Những điểm nổi bật
– Trong cơ sở dữ liệu bệnh nhân nội trú quốc gia Nhật Bản từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 3 năm 2022, 129.375 trẻ em (≤14 tuổi) đã nhận hỗ trợ hô hấp xâm lấn; 63% được chăm sóc tại các khoa nội trú thông thường thay vì ICU.
– Sau khi ghép cặp tỷ lệ phù hợp 1:1 (15.760 cặp), tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn đối với trẻ em được điều trị tại các khoa nội trú thông thường so với ICU (6,4% so với 4,1%; OR 1,49; 95% CI 1,35–1,65; p < 0,001).
– Bệnh nhân không phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao hơn trong số những người được hỗ trợ hô hấp tại các khoa nội trú thông thường (78%), trong khi nhóm ICU có tỷ lệ cao bệnh nhân sau phẫu thuật (56%), trong đó 70% đã trải qua phẫu thuật tim—điều này làm nổi bật sự khác biệt về phân loại bệnh án và mô hình phân luồng cấp hệ thống.
Nền tảng
Tại các nước có thu nhập cao, hỗ trợ hô hấp xâm lấn cho trẻ em thường được thực hiện tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt nhi khoa (PICU) do các bác sĩ chuyên khoa nhi khoa, y tá chuyên môn, kỹ thuật viên hô hấp và hỗ trợ đa ngành. Sự tập trung về nguồn lực và chuyên môn trong ICU được cho là cải thiện giám sát, phát hiện sớm tình trạng suy giảm, quản lý máy thở, chiến lược gây mê và cai máy, và ngăn ngừa biến chứng.
Nhật Bản khác biệt so với nhiều hệ thống phương Tây ở chỗ một số lượng đáng kể trẻ em được hỗ trợ hô hấp bằng máy được quản lý tại các khoa nội trú thông thường. Nghiên cứu này của Sakurai et al. sử dụng cơ sở dữ liệu quản lý bệnh nhân nội trú quốc gia để mô tả ai nhận hỗ trợ hô hấp tại các khoa nội trú thông thường so với ICU tại Nhật Bản và so sánh kết quả trong bệnh viện giữa hai môi trường. Công trình này giải quyết những câu hỏi quan trọng về hệ thống y tế: kết quả có tương đương khi trẻ em được hỗ trợ hô hấp tại các khoa nội trú thông thường, và liệu việc chăm sóc có nên được trung tâm hóa tại ICU hay không?
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Đây là một phân tích nhóm đối chứng hồi cứu của cơ sở dữ liệu bệnh nhân nội trú quốc gia Nhật Bản từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 3 năm 2022. Tiêu chí bao gồm là trẻ em dưới 14 tuổi đã nhận hỗ trợ hô hấp xâm lấn trong quá trình nằm viện. Phơi nhiễm chính là địa điểm chăm sóc khi được hỗ trợ hô hấp—khoa nội trú thông thường so với đơn vị chăm sóc đặc biệt. Đặc điểm chính của bệnh nhân (dân số học, tình trạng phẫu thuật, chẩn đoán) được so sánh giữa các nhóm.
Để giải quyết sự nhiễu loạn do chỉ định và phân loại bệnh án, các nhà nghiên cứu đã thực hiện ghép cặp tỷ lệ phù hợp 1:1. Các cặp ghép được sử dụng để so sánh kết quả chính là tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giữa bệnh nhân được điều trị tại khoa nội trú thông thường và ICU. Nghiên cứu báo cáo kích thước hiệu ứng tuyệt đối và tương đối, với tỷ lệ tỷ lệ và khoảng tin cậy 95%.
Kết quả chính
Từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 3 năm 2022, đã xác định 129.375 trẻ em được hỗ trợ hô hấp xâm lấn. Những kết quả mô tả chính:
- Tổng thể, 63% trẻ em được hỗ trợ hô hấp được điều trị tại các khoa nội trú thông thường.
- Bệnh nhân không phẫu thuật: 78% được quản lý tại các khoa nội trú thông thường.
- Bệnh nhân sau phẫu thuật: chỉ 17% được điều trị tại các khoa nội trú thông thường, trong khi 56% bệnh nhân ICU là sau phẫu thuật; trong số các bệnh nhân ICU sau phẫu thuật, 70% đã trải qua phẫu thuật tim.
Quá trình ghép cặp tỷ lệ phù hợp đã tạo ra 15.760 cặp ghép giữa bệnh nhân được điều trị tại khoa nội trú thông thường và ICU. Trong nhóm ghép này, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn đáng kể đối với bệnh nhân được điều trị tại các khoa nội trú thông thường so với ICU:
Tử vong trong bệnh viện—khoa nội trú thông thường: 6,4% so với ICU: 4,1% (tỷ lệ tỷ lệ 1,49; 95% CI 1,35–1,65; p < 0,001).
