Nổi bật
– Trong một phòng khám y học chính xác chuyên về rung nhĩ, xét nghiệm di truyền đã cho kết quả dương tính (biến thể gây bệnh/có khả năng gây bệnh) ở 20% bệnh nhân có rung nhĩ khởi phát trước tuổi 60.
– Kết quả gen dương tính đã thúc đẩy thay đổi trong quản lý lâm sàng ở 52% bệnh nhân, bao gồm việc cấy bảy máy khử rung tự động mới và bắt đầu điều trị thay đổi bệnh.
– Các yếu tố lâm sàng dự đoán mạnh mẽ kết quả xét nghiệm dương tính bao gồm tiền sử bệnh cơ tim, bệnh dẫn truyền dưới nút và MRI tim bất thường (T1 tăng hoặc có hiện tượng cường hóa muộn); ngưng thở khi ngủ và điện tâm đồ 12 đạo thông bình thường dự đoán kết quả âm tính.
Nền tảng: Tại sao nên cân nhắc xét nghiệm di truyền cho rung nhĩ?
Rung nhĩ (AF) là loạn nhịp kéo dài phổ biến nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ, suy tim và sử dụng dịch vụ y tế. Mặc dù hầu hết các trường hợp AF xảy ra ở tuổi già và phản ánh sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ mắc phải, một số bệnh nhân phát triển AF ở tuổi trẻ (<60 tuổi) mà không có nguyên nhân đảo ngược rõ ràng. Rung nhĩ khởi phát sớm ngày càng được công nhận là có thể phản ánh sự dễ bị tổn thương di truyền — từ nguy cơ đa gen phổ biến đến các biến thể hiếm gặp, có độ thâm nhập cao trong các gen liên quan đến bệnh cơ tim và loạn nhịp kênh ion.
Các tuyên bố hướng dẫn và tài liệu đồng thuận của chuyên gia ủng hộ đánh giá di truyền cho bệnh nhân được chọn có loạn nhịp và bệnh cơ tim; tuy nhiên, vai trò và hiệu quả lâm sàng của xét nghiệm di truyền thường xuyên cụ thể trong rung nhĩ khởi phát sớm vẫn chưa được xác định đầy đủ. Báo cáo của Laws et al. (Eur Heart J. 2025) xem xét hiệu suất chẩn đoán và tác động lâm sàng sau cùng của xét nghiệm di truyền trong một nhóm bệnh nhân rung nhĩ khởi phát sớm được đánh giá tại một phòng khám y học chính xác chuyên biệt.
Thiết kế nghiên cứu và đối tượng
Laws và các cộng sự đã đánh giá triển vọng các bệnh nhân được chỉ định đến một phòng khám y học chính xác chuyên về rung nhĩ, những người đã được chẩn đoán mắc AF trước tuổi 60. Đánh giá bao gồm đánh giá lâm sàng chuẩn (lịch sử bệnh, khám lâm sàng, điện tâm đồ 12 đạo thông) kết hợp với mở rộng hình thái học tim mạch — sơ đồ gia phả ba thế hệ, hình ảnh tim bằng MRI tim (CMR), theo dõi ngoại trú — và xét nghiệm di truyền lâm sàng sử dụng bảng gen bệnh cơ tim/loạn nhịp.
Từ 264 lần chỉ định liên tiếp, 242 bệnh nhân (92%) đã được xét nghiệm di truyền. Nhóm nghiên cứu có tuổi trung vị 47 năm (độ phân vị 38–55), tuổi khởi phát AF trung vị 39 năm (IQR 31–48), 29% nữ giới và chủ yếu là người da trắng (89%). Thời gian trung vị từ chẩn đoán AF đến đánh giá là 3,7 năm (IQR 0,9–10).
Kết quả chính
Hiệu suất xét nghiệm di truyền
– Các biến thể gây bệnh hoặc có khả năng gây bệnh (P/LP) đã được xác định ở 48 trong số 242 người được xét nghiệm (20%). Điều này đại diện cho một hiệu suất đáng kể so với hiệu suất lịch sử khi xét nghiệm di truyền được sử dụng hạn chế.
