Giới thiệu: Mặt trận Y học Chính xác trong Nhịp tim Bất thường
Việc tìm kiếm các phương pháp sàng lọc hiệu quả cho nhịp tim bất thường (AF) đã lâu nay là một yếu tố quan trọng trong y học dự phòng tim mạch. Do AF là nguyên nhân hàng đầu gây ra đột quỵ thiếu máu cục bộ—thường xảy ra không có triệu chứng trước sự kiện lâm sàng đầu tiên—lý do để phát hiện sớm là rất thuyết phục. Tuy nhiên, kết quả của các thử nghiệm sàng lọc quy mô lớn đã vô cùng đa dạng. Mặc dù sàng lọc chắc chắn làm tăng số ca chẩn đoán AF, nhưng tác động sau đó đến các kết quả lâm sàng nặng nề như đột quỵ và huyết khối hệ thống (SE) vẫn còn gây tranh cãi. Liên kết bị thiếu có thể không phải là công nghệ được sử dụng để phát hiện, mà thay vào đó là việc lựa chọn nhóm bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ việc giám sát cường độ cao. Phân tích thứ cấp này của nghiên cứu LOOP nổi bật cho thấy rằng điểm rủi ro đa gen (PRS) cho AF có thể cung cấp độ chính xác cần thiết để xác định các ứng viên mà việc sàng lọc thực sự cứu sống.
Nghiên cứu LOOP: Xem lại Sàng lọc Toàn diện
Nghiên cứu LOOP ban đầu (Nhịp tim Bất thường được Phát hiện bằng Giám sát Điện tâm đồ Liên tục Sử dụng Máy ghi Điện tâm đồ Cấy ghép để Ngăn ngừa Đột quỵ ở Người có Nguy cơ Cao) được thiết kế để kiểm tra xem việc giám sát liên tục bằng máy ghi điện tâm đồ cấy ghép (ILR) có thể giảm tần suất đột quỵ hoặc huyết khối hệ thống ở người có nguy cơ cao hay không. Kết quả thử nghiệm chính, đã được công bố trước đây, cho thấy tỷ lệ chẩn đoán AF tăng gấp 3 lần và sau đó tăng tỷ lệ khởi đầu chống đông máu. Tuy nhiên, điều này không chuyển hóa thành sự giảm đáng kể về điểm kết thúc tổng hợp chính của đột quỵ hoặc SE trong toàn bộ quần thể nghiên cứu. Kết quả trung lập này đã gây ra một cuộc tranh luận gay gắt trong cộng đồng tim mạch: Liệu AF không có triệu chứng chỉ đơn giản là dấu hiệu của nguy cơ thay vì nguyên nhân có thể thay đổi, hay chúng ta đang sàng lọc sai người? Phân tích thứ cấp này giải quyết các câu hỏi này bằng cách phân loại quần thể LOOP theo mức độ di truyền của họ đối với AF.
Thiết kế Nghiên cứu và Phương pháp
Phân tích sau này bao gồm 5.656 cá nhân từ nghiên cứu LOOP ban đầu. Tất cả các đối tượng đều từ 70 tuổi trở lên, có ít nhất một yếu tố nguy cơ khác của đột quỵ (như tăng huyết áp, tiểu đường, suy tim, hoặc đột quỵ trước đó) và quan trọng nhất, có dữ liệu di truyền sẵn sàng phân tích. Các đối tượng được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:3 để nhận sàng lọc bằng ILR hoặc chăm sóc thông thường.
Các nhà nghiên cứu đã sử dụng điểm rủi ro đa gen được xác minh cho AF (PRSAF) để định lượng khả năng di truyền. Điểm này tổng hợp các tác động của hàng nghìn biến dị gen phổ biến liên quan đến AF thành một biến liên tục duy nhất. Mục tiêu chính là đánh giá sự tương tác giữa nhóm ngẫu nhiên (ILR vs. chăm sóc thông thường) và PRSAF đối với kết quả đột quỵ và huyết khối hệ thống. Kết quả phụ bao gồm mối quan hệ giữa PRSAF và gánh nặng AF (cụ thể là các đợt kéo dài 24 giờ hoặc lâu hơn) và nguy cơ chảy máu nặng, đây là một yếu tố an toàn quan trọng khi bắt đầu chống đông máu ở người già.
