Nhấn mạnh
– Một can thiệp đa thành phần khởi xướng từ khoa cấp cứu (giáo dục + tư vấn của dược sĩ/APRN PACHT-c + theo dõi huyết áp tại nhà và tin nhắn hành vi qua điện thoại thông minh) đã giảm huyết áp tâm thu trung bình 4,9 mmHg sau 6 tháng so với điều trị thông thường (KTC 95%, 0,8–9,0 mmHg; P = .02).
– Thử nghiệm đã tuyển chọn 574 bệnh nhân khoa cấp cứu đô thị có huyết áp cao; 413 người có dữ liệu huyết áp sau 6 tháng. Tỷ lệ đạt huyết áp ≤140/90 mmHg cao hơn về mặt số học ở nhóm can thiệp (42,9% so với 36,9%) nhưng không có ý nghĩa thống kê (P = .22).
– Kết quả hỗ trợ việc khoa cấp cứu là điểm tiếp cận hành động để xác định huyết áp và liên kết với theo dõi tại nhà và chăm sóc do dược sĩ dẫn dắt, đặc biệt trong các cộng đồng ít được phục vụ.
Nền tảng – Tại sao điều này quan trọng
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi hàng đầu đối với bệnh tim mạch trên toàn thế giới và vẫn chưa được chẩn đoán và điều trị tối ưu ở nhiều cộng đồng. Các khoa cấp cứu (KCC) là những điểm tiếp cận có lưu lượng lớn cho bệnh nhân có khả năng tiếp cận chăm sóc chính ít và do đó cung cấp cơ hội để xác định huyết áp cao và bắt đầu liên kết đến quản lý. Công cụ y tế di động (mHealth) và chăm sóc dựa trên đội ngũ (bao gồm dược sĩ và y tá thực hành nâng cao) đã được nghiên cứu trong các môi trường ngoại trú và có thể cải thiện kiểm soát huyết áp, nhưng việc tích hợp chúng vào quy trình xuất viện KCC còn hạn chế.
Thiết kế nghiên cứu – Tổng quan về TOUCHED
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên TOUCHED (NCT03749499) đã tuyển chọn bệnh nhân trưởng thành đến một KCC học thuật đô thị duy nhất từ ngày 12 tháng 2 năm 2019 đến ngày 31 tháng 3 năm 2023, có huyết áp KCC đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu (≥140/90 mmHg và ≤180/110 mmHg) và được xuất viện về nhà. Người tham gia (n = 574) được ngẫu nhiên hóa để nhận điều trị thông thường hoặc can thiệp đa thành phần Giáo dục và mHealth Empowerment (E2). Các lần tái khám là sau 3 và 6 tháng.
Can thiệp E2 bao gồm ba thành phần:
- Tư vấn Huyết áp sau cấp cứu (PACHT-c) – một cuộc tư vấn ngắn tại KCC với dược sĩ lâm sàng hoặc y tá thực hành nâng cao để cung cấp giáo dục, khuyến nghị ban đầu và liên kết.
- Bộ theo dõi huyết áp tại nhà có chức năng điện thoại thông minh (thiết bị Withings + ứng dụng di động) với hướng dẫn tự theo dõi hàng ngày và tin nhắn hành vi thay đổi tự động.
- Chỉ định chăm sóc chính để thúc đẩy theo dõi và liên tục.
Điều trị thông thường là chỉ dẫn xuất viện tăng huyết áp tiêu chuẩn và chỉ định theo dõi ngoại trú. Điểm cuối chính là sự thay đổi huyết áp tâm thu (SBP) từ cơ bản đến 6 tháng. Kết quả phụ bao gồm tỷ lệ đạt huyết áp ≤140/90 mmHg sau 6 tháng và các biện pháp thực hiện/quy trình.
Kết quả chính và diễn giải
Tuyển chọn và dân số: 574 người tham gia được ngẫu nhiên hóa. Độ tuổi trung bình (ĐB) là 51,1 (12,5) năm; 56% là nữ. Đội nhóm chủ yếu là người da đen (72%) và người gốc Tây Ban Nha hoặc Latin (20%), phản ánh một dân số đô thị, đa dạng thường có nguy cơ tim mạch cao và gặp rào cản trong chăm sóc dài hạn.
Điểm cuối chính – sự thay đổi huyết áp tâm thu sau 6 tháng: Trong số 413 người tham gia có dữ liệu huyết áp sau 6 tháng (210 người trong nhóm E2 và 203 người trong nhóm điều trị thông thường), can thiệp E2 đã tạo ra sự giảm trung bình SBP lớn hơn so với điều trị thông thường. Sự khác biệt giữa các nhóm về sự thay đổi trung bình SBP là 4,9 mmHg có lợi cho can thiệp (KTC 95%, 0,8–9,0 mmHg; P = .02).