Các yếu tố lâm sàng dự đoán kết quả xét nghiệm dương tính
– Các yếu tố dự đoán mạnh mẽ nhất của kết quả xét nghiệm dương tính là: tiền sử bệnh cơ tim, bệnh dẫn truyền dưới nút và kết quả CMR bất thường (T1 tăng hoặc có hiện tượng cường hóa muộn). Tất cả các mối liên hệ này đều có ý nghĩa thống kê (P < .05).
– Các đặc điểm lâm sàng liên quan đến khả năng thấp hơn để tìm thấy biến thể P/LP bao gồm ngưng thở khi ngủ và điện tâm đồ 12 đạo thông bình thường (cả hai P < .04).
Tác động đến quản lý lâm sàng
– Trong số bệnh nhân có biến thể P/LP, kết quả di truyền đã thay đổi quản lý lâm sàng ở 52%.
– Các thay đổi quản lý đáng chú ý bao gồm việc cấy bảy máy khử rung tự động mới và bắt đầu điều trị thay đổi bệnh ở 16 bệnh nhân. Mặc dù báo cáo không liệt kê mọi liệu pháp cụ thể, các phương pháp điều trị thay đổi bệnh có thể phản ánh giám sát mục tiêu, chiến lược dược lý hoặc can thiệp hướng đến bệnh cơ tim phù hợp với chẩn đoán di truyền.
Các quan sát khác
– Tỷ lệ chấp nhận xét nghiệm cao: 92% bệnh nhân được chỉ định đã được xét nghiệm, cho thấy khả năng chấp nhận khi tích hợp vào quy trình làm việc phòng khám bao gồm tư vấn di truyền và hình thái học chi tiết.
– Thời gian từ chẩn đoán AF đến đánh giá chính xác thay đổi rộng rãi, nhấn mạnh sự chậm trễ tiềm ẩn trong việc chỉ định và cơ hội xác định sớm hơn ở một số bệnh nhân.
Giải thích và ý nghĩa lâm sàng
Hiệu suất chẩn đoán và hiệu quả lâm sàng
– Tỷ lệ 20% biến thể P/LP trong nhóm rung nhĩ khởi phát sớm được chọn này có ý nghĩa lâm sàng. Nó vượt quá tỷ lệ thường thấy trong các nhóm AF không được chọn và hỗ trợ đánh giá di truyền có mục tiêu giữa các bệnh nhân khởi phát sớm, đặc biệt là những người có thêm các dấu hiệu đỏ (bệnh cơ tim, bệnh dẫn truyền, CMR bất thường).
– Quan trọng là, kết quả gen dương tính thường thay đổi quản lý. Việc hơn một nửa bệnh nhân gen dương tính có thay đổi trong điều trị hoặc chỉ định thiết bị cho thấy hiệu quả hành động vượt qua chẩn đoán đơn thuần. Việc cấy máy khử rung tự động ở một số bệnh nhân có thể phản ánh việc phát hiện các biến thể liên quan đến nguy cơ loạn nhịp thất hoặc bệnh cơ tim thay vì chính rung nhĩ — nhấn mạnh cách các phát hiện di truyền có thể tiết lộ sự dễ bị tổn thương tim rộng hơn.
Nên xét nghiệm ai?
– Dữ liệu từ nhóm này hỗ trợ cách tiếp cận dựa trên hình thái học thực tế: ưu tiên xét nghiệm di truyền cho bệnh nhân có rung nhĩ khởi phát sớm cũng có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh cơ tim, bệnh hệ thống dẫn truyền, loạn nhịp thất, suy giảm chức năng thất trái không giải thích được hoặc hình ảnh bất thường (CMR T1/LGE). Những yếu tố này tăng xác suất trước xét nghiệm và hiệu suất.
Nơi xét nghiệm có thể có hiệu suất thấp
– Nghiên cứu phát hiện ngưng thở khi ngủ và điện tâm đồ bình thường dự đoán kết quả xét nghiệm âm tính. Những phát hiện này khẳng định rằng rung nhĩ trong trường hợp có yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh rõ ràng hoặc kiểm tra tim cơ bản hoàn toàn bình thường ít có khả năng phản ánh rối loạn đơn gen. Tuy nhiên, bối cảnh lâm sàng quan trọng: tiền sử gia đình bất thường hoặc rung nhĩ khó điều trị vẫn có thể cần đánh giá mặc dù có những yếu tố này.