Các kết quả này cho thấy tỷ lệ tử vong tăng khoảng 50% liên quan đến việc chăm sóc tại khoa nội trú thông thường cho trẻ em được hỗ trợ hô hấp sau khi điều chỉnh các yếu tố nhiễu đã đo.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng cấp quần thể thuyết phục rằng trẻ em được hỗ trợ hô hấp xâm lấn tại Nhật Bản thường xuyên được quản lý bên ngoài ICU và rằng việc quản lý tại khoa nội trú thông thường có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn sau khi điều chỉnh tỷ lệ phù hợp. Một số giải thích đáng cân nhắc:
1. Liên quan so với nguyên nhân
Mặc dù việc ghép cặp tỷ lệ phù hợp giúp cân bằng các biến số đo lường, nhiễu loạn còn lại vẫn có thể tồn tại. Cơ sở dữ liệu quản lý thường thiếu các điểm số mức độ nặng sinh lý chi tiết (ví dụ, Chỉ số Tử vong Nhi khoa, PRISM), các cài đặt máy thở chi tiết, thời gian đặt ống nội khí quản, hoặc các biến cố xảy ra trước khi chuyển. Sự khác biệt về mức độ nghiêm trọng chưa được đo lường hoặc lựa chọn điều trị có thể ảnh hưởng đến cả địa điểm chăm sóc và kết quả.
2. Phân loại bệnh án và mô hình phân luồng
Gruppe ICU bao gồm một tỷ lệ cao bệnh nhân sau phẫu thuật—đặc biệt là trẻ em sau phẫu thuật tim—thường được phân luồng đến chăm sóc ICU theo quy trình. Ngược lại, bệnh nhân không phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao hơn trong số những người được quản lý tại các khoa nội trú thông thường. Điều này gợi ý rằng các quy tắc phân luồng cấu trúc hoặc hạn chế nguồn lực là nền tảng của quyết định địa điểm và làm nổi bật sự phức tạp của việc so sánh kết quả giữa các môi trường.
3. Sự khác biệt về cấu trúc và quy trình
ICU được thiết kế để giám sát liên tục, tỷ lệ y tá-bệnh nhân cao, chuyên môn về máy thở, và phản ứng nhanh đối với tình trạng suy giảm. Môi trường khoa nội trú thông thường có thể thiếu những thuộc tính này, góp phần làm tăng nguy cơ kết quả xấu. Sự khác biệt về tỷ lệ tử vong được quan sát là hợp lý về mặt sinh học và hoạt động, hỗ trợ giả thuyết rằng cấu trúc chăm sóc cấp cứu quan trọng đối với trẻ em được hỗ trợ hô hấp.
4. Hiệu quả bên ngoài
Các kết quả dựa trên dữ liệu quốc gia toàn diện từ Nhật Bản từ năm 2010 đến 2022 và có khả năng phản ánh tổ chức bệnh viện, phân phối giường ICU, và đường lối sau phẫu thuật tại Nhật Bản. Khả năng tổng quát hóa sang các nước khác phụ thuộc vào sự khác biệt về năng lực chăm sóc cấp cứu nhi khoa, mô hình nhân lực, và thực hành.
Bình luận chuyên gia và xem xét bối cảnh
Nghiên cứu này đặt ra những câu hỏi quan trọng về chính sách và lâm sàng: trẻ em được hỗ trợ hô hấp có nên được trung tâm hóa tại ICU không, và nếu có, hệ thống có thể thích nghi như thế nào? Một số điểm cần xem xét bao gồm:
- Nguồn lực và năng lực: Mở rộng năng lực ICU nhi khoa và đào tạo bác sĩ chuyên khoa nhi khoa, y tá chuyên môn là các giải pháp lâu dài nhưng đòi hỏi đầu tư lớn.
- Phân khu vực và mạng lưới chuyển viện: Tập trung chăm sóc cấp cứu nhi khoa cao rủi ro tại các trung tâm có nguồn lực ICU toàn diện cải thiện kết quả trong các lĩnh vực khác (ví dụ, chấn thương, chăm sóc sơ sinh) và có thể phù hợp cho trẻ em dự kiến cần hỗ trợ hô hấp kéo dài hoặc phức tạp.
- Giải pháp trung gian: Sử dụng các đơn vị phụ thuộc cao, giường chăm sóc nâng cao dành riêng cho nhi khoa, đội ngũ phản ứng nhanh, các quy trình máy thở chuẩn hóa tại các khoa nội trú thông thường, và hỗ trợ ICU từ xa có thể giảm thiểu rủi ro ở nơi trung tâm hóa ngay lập tức không khả thi.
- Đường lối sau phẫu thuật: Tỷ lệ cao bệnh nhân sau phẫu thuật (đặc biệt là phẫu thuật tim) tại ICU nhấn mạnh vai trò của các tiêu chí nhập viện ICU chuẩn hóa ở nơi chăm sóc theo quy trình được chấp nhận.
Hạn chế của nghiên cứu
Các hạn chế chính ảnh hưởng đến việc diễn giải và lập kế hoạch cho nghiên cứu tiếp theo:
- Dữ liệu quản lý thiếu các điểm số mức độ nặng sinh lý và các biện pháp quy trình chi tiết (ví dụ, thời gian đặt ống nội khí quản, chi tiết quản lý máy thở, thực hành gây mê), điều này hạn chế việc điều chỉnh cho mức độ bệnh ban đầu.