Kết quả: Nguy cơ Di truyền là Chỉ số Lợi ích Lâm sàng
Trong thời gian theo dõi trung bình 5,4 năm, nghiên cứu đã đưa ra nhiều hiểu biết sâu sắc về mối tương tác giữa di truyền và kết quả lâm sàng.
Kết quả Chính: Đột quỵ và Huyết khối Hệ thống
Điều đáng chú ý nhất là sự tương tác đáng kể giữa việc sàng lọc ILR và PRSAF đối với kết quả chính của đột quỵ/SE (P tương tác = 0,006). Khi phân chia quần thể theo nguy cơ di truyền trung bình, kết quả chênh lệch rõ rệt. Đối với những người có PRSAF bằng hoặc cao hơn trung bình, việc sàng lọc ILR liên quan đến việc giảm 35% tỷ lệ đột quỵ hoặc huyết khối hệ thống (Tỷ lệ Nguy cơ [HR]: 0,65; KTC 95%: 0,43-0,97; P = 0,036). Trái ngược hoàn toàn, đối với những người có PRSAF dưới trung bình, không quan sát thấy lợi ích lâm sàng (HR: 1,06; KTC 95%: 0,72-1,57; P = 0,75).
Gánh nặng AF và Tín hiệu Di truyền
Các nhà nghiên cứu phát hiện PRSAF không chỉ là dự đoán sự hiện diện của AF mà còn là mức độ nghiêm trọng của nó. Mỗi tăng một độ lệch chuẩn trong PRSAF liên quan đến tỷ lệ chẩn đoán AF cao hơn 20% (HR: 1,20; KTC 95%: 1,13-1,28; P < 0,001). Hơn nữa, nguy cơ di truyền cao hơn đặc biệt liên quan đến khả năng cao hơn của việc trải qua các đợt AF kéo dài. Một tăng 1 độ lệch chuẩn trong PRSAF tương ứng với Tỷ lệ Tỷ lệ (OR) là 1,35 (KTC 95%: 1,02-1,78) cho việc có ít nhất một đợt AF kéo dài 24 giờ hoặc hơn trong số những người có AF được phát hiện bằng ILR.
An toàn và Sự mâu thuẫn của Chảy máu Nặng
Có lẽ kết quả cảnh báo nhất của nghiên cứu là sự tương tác giữa sàng lọc và nguy cơ di truyền đối với chảy máu nặng (P tương tác = 0,036). Ở những người có nguy cơ di truyền thấp (PRSAF < trung bình), việc sàng lọc ILR liên quan đến tỷ lệ chảy máu nặng cao hơn đáng kể (HR: 1,71; KTC 95%: 1,12-2,64; P = 0,011). Điều này cho thấy rằng ở bệnh nhân có nguy cơ di truyền thấp, việc phát hiện AF ngắn hạn hoặc gánh nặng thấp có thể dẫn đến việc bắt đầu chống đông máu gây hại nhiều hơn qua chảy máu so với việc ngăn ngừa đột quỵ.
Bình luận Chuyên gia: Hiểu biết Cơ chế và Sự mâu thuẫn của Chẩn đoán Quá mức
Những kết quả này cho thấy hồ sơ nguy cơ di truyền có thể phản ánh nền tảng cấu trúc của nhĩ. Những người có PRSAF cao có thể có mức độ cardiomyopathy nhĩ cao hơn, khiến các đợt AF được phát hiện trở nên có ý nghĩa lâm sàng hơn và có khả năng gây ra các sự cố huyết khối. Ngược lại, ở những người có nguy cơ di truyền thấp, AF được phát hiện có thể tạm thời hơn hoặc liên quan đến các yếu tố kích thích cấp tính thay vì tình trạng bệnh lý nền tồn tại.
