Những điểm nổi bật
– Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi giai đoạn 4 đối đầu trực tiếp (EVEREST) cho thấy dupilumab hiệu quả hơn omalizumab trong việc giảm điểm số polyp mũi và cải thiện khứu giác ở bệnh nhân CRSwNP nặng kèm theo hen suyễn sau 24 tuần (cả hai p<0.0001).
– Nghiên cứu thực tế ở Hoa Kỳ (ADVANTAGE) cho thấy dupilumab liên quan đến ít cơn cấp tính hen suyễn nặng hơn 44% và ít đơn thuốc corticosteroid toàn thân hơn 28% so với omalizumab trong 12 tháng.
– Mô phỏng thử nghiệm mục tiêu sử dụng hồ sơ y tế điện tử báo cáo tỷ lệ cơn cấp tính thấp hơn và cải thiện FEV1 có ý nghĩa số học hơn với dupilumab so với omalizumab ở bệnh nhân được chọn dựa trên ngưỡng bạch cầu ưa eosin và IgE.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Bệnh viêm xoang mũi mạn tính kèm theo polyp (CRSwNP) và hen suyễn thường đồng tồn tại và thường được thúc đẩy bởi viêm loại 2 (Th2). Các chất trung gian viêm loại 2—interleukin (IL)-4, IL-13, bạch cầu ưa eosin và IgE—góp phần khác nhau vào bệnh đường hô hấp của từng bệnh nhân. Các liệu pháp sinh học mục tiêu ngăn chặn các con đường này đã biến đổi việc quản lý bệnh nặng. Omalizumab, một kháng thể đơn dòng chống IgE, được cấp phép cho hen suyễn dị ứng và CRSwNP; dupilumab, một đối thủ IL-4Rα chặn tín hiệu IL-4 và IL-13, được chấp thuận cho CRSwNP và các kiểu bệnh hen suyễn loại 2. Bằng chứng so sánh trực tiếp giữa các cơ chế tác động này đã bị hạn chế, làm phức tạp việc lựa chọn sinh học khi có nhiều tác nhân phù hợp.
Thiết kế nghiên cứu và đối tượng
1) EVEREST: Thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, đối đầu trực tiếp giai đoạn 4 đa trung tâm
Thiết kế: So sánh ngẫu nhiên (1:1) mù đôi 24 tuần giữa dupilumab (300 mg mỗi 2 tuần) và omalizumab (liều lượng dựa trên cân nặng và IgE mỗi 2-4 tuần), với mometasone furoate xịt mũi nền. Các trung tâm có chuyên môn đa ngành về hô hấp/dị ứng/ENT và khả năng nội soi mũi.
Đối tượng: Người lớn (≥18 tuổi) mắc CRSwNP nặng không kiểm soát (điểm số polyp mũi hai bên ≥5 với ≥2 mỗi lỗ mũi), ùn tắc mũi và mất khứu giác kéo dài ≥8 tuần, và được chẩn đoán hen suyễn bởi bác sĩ. 360 người tham gia được phân ngẫu nhiên (181 dupilumab; 179 omalizumab). Độ tuổi trung bình khoảng 52 tuổi; 55% nam giới.
Điểm kết thúc chính: Sự thay đổi từ cơ bản ở tuần 24 về điểm số polyp mũi nội soi và Thử nghiệm Nhận dạng Khứu giác Đại học Pennsylvania (UPSIT).
2) ADVANTAGE: Nghiên cứu hiệu quả so sánh thực tế ở Hoa Kỳ
Thiết kế: Nghiên cứu quan sát sử dụng hồ sơ y tế điện tử TriNetX Dataworks; bệnh nhân từ 12 tuổi trở lên bắt đầu sử dụng dupilumab hoặc omalizumab từ tháng 11/2018 đến tháng 9/2020 với dữ liệu trước và sau chỉ định ít nhất 12 tháng. Điều chỉnh sự nhiễu loạn bằng trọng số xác suất ngược và hồi quy nhị thức âm robust.
Đối tượng: 2,138 bệnh nhân dupilumab và 1,313 bệnh nhân omalizumab đáp ứng tiêu chí sau khi trích xuất dữ liệu; phân tích cân nhắc tạo ra các biến cố cân đối.
Điểm kết thúc chính: Tỷ lệ cơn cấp tính hen suyễn và số lượng đơn thuốc corticosteroid toàn thân (SCS) trong 12 tháng.
