Giới thiệu và Bối cảnh
Sàng lọc ung thư cổ tử cung đã thay đổi đáng kể trong những năm gần đây khi xét nghiệm HPV, chương trình tiêm chủng và các chiến lược phân loại mới đã làm thay đổi cân bằng giữa lợi ích và tác hại. Để hỗ trợ việc cập nhật khuyến nghị của Nhóm Công tác Canada về Chăm sóc Sức khỏe Phòng ngừa, Pillay và các cộng sự đã thực hiện một loạt các đánh giá hệ thống toàn diện (được công bố vào tháng 10 năm 2025) nhằm xem xét bằng chứng về hiệu quả sàng lọc, hiệu quả so sánh của các chiến lược sàng lọc và khoảng cách, độ chính xác so sánh của các xét nghiệm, sở thích của bệnh nhân, các can thiệp để tăng tỷ lệ tham gia sàng lọc trong các nhóm ít được sàng lọc, và tác động thai kỳ từ quản lý bệnh niêm mạc cổ tử cung (CIN).
Bài viết này tóm tắt các kết quả chính từ đánh giá đó, nhấn mạnh tác động đối với việc cập nhật hướng dẫn và thực hành lâm sàng, và nêu rõ nơi bằng chứng vẫn chưa chắc chắn và nơi phán đoán chuyên gia sẽ quan trọng nhất.
Những điểm nổi bật của Hướng dẫn Mới
Những thông điệp chính từ tổng hợp bằng chứng hệ thống năm 2025 (Pillay et al.) nên là cơ sở cho việc lập hướng dẫn:
– Sàng lọc dựa trên tế bào học (xét nghiệm Pap) — phương pháp truyền thống đã được sử dụng trong hàng thập kỷ — có thể hiệu quả trong việc giảm ung thư cổ tử cung xâm lấn (ICC) và tử vong do ung thư cổ tử cung ít nhất đến tận 60 tuổi đối với những người có cổ tử cung, đặc biệt là những người không được sàng lọc đầy đủ ở độ tuổi 50 (bằng chứng chắc chắn trung bình).
– Bằng chứng về lợi ích sàng lọc ở những người dưới 35 tuổi (ví dụ, 20-34 tuổi) rất không chắc chắn khi dựa trên dữ liệu tế bào học quan sát.
– Sàng lọc chính dựa trên HPV với phân loại bằng tế bào học phát hiện nhiều tiền ung thư cấp cao (CIN 2/3) hơn trong các vòng sàng lọc đầu tiên và do đó có thể giảm tỷ lệ mắc CIN 3+ và ICC sau này, nhưng cũng dẫn đến nhiều lần chuyển đến nội soi và kết quả dương tính giả hơn ở một số độ tuổi (đặc biệt là 25-29 tuổi).
– Các bộ dụng cụ tự lấy mẫu HPV cải thiện đáng kể tỷ lệ tham gia sàng lọc ở những người ít được sàng lọc hoặc chưa bao giờ sàng lọc và — khi theo sau bằng phân loại phù hợp — có khả năng không bỏ sót một số lượng đáng kể các tổn thương cấp cao.
– Nhiều can thiệp đáng tin cậy tăng tỷ lệ tham gia sàng lọc trong các nhóm ít được sàng lọc: thư mời gửi qua bưu điện, tiếp cận cá nhân, can thiệp tổng hợp, và phân phối (toàn diện hoặc theo yêu cầu) các bộ dụng cụ tự lấy mẫu HPV.
– Bằng chứng về kết quả thai kỳ xấu sau quản lý bảo tồn CIN 2/3 rất không chắc chắn, và các phương pháp điều trị bảo tồn hiện đại hơn (đặc biệt là đối với người trẻ tuổi) giảm khả năng áp dụng của các ước tính tác hại cũ.
Các kết quả này tạo ra tiềm năng thay đổi trong các chương trình sàng lọc: tiếp tục vai trò của tế bào học ở nơi đã triển khai, áp dụng thận trọng các chiến lược chính HPV với các thuật toán phân loại/tái gọi suy nghĩ, và triển khai hệ thống tự lấy mẫu để tiếp cận các nhóm dân số không tham gia sàng lọc lâm sàng.