Ý nghĩa lâm sàng: Sự giảm 4,9 mmHg SBP là vừa phải nhưng có liên quan lâm sàng ở cấp độ dân số. Dữ liệu dịch tễ học và cách diễn giải hướng dẫn cho thấy rằng ngay cả những giảm trung bình nhỏ về SBP trên một dân số cũng chuyển hóa thành giảm đo lường được các sự kiện đột quỵ và bệnh tim thiếu máu cục bộ theo thời gian. Mặc dù thử nghiệm không đủ sức mạnh để phát hiện sự khác biệt về các sự kiện lâm sàng, nhưng mức độ giảm SBP tương đương với các can thiệp hệ thống hiệu quả khác và tác dụng của một số chất chống tăng huyết áp đơn.
Kết quả phụ – kiểm soát huyết áp: Một tỷ lệ tương tự bệnh nhân đạt huyết áp ≤140/90 mmHg sau 6 tháng trong nhóm can thiệp (42,9% [90/210]) so với nhóm điều trị thông thường (36,9% [75/203]; P = .22). Sự thiếu ý nghĩa thống kê đối với điểm cuối kiểm soát nhị phân này mặc dù có sự giảm SBP liên tục đáng kể có thể phản ánh sức mạnh giảm cho kết quả này, mất theo dõi, hoặc một hiệu ứng tuyệt đối nhỏ không đủ để dịch chuyển một tỷ lệ lớn qua ngưỡng kiểm soát.
Sự tham gia và khả thi: Can thiệp kết hợp tư vấn ngắn tại KCC với việc cung cấp thiết bị theo dõi huyết áp tại nhà đã được kiểm chứng và ứng dụng di động cùng với tin nhắn hành vi tự động. Nghiên cứu chứng minh khả năng triển khai một chương trình đa thành phần tại xuất viện KCC và đăng ký một dân số bệnh nhân đa dạng vào các con đường theo dõi từ xa.
An toàn
Báo cáo đã công bố không xác định các tín hiệu an toàn có thể quy cho can thiệp; thay đổi thuốc chống tăng huyết áp được hướng dẫn bởi bác sĩ ngoại trú, và theo dõi từ xa chủ yếu cung cấp thông tin về sự tham gia của bệnh nhân và theo dõi. Cũng như nhiều chương trình theo dõi huyết áp từ xa khác, các biện pháp an toàn phù hợp bao gồm giáo dục bệnh nhân về khi nào cần tìm kiếm chăm sóc cho huyết áp rất cao hoặc có triệu chứng và các con đường rõ ràng để điều chỉnh thuốc bởi các bác sĩ có chuyên môn.
Bình luận của chuyên gia – điểm mạnh, hạn chế và xem xét triển khai
Điểm mạnh:
- Thiết kế ngẫu nhiên trong dân số KCC có nguy cơ cao ở thế giới thực tăng cường tính hợp lệ nội bộ và liên quan thực tế.
- Đội nhóm dân tộc đa dạng thường bị thiếu đại diện trong các thử nghiệm tăng huyết áp, cải thiện khả năng áp dụng cho các cộng đồng an toàn đô thị.
- Can thiệp đa phương thức phù hợp với các mô hình chăm sóc dựa trên đội ngũ hiện đại (sự tham gia của dược sĩ/APRN) và tận dụng phần cứng theo dõi từ xa đã được kiểm chứng và hỗ trợ mHealth.
Hạn chế:
- Thiết kế đơn trung tâm hạn chế khả năng tổng quát hóa bên ngoài; các hệ thống KCC, mạng lưới giới thiệu và khả năng chăm sóc chính tại địa phương có sự khác biệt lớn.
- Mất theo dõi: Chỉ có 413/574 người tham gia có dữ liệu huyết áp sau 6 tháng, và dữ liệu thiếu có thể gây thiên lệch ước lượng hiệu ứng nếu không ngẫu nhiên.
- Can thiệp kết hợp nhiều thành phần, vì vậy thử nghiệm không thể phân lập đóng góp tương đối của tư vấn của dược sĩ, thiết bị theo dõi huyết áp tại nhà, hoặc tin nhắn văn bản đối với hiệu ứng quan sát được.
- Thời gian ngắn để đánh giá các kết quả tim mạch: 6 tháng đủ để đánh giá sự thay đổi huyết áp nhưng không đủ để đánh giá các sự kiện lâm sàng xuống dòng.