3) Mô phỏng thử nghiệm mục tiêu: Hiệu quả so sánh dựa trên EHR
Thiết kế: Mô phỏng thử nghiệm ngẫu nhiên trong hệ thống y tế học thuật Hoa Kỳ (tháng 3/2016–tháng 8/2021), áp dụng tiêu chí lựa chọn để tái tạo một thử nghiệm giả thuyết. Yêu cầu bao gồm độ tuổi ≥18, IgE cơ bản 30–700 IU/mL, và bạch cầu ưa eosin ≥150 tế bào/μL. Kết quả được đo trong 12 tháng: cơn cấp tính hen suyễn và sự thay đổi FEV1.
Đối tượng: 68 bệnh nhân dùng dupilumab, 68 bệnh nhân dùng omalizumab, và 65 bệnh nhân dùng mepolizumab đáp ứng tiêu chí lựa chọn.
Kết quả chính — Hiệu quả và an toàn
Dưới đây là tổng hợp và so sánh song song các kết quả chính từ ba nghiên cứu.
EVEREST (RCT đối đầu trực tiếp, n=360)
– Điểm số polyp mũi: Sai số trung bình bình phương nhỏ nhất (LSMD) (dupilumab − omalizumab) −1.60 (KTC 95% −1.96 đến −1.25), p<0.0001, ủng hộ dupilumab ở tuần 24.
– Chức năng khứu giác (UPSIT): LSMD +8.0 điểm (KTC 95% 6.3 đến 9.7), p<0.0001, ủng hộ dupilumab.
– Điểm kết thúc phụ: Tất cả các điểm kết thúc hiệu quả phụ được xác định trước đều ủng hộ dupilumab (chi tiết trong bản thảo đầy đủ).
– An toàn: Sự kiện bất lợi xuất hiện trong quá trình điều trị (TEAEs) có tần suất tương tự: 64% dupilumab so với 67% omalizumab. Các TEAEs phổ biến bao gồm viêm họng mũi, đau đầu, quá liều do vô tình, nhiễm trùng đường hô hấp trên, và ho. Không có trường hợp tử vong nào được báo cáo.
ADVANTAGE (Nghiên cứu thực tế Hoa Kỳ)
– Cơn cấp tính: Dupilumab liên quan đến tỷ lệ cơn cấp tính hen suyễn nặng thấp hơn 44% so với omalizumab (P < .0001) trong 12 tháng sau khi cân nhắc và điều chỉnh.
– Đơn thuốc corticosteroid toàn thân: Dupilumab liên quan đến việc giảm 28% số lượng đơn thuốc SCS so với omalizumab (P < .05).
– Những kết quả thực tế này phù hợp với việc giảm sự bất ổn lâm sàng và gánh nặng corticosteroid khi sử dụng dupilumab.
Mô phỏng thử nghiệm mục tiêu (dựa trên EHR)
– Tỷ lệ cơn cấp tính (mỗi năm): dupilumab 0.46, omalizumab 0.93, mepolizumab 1.32.
– Tỷ lệ tỷ lệ phát sinh điều chỉnh (IRR): dupilumab so với mepolizumab IRR 0.28 (KTC 95% 0.09–0.84); dupilumab so với omalizumab IRR 0.36 (KTC 95% 0.12–1.09) — ước lượng điểm ủng hộ dupilumab, mặc dù KTC của dupilumab so với omalizumab vượt qua 1.
– Thay đổi FEV1: cải thiện số học ủng hộ dupilumab so với omalizumab (0.082 L; KTC 95% −0.040 đến 0.204 L) nhưng KTC bao gồm giá trị không.
Giải thích tổng hợp và mức độ hiệu quả so sánh
Tất cả ba nguồn đều hội tụ về hướng: dupilumab cho thấy lợi ích lâm sàng lớn hơn omalizumab trên các kết quả CRSwNP (EVEREST) và các chỉ số kiểm soát/đột phá hen suyễn (ADVANTAGE và mô phỏng thử nghiệm mục tiêu). Thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi EVEREST cung cấp độ tin cậy nội bộ cao nhất cho các điểm kết thúc CRSwNP và chức năng khứu giác với ý nghĩa thống kê mạnh mẽ. Nghiên cứu thực tế ADVANTAGE bổ sung tính liên quan dịch chuyển—cho thấy ít cơn cấp tính và giảm sử dụng corticosteroid trong 12 tháng trong thực hành thường xuyên. Mô phỏng thử nghiệm mục tiêu củng cố tín hiệu, đặc biệt khi hạn chế ở bệnh nhân có cả bạch cầu ưa eosin tăng cao và mức IgE vừa phải, một nhóm bệnh nhân mà cả hai tác nhân đều có thể được xem xét.