Cập nhật Khuyến nghị và Thay đổi Chính (Tác động đối với việc Cập nhật của Nhóm Công tác)
Đánh giá hệ thống là cơ sở bằng chứng chứ không phải là hướng dẫn hoàn chỉnh, nhưng nó chỉ ra một số đề xuất mà Nhóm Công tác có khả năng xem xét. Dưới đây là những thay đổi chính dựa trên bằng chứng hoặc các đòn bẩy chính sách đang được xem xét, so với các mô hình chỉ có tế bào học trước đây.
– Độ tuổi bắt đầu: Bằng chứng vẫn không chắc chắn về lợi ích ở những người dưới 25-35 tuổi. Cuộc thảo luận của Nhóm Công tác có khả năng tiếp tục ủng hộ việc hoãn sàng lọc thường xuyên cho đến giữa những năm 20 tuổi trong nhiều bối cảnh, ưu tiên quyết định chung cho những người trẻ tuổi hoạt động tình dục.
– Độ tuổi dừng và lịch sử sàng lọc trước đó: Sàng lọc qua 60 tuổi có thể giảm ICC và tử vong cho những người không được sàng lọc đầy đủ ở độ tuổi 50. Đối với những người có lịch sử sàng lọc âm tính đầy đủ ở độ tuổi 50, lợi ích bổ sung của việc tiếp tục sàng lọc vào những năm 70 không chắc chắn — ngụ ý rằng quyết định dừng sàng lọc nên dựa trên lịch sử sàng lọc cá nhân.
– Khoảng cách: Hiệu quả so sánh của tế bào học mỗi 3 năm so với mỗi 5 năm rất không chắc chắn. Tuy nhiên, các chiến lược chính HPV với khoảng cách dài hơn (ví dụ, mỗi 4-5 năm) đang được xem xét do giá trị dự đoán âm tính cao hơn.
– Xét nghiệm sàng lọc chính: Xét nghiệm HPV chính với phân loại bằng tế bào học phát hiện nhiều tiền ung thư sớm hơn so với tế bào học đơn thuần nhưng tăng số lượng chuyển đến nội soi và kết quả dương tính giả ở các nhóm tuổi trẻ. Một cách tiếp cận phân loại theo độ tuổi (ưu tiên HPV chính cho độ tuổi 30-65, với thận trọng ở 25-29) là một chính sách có khả năng được xem xét.
– Phân loại và phân loại bộ phận: Bằng chứng về các bổ sung như phân loại bộ phận (HPV 16/18) hoặc các chiến lược tái gọi là hỗn hợp; việc lựa chọn cẩn thận các quy tắc phân loại giảm thiểu kết quả dương tính giả mà không ảnh hưởng đến khả năng phát hiện sẽ rất quan trọng.
– Tự lấy mẫu: Phân phối toàn diện hoặc theo yêu cầu các bộ dụng cụ tự lấy mẫu HPV cải thiện đáng kể tỷ lệ tham gia sàng lọc trong các nhóm ít được sàng lọc và nên là công cụ tiếp cận được khuyến nghị ở nơi có thể, kết hợp với hệ thống theo dõi hiệu quả cho các kết quả dương tính.
– Triển khai/bối cảnh: Sự lựa chọn giữa tế bào học và HPV chính sẽ phụ thuộc vào nguồn lực, năng lực phòng thí nghiệm, độ bao phủ tiêm chủng của dân số, và sự chấp nhận.
Lời khuyên và Bằng chứng theo Chủ đề
Một phân tích thực tế theo chủ đề của các kết quả và cách chúng được chuyển thành các điểm hướng dẫn.
Độ tuổi để bắt đầu và dừng sàng lọc
– Cơ sở bằng chứng: Nghiên cứu quan sát về tế bào học.
– Kết quả: Rất không chắc chắn về lợi ích dưới 35 tuổi. Chắc chắn trung bình rằng sàng lọc tế bào học ở độ tuổi 60-69 giảm ICC và tử vong do ung thư cổ tử cung ở những người có lịch sử sàng lọc không đầy đủ ở độ tuổi 50. Đề xuất độ tuổi dừng sàng lọc nên được cá nhân hóa dựa trên lịch sử sàng lọc trước đó.