Các xem xét thực tế
– Tích hợp xét nghiệm di truyền vào các phòng khám rung nhĩ yêu cầu tiếp cận tư vấn di truyền, lựa chọn kỹ lưỡng các bảng gen, quy trình thử nghiệm dòng họ và con đường hành động đối với kết quả dương tính (chỉ định thiết bị, quản lý bệnh cơ tim chuyên khoa, lập kế hoạch giám sát).
– Giải thích biến thể di truyền là động. Các nhóm lâm sàng phải xây dựng quy trình phân loại lại và thông báo cập nhật biến thể theo thời gian.
Sức mạnh và hạn chế của nghiên cứu
Sức mạnh
– Hình thái học chi tiết (sơ đồ gia phả ba thế hệ, CMR, đánh giá dẫn truyền) tối ưu hóa việc xác định các dấu hiệu hình thái học liên quan đến bệnh di truyền.
– Tỷ lệ chấp nhận xét nghiệm cao chứng minh khả thi trong một con đường lâm sàng chuyên biệt.
Hạn chế
– Sai lệch chỉ định và lựa chọn: đây là một phòng khám chính xác cấp ba; tỷ lệ bệnh di truyền sẽ thấp hơn ở bệnh nhân rung nhĩ khởi phát sớm không được chọn trong cộng đồng.
– Đồng nhất dân tộc: 89% người tham gia là người da trắng hạn chế khả năng tổng quát và để lại những câu hỏi chưa được trả lời về hiệu suất trong các cộng đồng đa dạng hơn.
– Thử nghiệm dựa trên bảng gen: các bảng gen khác nhau giữa các trung tâm; một số biến thể gây bệnh có thể bị bỏ sót nếu không được bao gồm. Nghiên cứu cung cấp ít chi tiết về các gen cụ thể và loại biến thể gây ra hiệu suất.
– Thiếu dữ liệu kết quả dài hạn: các thay đổi trong quản lý được báo cáo, nhưng nghiên cứu chưa cung cấp kết quả lâm sàng dài hạn như gánh nặng loạn nhịp, tiến triển suy tim hoặc tử vong liên quan đến can thiệp dựa trên kiểu gen.
Cách thức phù hợp với hướng dẫn hiện tại
Hướng dẫn hiện tại về rung nhĩ (ví dụ, Hướng dẫn 2020 ESC về chẩn đoán và quản lý rung nhĩ) đề xuất xem xét đánh giá di truyền cho bệnh nhân được chọn, đặc biệt là khi có bệnh cơ tim, loạn nhịp kênh ion hoặc tiền sử gia đình. Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng thực nghiệm rằng các chiến lược xét nghiệm di truyền dựa trên hình thái học trong rung nhĩ khởi phát sớm mang lại hiệu suất chẩn đoán đáng kể và kết quả có thể hành động, phù hợp với nguyên tắc hướng dẫn về xét nghiệm có mục tiêu thay vì sàng lọc phổ biến.
Bình luận chuyên gia và thuật toán hành động
Đưa các phát hiện này vào thực hành, các bác sĩ có thể cân nhắc cách tiếp cận sau đây cho bệnh nhân được chẩn đoán rung nhĩ trước tuổi 60:
– Đánh giá ban đầu: lịch sử cá nhân và gia phả ba thế hệ chi tiết, điện tâm đồ 12 đạo thông, siêu âm tim qua thành ngực, theo dõi nhịp tim ngoại trú.
– Nếu bất kỳ yếu tố nào sau đây có mặt, đề nghị đánh giá di truyền và CMR: bệnh cơ tim (hoặc suy giảm chức năng thất trái không giải thích được), bệnh dẫn truyền (khối dưới nút AV hoặc khối nhánh), loạn nhịp thất, tử vong đột ngột sớm ở người thân, CMR bất thường (LGE hoặc T1 tăng), hoặc các triệu chứng liên quan.