Tính hợp lý sinh học
Dupilumab chặn tín hiệu IL-4/IL-13, các yếu tố thúc đẩy nhiều con đường hiệu ứng viêm loại 2 bao gồm tuyển dụng bạch cầu ưa eosin, sản xuất chất nhầy, và rối loạn hàng rào biểu mô. Omalizumab cụ thể hóa trung hòa IgE lưu thông, giảm phản ứng dị ứng do FcεRI. Trong các bệnh mà các cơ chế do IL-4/IL-13 (ví dụ, viêm niêm mạc loại 2 và bệnh lý mất khứu giác trong CRSwNP) chiếm ưu thế hoặc nơi bạch cầu ưa eosin là yếu tố chính gây ra đột phá, việc chặn IL-4/IL-13 có thể cung cấp sự điều chỉnh rộng rãi hơn so với việc trung hòa IgE đơn thuần—điều này phù hợp với các khác biệt lâm sàng được quan sát.
Xem xét an toàn
Trong các nghiên cứu, các sự kiện bất lợi đều phù hợp với hồ sơ an toàn đã biết. EVEREST báo cáo tần suất TEAEs tổng thể tương tự và không có trường hợp tử vong. Các nghiên cứu thực tế và EHR không phát hiện tín hiệu an toàn mới nhưng có thể có giới hạn về khả năng hoặc theo dõi để phát hiện các sự kiện hiếm gặp. Các bác sĩ nên tiếp tục theo dõi phản ứng tại chỗ tiêm, viêm kết mạc (đã được ghi nhận trước đó với dupilumab trong các chỉ định khác), và phản ứng quá mẫn với omalizumab, và đánh giá rủi ro cá nhân.
Hạn chế và lưu ý
– EVEREST đánh giá một nhóm bệnh nhân CRSwNP cụ thể với hen suyễn đồng tồn tại và tiêu chuẩn mức độ nghiêm trọng cơ bản (điểm số polyp ≥5), do đó khả năng áp dụng cho CRSwNP nhẹ hơn hoặc bệnh nhân không có hen suyễn có thể bị hạn chế.
– Liều lượng omalizumab trong EVEREST được xác định dựa trên cân nặng/IgE; các loại trừ tuyển chọn liên quan đến liều lượng omalizumab dẫn đến nhiều thất bại trong quá trình sàng lọc—hạn chế này phản ánh thực hành lâm sàng nhưng có thể ảnh hưởng đến khả năng áp dụng.
– Nghiên cứu ADVANTAGE, mặc dù lớn và đã điều chỉnh, vẫn là nghiên cứu quan sát; nhiễu loạn còn lại và thiên lệch kênh (sự khác biệt trong lựa chọn điều trị không được ghi nhận trong hồ sơ) có thể xảy ra mặc dù đã điều chỉnh trọng số xác suất ngược.
– Nhóm mô phỏng thử nghiệm mục tiêu nhỏ, hạn chế độ chính xác—KTC cho dupilumab so với omalizumab bao gồm giá trị không cho một số kết quả.
– Không có nghiên cứu nào cung cấp kết quả so sánh dài hạn hơn 12-24 tuần (EVEREST 24 tuần; ADVANTAGE và mô phỏng 12 tháng) cho tất cả các điểm kết thúc; độ bền trong nhiều năm cần được nghiên cứu thêm.
Suy luận lâm sàng và khuyến nghị thực tế
– Đối với bệnh nhân mắc CRSwNP nặng và hen suyễn đồng tồn tại, EVEREST hỗ trợ việc sử dụng dupilumab khi cả gánh nặng polyp và mất khứu giác là mục tiêu ưu tiên, đặc biệt khi bệnh do IL-4/IL-13 được nghi ngờ.
– Trong quản lý hen suyễn, nơi giảm cơn cấp tính và tiết kiệm corticosteroid là mục tiêu, dữ liệu thực tế ủng hộ dupilumab hơn omalizumab trong các nhóm bệnh nhân được điều trị rộng rãi; tuy nhiên, việc lựa chọn sinh học cá nhân nên tích hợp kiểu hình (dị ứng vs bạch cầu ưa eosin), bệnh lý kèm theo, hồ sơ dấu ấn sinh học (FeNO, bạch cầu ưa eosin, tổng IgE), đáp ứng trước đây với các liệu pháp, và sở thích của bệnh nhân.
