Những điểm nổi bật
– Một phân tích dữ liệu cá nhân (n = 790) cho thấy các khối u CMS4 có thời gian sống không tiến triển (PFS) và thời gian sống tổng thể (OS) dài hơn đáng kể so với CMS1, và kháng thể chống EGFR (so với chống VEGF) đã cải thiện đáng kể PFS và OS ở bệnh nhân u đại trực tràng di căn (mCRC) RAS hoang dã CMS4.
– Sự tương tác giữa loại phân tử đồng thuận (CMS) và loại kháng thể (chống EGFR so với chống VEGF) có ý nghĩa thống kê đối với PFS và OS, hỗ trợ CMS4 là một ứng viên sinh học dự đoán trong điều trị đầu tiên RAS WT mCRC.
– Kết quả này mang tính giả thuyết; cần xác minh triển vọng và chuẩn hóa việc kiểm tra CMS trước khi áp dụng lâm sàng.
Nền tảng
U đại trực tràng di căn (mCRC) vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây ra tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư trên toàn thế giới. Các sinh hiệu tử cung—quan trọng nhất là tình trạng đột biến RAS (KRAS/NRAS) và BRAF, và sự bất ổn vi vệ tinh (MSI)—hướng dẫn quyết định điều trị hệ thống, đặc biệt là lựa chọn kháng thể đơn dòng chống EGFR (cetuximab, panitumumab) cho khối u RAS hoang dã. Các loại phân tử đồng thuận (CMS1–4), được phái sinh từ hồ sơ gen, bao gồm các nhóm u đại trực tràng sinh học khác nhau có ý nghĩa tiên lượng và tiềm năng dự đoán. CMS4 (loại ‘giàu mô đệm’) được đặc trưng bởi kích hoạt mô đệm, tín hiệu TGF-β, chuyển tiếp từ biểu mô sang mô đệm (EMT), và tiên lượng kém hơn. Việc phân loại CMS có thể tinh chỉnh lựa chọn kháng thể sinh học đầu tiên (chống EGFR so với chống VEGF) ở bệnh nhân mCRC RAS hoang dã vẫn còn gây tranh cãi và quan trọng về mặt lâm sàng.
Thiết kế nghiên cứu
Stahler và cộng sự đã thực hiện một phân tích dữ liệu cá nhân (IPD) bao gồm năm thử nghiệm ngẫu nhiên mCRC đầu tiên (FIRE1, FIRE3 [NCT00433927], XELAVIRI [NCT01249638], PanaMa [NCT01991873], TRIBE2 [NCT02339116]) bao gồm bệnh nhân được điều trị theo phác đồ với hóa trị dựa trên fluoropyrimidine cộng irinotecan hoặc oxaliplatin và kháng thể chống VEGF (bevacizumab) hoặc kháng thể chống EGFR, và có kết quả CMS và tình trạng RAS hoang dã có thể đánh giá. Phân tích bao gồm 790 bệnh nhân có khối u RAS hoang dã và mô hình tập trung để tính đến tác động của nghiên cứu. Điểm cuối chính là tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR), thời gian sống không tiến triển (PFS) và thời gian sống tổng thể (OS). Phương pháp thống kê: phương trình ước lượng tổng quát cho ORR và mô hình Cox phân tầng cho PFS/OS, với các bài kiểm tra tương tác chính thức giữa CMS và loại kháng thể.
Kết quả chính
Dân số: Trong 790 bệnh nhân, phân phối CMS là: CMS1 n = 77 (9,7%), CMS2 n = 345 (43,7%), CMS3 n = 74 (9,4%), CMS4 n = 294 (37,2%). Sự dị质性在研究之间可以忽略不计。
客观缓解率 (ORR)
与CMS1相比，CMS2和CMS4的ORR数值上更高，但在调整后未达到传统统计显著性：CMS2 OR 1.668 (95% CI 0.982–2.836; P = .059); CMS4 OR 1.369 (95% CI 0.874–2.146; P = .170)。这表明CMS4肿瘤在与生物抗体联合使用时至少与其他亚型一样对化疗敏感，但ORR差异较小。
无进展生存期 (PFS)