Tính tổng quát và hàm ý về công bằng: Dân số của thử nghiệm – chủ yếu là bệnh nhân da đen và gốc Tây Ban Nha nhận chăm sóc tại KCC đô thị – phản ánh các nhóm bị ảnh hưởng không cân xứng bởi tăng huyết áp không kiểm soát. Thành công của một con đường khởi xướng từ KCC để tham gia các bệnh nhân này là một tín hiệu quan trọng về công bằng. Tuy nhiên, việc mở rộng yêu cầu chú ý đến quyền truy cập thiết bị, hiểu biết kỹ thuật số, sự đồng thuận ngôn ngữ cho tin nhắn, thanh toán cho thời gian của dược sĩ/APRN, và tích hợp với chăm sóc chính để điều chỉnh thuốc và quản lý lâu dài.
Tính hợp lý về cơ chế
Kết hợp giáo dục ngắn gọn và liên kết với dữ liệu huyết áp tại nhà khách quan và các gợi ý hành vi tự động có thể cải thiện kiểm soát huyết áp thông qua nhiều cơ chế: tăng nhận thức và tự tin của bệnh nhân, phát hiện huyết áp cao ngoài giờ làm việc để thúc đẩy theo dõi kịp thời, và tăng cường sự tham gia của đội ngũ chăm sóc để khởi xướng hoặc tăng cường thuốc. Sự tham gia của dược sĩ/APRN có thể tăng tốc việc điều chỉnh thuốc phù hợp và tư vấn tuân thủ – các can thiệp đã được chứng minh trước đây cải thiện kiểm soát huyết áp trong các ngữ cảnh ngoại trú.
Lời khuyên thực tế cho bác sĩ lâm sàng và hệ thống y tế
- Việc thăm khám tại KCC là một điểm tiếp xúc thực tế để sàng lọc tăng huyết áp và cung cấp các con đường điều trị; các can thiệp ngắn gọn, mục tiêu tại xuất viện có thể cải thiện kiểm soát huyết áp ngắn hạn.
- Các cách tiếp cận đa thành phần kết hợp giáo dục, theo dõi huyết áp tại nhà đã được kiểm chứng, hỗ trợ hành vi tự động, và liên kết với bác sĩ có thể đề xuất hoặc tối ưu hóa liệu pháp là khả thi và có thể đạt được sự giảm huyết áp vừa phải nhưng có ý nghĩa.
- Hệ thống y tế muốn tái tạo các chương trình như vậy nên lên kế hoạch cung cấp thiết bị, hỗ trợ kỹ thuật số (ứng dụng và tin nhắn), năng lực nguồn nhân lực (dược sĩ/APRNs), và cơ chế để quản lý thuốc ngoại trú nhanh chóng để duy trì các lợi ích.
Kết luận
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên TOUCHED chứng minh rằng can thiệp đa thành phần Giáo dục và mHealth Empowerment (E2) khởi xướng từ KCC tạo ra sự giảm đáng kể và có liên quan lâm sàng về huyết áp tâm thu trung bình sau 6 tháng so với điều trị thông thường trong một dân số đô thị đa dạng. Mặc dù kích thước hiệu ứng tuyệt đối là vừa phải (≈4,9 mmHg), can thiệp là khả thi, liên quan đến công bằng, và phù hợp với bằng chứng hỗ trợ chăm sóc dựa trên đội ngũ và theo dõi huyết áp tại nhà. Công việc trong tương lai nên thử nghiệm triển khai ở các KCC khác nhau, xác định các thành phần hoạt động của gói, đánh giá hiệu quả chi phí, và xác định xem sự cải thiện huyết áp bền vững có dẫn đến ít sự kiện tim mạch hơn theo thời gian theo dõi lâu hơn hay không.
Quỹ và đăng ký thử nghiệm
TOUCHED đã được đăng ký tại ClinicalTrials.gov (NCT03749499). Bài báo đã công bố bao gồm các tiết lộ tài trợ; độc giả nên tham khảo báo cáo JAMA Cardiology để biết các tuyên bố tài trợ và tài trợ chi tiết.
Tham khảo
1. Prendergast H, Kitsiou S, Petzel Gimbar R, et al. Emergency Department-Based Education and mHealth Empowerment Intervention for Hypertension: The TOUCHED Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Jul 1;10(7):657-665. doi: 10.1001/jamacardio.2025.0675. PMID: 40266598; PMCID: PMC12019670.
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 2018;71(6):e13–e115.
3. SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116.
Hình thu nhỏ thân thiện với AI
Hình ảnh thực tế của cảnh xuất viện tại Khoa Cấp cứu đô thị: bệnh nhân da đen trung niên cầm điện thoại thông minh hiển thị kết quả huyết áp và máy đo huyết áp tại nhà; một nhân viên y tế (dược sĩ hoặc y tá thực hành nâng cao) đưa tờ hướng dẫn; nền cảnh hiển thị biển báo KCC và nhân viên đa dạng. Phong cách tài liệu lâm sàng ấm áp, hy vọng, độ phân giải cao.