– Khi cả hai tác nhân đều được chỉ định, hãy xem xét dupilumab cho bệnh nhân có polyp mũi nổi bật, mất khứu giác rõ rệt, hoặc bạch cầu ưa eosin cao; omalizumab vẫn là một lựa chọn quan trọng cho hen suyễn dị ứng do IgE, đặc biệt khi IgE là yếu tố chủ đạo rõ ràng hoặc trong bệnh dị ứng nhi khoa tùy thuộc vào chỉ định.
Các khoảng trống nghiên cứu và hướng đi trong tương lai
– Kết quả so sánh dài hạn (kiểm soát lâm sàng, tỷ lệ phẫu thuật sửa chữa cho CRSwNP, tiết kiệm corticosteroid bền vững, an toàn) cần thiết.
– Các thử nghiệm phân tầng dựa trên dấu ấn sinh học có thể làm rõ nhóm bệnh nhân nào đạt lợi ích tăng thêm lớn nhất từ việc chặn IL-4/IL-13 so với trung hòa IgE.
– Phân tích hiệu quả kinh tế tích hợp hiệu quả thực tế, cải thiện chất lượng cuộc sống, và sử dụng dịch vụ y tế sẽ cung cấp thông tin cho quyết định danh sách thuốc và chính sách.
Bình luận của chuyên gia
Ba nghiên cứu bổ sung này—thử nghiệm ngẫu nhiên, thực tế, và mô phỏng thử nghiệm—tạo ra bức tranh bằng chứng hội tụ ủng hộ dupilumab hơn omalizumab cho nhiều kết quả có ý nghĩa lâm sàng trong bệnh hô hấp loại 2. Mặc dù bằng chứng RCT đối đầu trực tiếp là tiêu chuẩn vàng và hỗ trợ sự vượt trội trong CRSwNP, dữ liệu hiệu quả thực tế và kết quả mô phỏng thử nghiệm mở rộng lợi ích đó cho kiểm soát hen suyễn và giảm corticosteroid. Các bác sĩ nên diễn giải kết quả trong bối cảnh dấu ấn sinh học, hồ sơ bệnh lý kèm theo, phê duyệt, và các ràng buộc về tiếp cận của từng bệnh nhân.
Kết luận
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên đối đầu trực tiếp, một nhóm thực tế lớn, và một mô phỏng dựa trên EHR, dupilumab cho thấy những lợi thế nhất quán hơn omalizumab trong việc giảm gánh nặng polyp mũi và mất khứu giác, giảm cơn cấp tính hen suyễn, và hạn chế tiếp xúc corticosteroid toàn thân. Dữ liệu này hỗ trợ việc ưu tiên chặn IL-4/IL-13 khi các đặc điểm lâm sàng và dấu ấn sinh học chỉ ra một kiểu bệnh viêm loại 2 vượt quá cơ chế do IgE, trong khi vẫn công nhận vai trò tiếp tục của omalizumab trong bệnh nhân dị ứng được chọn phù hợp.
Quỹ tài trợ và ClinicalTrials.gov
EVEREST được tài trợ bởi Sanofi và Regeneron Pharmaceuticals và đăng ký tại ClinicalTrials.gov (NCT04998604). ADVANTAGE và mô phỏng thử nghiệm mục tiêu là các phân tích do nhà nghiên cứu lãnh đạo được hỗ trợ bởi các nhà tài trợ tương ứng như được liệt kê trong các bản công bố nguồn.
Tài liệu tham khảo
1. De Corso E, Canonica GW, Heffler E, et al. Dupilumab versus omalizumab in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps and coexisting asthma (EVEREST): a multicentre, randomised, double-blind, head-to-head phase 4 trial. Lancet Respir Med. 2025 Dec;13(12):1067-1077. doi:10.1016/S2213-2600(25)00287-5. PMID: 41033334.
2. Bleecker E, Blaiss M, Jacob-Nara J, et al. Comparative effectiveness of dupilumab and omalizumab on asthma exacerbations and systemic corticosteroid prescriptions: Real-world US ADVANTAGE study. J Allergy Clin Immunol. 2024 Dec;154(6):1500-1510. doi:10.1016/j.jaci.2024.07.029. PMID: 39186985.
3. Akenroye AT, Segal JB, Zhou G, et al. Comparative effectiveness of omalizumab, mepolizumab, and dupilumab in asthma: A target trial emulation. J Allergy Clin Immunol. 2023 May;151(5):1269-1276. doi:10.1016/j.jaci.2023.01.020. PMID: 36740144; PMCID: PMC10164684.