Khoảng cách sàng lọc
– Cơ sở bằng chứng: Dữ liệu so sánh hạn chế; nhiều nghiên cứu phản ánh các vòng sàng lọc đơn.
– Kết quả: Không chắc chắn liệu tế bào học mỗi 3 năm có tốt hơn mỗi 5 năm hay không. Sàng lọc dựa trên HPV có thể hỗ trợ khoảng cách dài hơn do giá trị dự đoán âm tính cao hơn, nhưng khoảng cách tối ưu phụ thuộc vào chiến lược phân loại và bối cảnh tiêm chủng.
Xét nghiệm sàng lọc chính và các chiến lược so sánh
– Tế bào học so với HPV chính: Một vòng HPV chính với phân loại bằng tế bào học có thể phát hiện nhiều CIN 2/3 sớm hơn so với tế bào học đơn thuần. Ở độ tuổi 25-59, HPV đơn thuần có thể không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc CIN 3+ so với tế bào học, nhưng HPV tăng số lượng chuyển đến nội soi và kết quả dương tính giả ở độ tuổi 25-29.
– HPV chính với phân loại bằng tế bào học so với tế bào học với phân loại bằng HPV: Phương pháp đầu tiên có thể giảm tỷ lệ mắc ICC và thường dẫn đến việc phát hiện sớm hơn các tiền ung thư. Sự lựa chọn các giai đoạn tái gọi và thuật toán phân loại điều chỉnh tác hại, đặc biệt là đối với các nhóm tuổi trẻ.
– Phân loại bộ phận: Thêm phân loại bộ phận (HPV 16/18) có thể tăng độ đặc hiệu và giảm kết quả dương tính giả với chi phí mất một chút độ nhạy. Kết hợp phân loại bộ phận với phân loại bằng tế bào học của các trường hợp không phải 16/18 dương tính cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với tế bào học đơn thuần (chắc chắn trung bình cho một số so sánh).
Tự lấy mẫu so với lấy mẫu bởi bác sĩ
– Bằng chứng cho thấy tự lấy mẫu cho xét nghiệm HPV đạt độ đặc hiệu tương tự và mất một chút độ nhạy (ví dụ, có thể bỏ sót một số trường hợp CIN 2/3) so với mẫu do bác sĩ lấy. Đối với các nhóm ít được sàng lọc, tự lấy mẫu tăng đáng kể tỷ lệ tham gia.
Phân loại và tái gọi
– Các thuật toán giảm thiểu số lượng nội soi không cần thiết đồng thời duy trì việc phát hiện CIN 3+ được ưu tiên. Bằng chứng cho thấy việc thêm tế bào học vào phân loại giảm kết quả dương tính giả (chắc chắn cao) so với xét nghiệm HPV đơn thuần.
Kết quả thai kỳ xấu sau điều trị CIN
– Hai đánh giá hệ thống hiện có tìm thấy bằng chứng rất không chắc chắn về mối liên hệ giữa điều trị bảo tồn CIN 2/3 và sảy thai, sinh non, cân nặng sơ sinh thấp, hoặc đặt chỉ định cổ tử cung. Các phương pháp quản lý bảo tồn hiện đại — đặc biệt là hoãn hoặc sử dụng các can thiệp ít xâm lấn hơn ở những người mong muốn giữ thai — hạn chế khả năng áp dụng của dữ liệu tác hại cũ.
Giá trị và sở thích của bệnh nhân
– Các nghiên cứu đo lường không lợi ích cho thấy ung thư cổ tử cung xâm lấn ít nhất gấp đôi so với CIN 2/3; kết quả dương tính giả từ tế bào học đơn thuần có ít không lợi ích được đo lường. Những người được thông tin đầy đủ thường coi lợi ích vượt quá tác hại, nhưng muốn thông tin rõ ràng để hỗ trợ quyết định.
Can thiệp để tăng tỷ lệ tham gia trong các nhóm ít được sàng lọc
– Bằng chứng mạnh (chắc chắn trung bình đến cao) rằng:
– Liên lạc bằng văn bản (mời gọi/lời nhắc) tăng tỷ lệ tham gia (RR ~1.50).