以CMS1为参考，CMS2和CMS4的PFS显著更长：CMS2 HR 0.64 (95% CI 0.48–0.85; P = .002); CMS4 HR 0.67 (95% CI 0.50–0.91; P = .009)。重要的是，在CMS4肿瘤中，使用抗EGFR（而非抗VEGF）抗体与PFS改善相关：HR 0.67 (95% CI 0.46–0.97; P = .03)。这种抗EGFR的PFS获益在RAS/BRAF野生型 (HR 0.55; 95% CI 0.37–0.83; P = .004) 和微卫星稳定 (HR 0.52; 95% CI 0.32–0.86; P = .01) 的CMS4亚组中一致。
总生存期 (OS)
CMS2和CMS4的OS均比CMS1长：CMS2 HR 0.59 (95% CI 0.43–0.80; P < .001); CMS4 HR 0.67 (95% CI 0.49–0.92; P = .01)。在CMS4中，抗EGFR治疗与抗VEGF治疗相比显示出显著的OS获益：HR 0.49 (95% CI 0.33–0.72; P < .001)。RAS/BRAF野生型 (HR 0.55; 95% CI 0.37–0.83; P = .004) 和微卫星稳定 (HR 0.52; 95% CI 0.32–0.86; P = .01) 的CMS4肿瘤中OS优势持续存在。
交互测试
在总体队列中，抗体类别和CMS之间的交互作用在PFS (P < .001) 和OS (P < .001) 方面具有统计学意义，并且在RAS/BRAF野生型亚组中的OS (P = .02) 也具有统计学意义。这些统计交互作用支持CMS在抗体选择中的预测作用，而不仅仅是预后关联。
专家评论和生物学合理性
主要且有些出乎意料的发现是，CMS4，传统上与不良预后和基质丰富有关，似乎在RAS野生型mCRC中从抗EGFR治疗中相对于抗VEGF治疗获得临床有意义的益处。有几个机制假设可以解释这一现象：
- 肿瘤相关基质细胞或癌症相关成纤维细胞中的EGFR信号可能参与CMS4的生物学过程；阻断EGFR可能会破坏驱动间充质肿瘤进展的肿瘤-基质相互作用。
- 抗EGFR抗体具有免疫调节作用，包括抗体依赖性细胞毒性 (ADCC)，这在CMS4特征性的炎症或基质微环境中可能更为重要。
- CMS4肿瘤通常微卫星稳定且较少有可操作的基因组改变，可能依赖于表皮生长因子受体通路来获取生长信号，而这些信号并不完全反映在肿瘤上皮RAS状态中。
这些仍然是合理的但推测性的机制。进行EGFR表达和信号动态、免疫细胞浸润模式以及反应生物标志物（如amphiregulin/epiregulin表达）的临床前和转化研究将有助于阐明因果关系。
局限性和普适性
关键的局限性限制了立即的临床应用：
- 尽管IPD元分析提高了统计功效并统一了终点定义，但所包含的数据来自设计、化疗背景和患者选择标准不同的试验。尽管进行了聚类调整，但仍可能存在残余混杂因素。
- CMS分配需要高质量的转录组数据和标准化流程；标本来源（原发肿瘤与转移灶）、预分析因素和分类器版本的差异可能会影响亚型划分和可重复性。
- 某些亚组（如CMS1和CMS3）的样本量较小，限制了这些分层中的估计精度。
- 交互测试具有统计学意义，但多重性问题和生物标志物分析的事后性质需要在指南更改之前进行前瞻性确认。
- 原发部位（左侧与右侧），影响抗EGFR获益，不是本研究的主要关注点，可能与CMS效应相互作用；需要进一步的分层分析。
临床意义和下一步行动
这项IPD元分析提供了令人信服的假设生成证据，表明CMS4可能是RAS（和BRAF）野生型mCRC中抗EGFR治疗获益的预测生物标志物。然而，在改变实践之前，建议采取以下步骤：
- 前瞻性验证：在比较抗EGFR与抗VEGF策略的第一线RAS WT mCRC随机试验中前瞻性地纳入CMS分类，通过分层随机化来稳健地测试预测价值。
- 检测标准化：开发和验证临床上可行的CMS检测方法（例如，与福尔马林固定石蜡包埋标本兼容的目标转录板），具有明确的分析性能特性和实验室间可重复性。
- 综合生物标志物模型：评估CMS与已建立的生物标志物（原发肿瘤部位、amphiregulin/epiregulin表达、MSI、BRAF）的关系，构建多变量预测模型以指导个体化的抗体选择。
- 转化工作：调查CMS4对EGFR阻断敏感的机制基础，重点关注肿瘤-基质相互作用和免疫调节，以识别伴随生物标志物和联合策略。
结论
这项个体患者数据元分析表明，在第一线RAS野生型mCRC中使用抗EGFR药物代替抗VEGF治疗时，CMS4与PFS和OS的改善相关。CMS与抗体类别的统计交互作用支持CMS4的预测信号，但这些结果仍处于假设生成阶段。需要前瞻性试验和标准化CMS检测来确认CMS4作为mCRC生物抗体选择的临床可操作生物标志物。
资金来源和ClinicalTrials.gov标识符
提供IPD的合并试验包括：FIRE1（无标识符），FIRE3（ClinicalTrials.gov NCT00433927），XELAVIRI（NCT01249638），PanaMa（NCT01991873），TRIBE2（NCT02339116）。原始试验的资金来源在主要出版物中得到承认；元分析作者在引用的JCO论文中报告了他们的资金和披露情况。
参考文献
1. Guinney J, Dienstmann R, Wang X, et al. The consensus molecular subtypes of colorectal cancer. Nat Med. 2015;21(11):1350–1356. PMID: 26445588.
2. Stahler A, Modest DP, Stintzing S, et al. Individual Patient Data Meta‑Analysis of Consensus Molecular Subtypes as Biomarkers of First‑Line Treatment in RAS Wild‑Type Metastatic Colorectal Cancer. J Clin Oncol. 2025 Nov 18: JCO2500596. doi: 10.1200/JCO-25-00596. Epub ahead of print. PMID: 41252656.
缩略图图像提示
多学科肿瘤委员会场景：临床医生（肿瘤学家、病理学家、分子生物学家）围坐在显示CMS分类热图、比较抗EGFR与抗VEGF的Kaplan-Meier生存曲线和突出显示的CMS4行的屏幕前；细微元素包括DNA双螺旋和抗体分子图标，中性色彩调，逼真照片，高细节。