– Nếu thực hiện xét nghiệm, sử dụng bảng gen bệnh cơ tim/loạn nhịp toàn diện với tư vấn di truyền trước và sau xét nghiệm. Lập kế hoạch thử nghiệm dòng họ cho người thân bậc nhất nếu phát hiện biến thể P/LP.
– Đối với bệnh nhân gen dương tính, đưa kết quả vào quyết định về thiết bị, khoảng cách giám sát, sàng lọc gia đình và, nếu áp dụng, liệu pháp dựa trên gen cụ thể hoặc đăng ký thử nghiệm.
Các khoảng trống nghiên cứu và triển khai
Các câu hỏi chưa được trả lời chính bao gồm:
– Tỷ lệ mắc bệnh đơn gen có thể hành động ở cấp độ dân số trong các nhóm rung nhĩ khởi phát sớm đa dạng, dựa trên cộng đồng là gì?
– Các can thiệp dựa trên kiểu gen ảnh hưởng như thế nào đến kết quả lâm sàng dài hạn (đột quỵ, suy tim, loạn nhịp thất, tử vong) và sử dụng dịch vụ y tế?
– Việc xét nghiệm di truyền dựa trên hình thái học có hiệu quả về chi phí trong rung nhĩ như thế nào?
– Làm thế nào để tích hợp điểm rủi ro đa gen với xét nghiệm biến thể hiếm để tinh chỉnh dự đoán rủi ro và quản lý ở bệnh nhân trẻ?
Kết luận
Laws et al. cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng chiến lược đánh giá di truyền có mục tiêu trong bệnh nhân có rung nhĩ khởi phát trước tuổi 60 — đặc biệt là những người có bệnh cơ tim, bệnh dẫn truyền hoặc CMR bất thường — mang lại biến thể gây bệnh hoặc có khả năng gây bệnh ở một phần năm bệnh nhân và dẫn đến thay đổi quản lý ở một tỷ lệ đáng kể. Các phát hiện hỗ trợ xét nghiệm di truyền có chọn lọc trong một con đường lâm sàng tích hợp bao gồm đánh giá hình thái học chuyên gia và tư vấn di truyền. Việc triển khai rộng rãi sẽ đòi hỏi sự chú ý đến công bằng, cơ sở hạ tầng giải thích biến thể, hậu cần thử nghiệm dòng họ và dữ liệu triển vọng liên kết quản lý dựa trên kiểu gen với kết quả hướng đến bệnh nhân.
Quỹ tài trợ và clinicaltrials.gov
Tóm tắt được cung cấp không nêu rõ nguồn tài trợ nghiên cứu hoặc số đăng ký clinicaltrials.gov. Để biết thông tin về nguồn tài trợ và chi tiết đăng ký thử nghiệm, hãy tham khảo phần tiết lộ và công nhận của bài viết gốc.
Tham khảo
1. Laws JL, Shabani M, Williams HL, Grauherr DD, Kilbourne WM, Crawford DM, Ogunmola I, Sun L, Virk Z, Cathey B, El‑Harasis MA, Pelphrey CJ, Quintana JA, Murphy BS, Davogustto GE, Ponder ME, Irani OM, Daw JM, Varghese BT, Saavedra P, Abraham RL, Estrada JC, Murray KT, Clair WK, Shen ST, Kanagasundram AN, Montgomery JA, Ellis CR, Fish F, Richardson TD, Crossley GH, Hung RR, Dendy JM, Wright A, Wells QS, Ye F, Tandri H, Stevenson WG, Lancaster M, Kannankeril PJ, Stevenson LW, Roden DM, Yoneda ZT, Shoemaker MB. Đánh giá di truyền của rung nhĩ khởi phát sớm: tác động đến quản lý bệnh nhân. Eur Heart J. 2025 Oct 30:ehaf829. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf829. Epub ahead of print. PMID: 41166358.
2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström‑Lundqvist C, et al. Hướng dẫn 2020 ESC về chẩn đoán và quản lý rung nhĩ được phát triển cùng với Hiệp hội Tim Mạch và Phẫu thuật Tim Phổi Châu Âu (EACTS). Eur Heart J. 2021;42(5):373–498.