Nguy cơ chảy máu tăng ở nhóm PRS thấp làm nổi bật nguy cơ chẩn đoán quá mức. Khi chúng ta sàng lọc rộng rãi, chúng ta không thể tránh khỏi việc tìm thấy ‘tiếng ồn’—AF không có triệu chứng có thể không mang cùng mức độ nguy cơ như AF có triệu chứng. Nếu chúng ta điều trị ‘tiếng ồn’ này bằng các thuốc chống đông máu mạnh, tỷ lệ rủi ro-lợi ích sẽ chuyển sang không thuận lợi. Phân tích thứ cấp của nghiên cứu LOOP cung cấp một bản đồ để sử dụng genomics để lọc tiếng ồn, đảm bảo rằng việc giám sát cường độ cao và điều trị tiếp theo được dành cho những người có ‘đất di truyền’ màu mỡ nhất cho các rối loạn nhịp gây đột quỵ.
Hạn chế và Khả năng Áp dụng Lâm sàng
Mặc dù những kết quả này rất thuyết phục, chúng phải được hiểu là tạo ra giả thuyết. Là một phân tích sau này, các kết quả cần được xác nhận triển vọng trong các quần thể độc lập trước khi được tích hợp vào các hướng dẫn lâm sàng tiêu chuẩn. Ngoài ra, quần thể nghiên cứu bao gồm những người từ 70 tuổi trở lên có các yếu tố nguy cơ đột quỵ hiện có; liệu những kết quả này có áp dụng cho các quần thể trẻ hơn hoặc có các yếu tố nguy cơ khác vẫn chưa rõ ràng. Cuối cùng, hiệu quả kinh tế của việc triển khai rộng rãi điểm rủi ro đa gen cùng với công nghệ ILR cần được đánh giá kỹ lưỡng.
Kết luận: Một Mô hình Mới cho Việc sàng lọc Nhịp tim Bất thường
Phân tích thứ cấp của nghiên cứu LOOP đại diện cho một bước tiến quan trọng hướng tới sàng lọc chính xác trong y học tim mạch. Bằng cách chứng minh rằng lợi ích của việc giám sát điện tâm đồ liên tục tập trung ở những người có nguy cơ di truyền cao, nghiên cứu này thách thức cách tiếp cận ‘một kích thước phù hợp với tất cả’ đối với việc phát hiện AF. Đối với các bác sĩ lâm sàng, dữ liệu này cho thấy rằng trong tương lai, một bài kiểm tra di truyền đơn giản có thể giúp xác định bệnh nhân nào nên nhận máy theo dõi cấy ghép và bệnh nhân nào nên tránh nguy cơ chẩn đoán quá mức và chống đông máu không cần thiết. Khi chúng ta ngày càng gần hơn với việc tích hợp genomics vào chăm sóc thường xuyên, PRSAF nổi lên như một công cụ mạnh mẽ để tối đa hóa hiệu quả và an toàn của các chiến lược phòng ngừa đột quỵ.
Tài liệu tham khảo
1. Vad OB, Diederichsen SZ, Xing LY, et al. Atrial Fibrillation Screening According to Genetic Risk: A Secondary Analysis of the Randomized LOOP Study. J Am Coll Cardiol. 2026;87(2):143-153.
2. Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, et al. Implantable loop recorder-based screening to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet. 2021;398(10310):1507-1516.
3. Svennberg E, Friberg L, Frykman V, et al. Benefits of Systematic Screening for Atrial Fibrillation: The STROKESTOP Study. Lancet. 2021;398(10310):1498-1506.
4. Diederichsen SZ, Haugan KJ, Køber L, et al. Natural History of Subclinical Atrial Fibrillation Detected by Implantable Loop Recorders. J Am Coll Cardiol. 2022;80(14):1310-1321.
