích sự mâu thuẫn
Sự khác biệt giữa kết quả tích cực của durvalumab và sasanlimab và kết quả tiêu cực của atezolizumab là chủ đề tranh luận sôi nổi trong cộng đồng uro-oncology. Có nhiều yếu tố có thể giải thích sự mâu thuẫn này:
1. Hiệu quả cụ thể của chất: Hoạt động sinh học của kháng thể chống PD-1 (sasanlimab) hoặc chống PD-L1 cụ thể (durvalumab) có thể khác với atezolizumab trong môi trường vi mô NMIBC.
2. Cách thức và thời gian sử dụng: Đường sử dụng (dưới da so với tĩnh mạch) và lịch trình duy trì cụ thể có thể ảnh hưởng đến phản ứng miễn dịch cục bộ trong bàng quang.
3. Chọn lựa dấu hiệu sinh học: Hiện tại, chưa có dấu hiệu sinh học được xác nhận để dự đoán bệnh nhân NMIBC nào sẽ受益于ICI的添加。ALBAN试验的研究人员强调，未来的研究必须集中在基于生物标志物的患者选择上，以识别那些真正可能响应的患者。
临床上，这些结果表明，虽然ICI加BCG维持治疗是一种潜在的新治疗范式，但还不能被视为普遍标准。EFS改善的中等确定性证据必须与高毒性增加和总体生存（OS）无益处（HR合并 0.92，95% CI 0.67-1.26）进行权衡。
结论和未来方向
将检查点抑制剂整合到BCG-naïve高危NMIBC的管理中是泌尿肿瘤学的一个重要里程碑。POTOMAC和CREST试验证实了durvalumab和sasanlimab在加入标准BCG维持治疗方案后可以显著延迟疾病复发。然而，ALBAN的负面发现提醒我们，在这个领域取得治疗成功是复杂的，并且可能是药物特异性的。
目前，BCG单药治疗仍然是高危NMIBC的标准。ICI的添加提供了有意义的EFS获益，但需要仔细选择患者并全面讨论系统性毒性的增加风险。随着生存数据的成熟和生物标志物研究的发展，临床医生将能够更好地识别最有可能从这种强化方法中受益的具体患者亚群。
资助和注册
– POTOMAC: 由阿斯利康资助；ClinicalTrials.gov NCT03528694。
– CREST: 由辉瑞资助；ClinicalTrials.gov NCT04165317。
– ALBAN: 由罗氏/基因泰克资助；ClinicalTrials.gov NCT02844933。
参考文献
1. Scilipoti P, 等. 用于BCG-naïve高危非肌肉浸润性膀胱癌的检查点抑制剂联合BCG的疗效和安全性：来自ALBAN、CREST和POTOMAC试验的证据综合。Eur Urol. 2025.
2. De Santis M, 等. 用于BCG-naïve高危非肌肉浸润性膀胱癌的durvalumab联合BCG：随机、开放标签、III期试验的最终分析。Lancet. 2025.
3. Shore ND, 等. 用于BCG-naïve高危非肌肉浸润性膀胱癌的sasanlimab联合BCG：随机III期CREST试验。Nat Med. 2025.
4. Roupret M, 等. ALBAN (GETUG-AFU 37)：一项国际、随机、开放标签的III期试验，评估静脉注射atezolizumab和经尿道BCG联合使用与单独使用BCG在BCG-naïve高危非肌肉浸润性膀胱癌中的效果。Ann Oncol. 2026.