- Có thể có sự phân loại sai về địa điểm hoặc thời gian chuyển đổi giữa các khoa nội trú thông thường và ICU, có thể gây thiên lệch ước lượng.
- Khả năng nhiễu loạn còn lại do các biến số chưa được đo lường (trạng thái kinh tế-xã hội, chăm sóc trước bệnh viện, lệnh không hồi sức) không thể loại trừ.
- Sự khác biệt trong các nhóm ‘ICU’ và ‘khoa nội trú thông thường’ (ví dụ, có hay không có giường phụ thuộc cao, y tá được đào tạo nhi khoa) không được ghi nhận và có thể ảnh hưởng đến kết quả.
- Thiết kế quan sát không cho phép suy luận nguyên nhân chắc chắn.
Ý nghĩa cho thực hành và chính sách
Nghiên cứu cung cấp bằng chứng hỗ trợ các chính sách ưu tiên chăm sóc cấp ICU cho trẻ em cần hỗ trợ hô hấp xâm lấn. Các nhà hoạch định chính sách và lãnh đạo bệnh viện nên xem xét:
- Đánh giá năng lực ICU nhi khoa và phân bố địa lý để xác định các khoảng cách trong việc tiếp cận chăm sóc cấp cứu chuyên sâu.
- Triển khai các hướng dẫn phân luồng ưu tiên nhập viện ICU cho trẻ em dự kiến cần hỗ trợ hô hấp, nơi có đủ năng lực.
- Đầu tư vào phát triển nguồn lực (bác sĩ chuyên khoa nhi khoa, y tá chuyên môn, kỹ thuật viên hô hấp) và đào tạo chuyên ngành nhi khoa cho nhân viên y tế tại các bệnh viện phải quản lý trẻ em được hỗ trợ hô hấp.
- Khám phá các can thiệp mở rộng như y tế từ xa, thỏa thuận chuyển viện theo vùng, và các đơn vị phụ thuộc cao tạm thời để cải thiện kết quả trong khi năng lực đang được mở rộng.
Lịch trình nghiên cứu
Các ưu tiên cho nghiên cứu trong tương lai bao gồm:
- Nghiên cứu tiền cứu hoặc đăng ký ghi nhận các điểm số mức độ nặng sinh lý, các tham số máy thở, và thời gian chi tiết của các can thiệp để điều chỉnh tốt hơn cho rủi ro ban đầu.
- Nghiên cứu triển khai cụm hoặc từng bước thử nghiệm các can thiệp như hỗ trợ ICU từ xa, các gói máy thở tại khoa nội trú thông thường, và giám sát nâng cao để đánh giá tác động lên kết quả.
- Phân tích hiệu quả kinh tế so sánh giữa các chiến lược trung tâm hóa và mở rộng năng lực, tính toán logic chuyển viện và kết quả hướng đến gia đình.
- Công việc chất lượng khám phá các rào cản đối với nhập viện ICU và quyết định của các bác sĩ trong các bối cảnh bệnh viện khác nhau.
Kết luận
Sakurai et al. báo cáo rằng phần lớn trẻ em được hỗ trợ hô hấp xâm lấn tại Nhật Bản được điều trị tại các khoa nội trú thông thường và rằng việc chăm sóc tại khoa nội trú thông thường có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn so với chăm sóc tại ICU sau khi điều chỉnh tỷ lệ phù hợp. Kết quả này phù hợp với quan niệm rằng các cấu trúc và quy trình ICU chuyên sâu đóng góp vào kết quả tốt hơn cho trẻ em được hỗ trợ hô hấp. Cho dù có các hạn chế của nghiên cứu, kết quả nên được diễn giải như những tín hiệu mạnh mẽ cho các hệ thống y tế để đánh giá năng lực chăm sóc cấp cứu nhi khoa và xem xét các biện pháp từ việc phân khu vực đến cải tiến quy trình mục tiêu để đảm bảo trẻ em được hỗ trợ hô hấp nhận được mức độ chăm sóc tối ưu hóa sự sống sót và phục hồi.
Tài trợ và clinicaltrials.gov
Tham khảo bản công bố gốc để biết các tuyên bố tài trợ cụ thể và đăng ký thử nghiệm. (Sakurai Y et al., Crit Care Med. 2025.)
Tham khảo
1. Sakurai Y, Michihata N, Osada K, Kobayashi S, Sakamoto W, Uchida Y, Ishii K, Yokohari H, Kurosawa H, Isogai T, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Patient Backgrounds and Outcomes of Mechanically Ventilated Children Treated in ICUs Versus General Wards in Japan: A Retrospective Cohort Study Using a National Inpatient Database. Crit Care Med. 2025 Dec 1;53(12):e2497-e2505. doi: 10.1097/CCM.0000000000006901. Epub 2025 Oct 17. PMID: 41104918.