– Liên lạc cá nhân và can thiệp tổng hợp cũng tăng tỷ lệ tham gia.
– Phân phối toàn diện các bộ dụng cụ tự lấy mẫu HPV qua bưu điện có một trong những tác động lớn nhất (RR ~2.56), với tự lấy mẫu theo yêu cầu cũng có lợi.
Bình luận và Nhìn nhận từ Chuyên gia
Các bảng đánh giá tổng hợp tham gia vào việc cập nhật của Nhóm Công tác đã nhấn mạnh một số chủ đề nhất quán:
– Không có một kích thước phù hợp cho tất cả: Cân bằng giữa lợi ích và tác hại thay đổi theo độ tuổi, lịch sử sàng lọc trước đó, độ bao phủ tiêm chủng HPV và năng lực chương trình. Người hoạch định chính sách phải xem xét các yếu tố bối cảnh này khi chọn xét nghiệm chính, quy tắc phân loại và khoảng cách sàng lọc.
– Xét nghiệm HPV nhạy cảm hơn và cho phép khoảng cách dài hơn, nhưng mang lại tăng ngắn hạn về số lượng nội soi và kết quả dương tính giả, đặc biệt là trong các nhóm tuổi trẻ; phân loại cẩn thận và ngưỡng độ tuổi có thể giảm thiểu tác hại.
– Tự lấy mẫu là cơ hội lớn để giảm bất bình đẳng trong tỷ lệ sàng lọc. Hệ thống theo dõi chất lượng cao để quản lý các kết quả dương tính tự lấy mẫu là thiết yếu để tránh mất theo dõi.
– Hướng dẫn sàng lọc phải nhìn về tương lai: khi các thế hệ tiêm chủng trưởng thành vào độ tuổi sàng lọc, rủi ro cơ bản sẽ giảm và các khuyến nghị có thể cần điều chỉnh lại (ví dụ, khoảng cách dài hơn hoặc độ tuổi bắt đầu khác).
– Vẫn còn các khoảng trống bằng chứng: tác động lâu dài lên tỷ lệ tử vong do ICC từ nhiều chiến lược so sánh không chắc chắn (chắc chắn thấp đến rất thấp), và hầu hết các thử nghiệm phản ánh việc phát hiện trong vòng sàng lọc đầu tiên thay vì kết quả tích lũy của chương trình.
Tác động Thực tế đối với Bác sĩ và Hệ thống Y tế
– Đối với bác sĩ: tiếp tục sàng lọc tế bào học phù hợp với độ tuổi ở các địa phương nơi đó vẫn là tiêu chuẩn, nhưng sẵn sàng tư vấn cho bệnh nhân về ưu và nhược điểm của sàng lọc chính HPV và hỗ trợ quyết định chung, đặc biệt là đối với người trẻ tuổi và những người có lịch sử sàng lọc trước đó.
– Đối với quản lý chương trình: xem xét triển khai thí điểm sàng lọc chính HPV với phân loại tế bào học tích hợp và các thuật toán tái gọi rõ ràng, và ưu tiên gửi hoặc cung cấp các bộ dụng cụ tự lấy mẫu cho những người không phản hồi để giảm bất bình đẳng.
– Đối với dịch vụ phòng thí nghiệm: mở rộng năng lực xét nghiệm HPV, hệ thống dữ liệu cho tái gọi và kết nối kết quả tự lấy mẫu với các đường dẫn chăm sóc là các điều kiện tiên quyết thiết yếu để triển khai an toàn.
– Đối với bệnh nhân: các cuộc trò chuyện có thông tin nên bao gồm khả năng kết quả dương tính giả/nội soi với xét nghiệm HPV, nhu cầu theo dõi thường xuyên hơn nếu dương tính, và bằng chứng mạnh mẽ rằng sàng lọc ngăn ngừa ung thư khi mọi người tham gia vào các chương trình được khuyến nghị.
Vignette bệnh nhân
Maya là một phụ nữ 28 tuổi đã có sàng lọc không đều. Cô được đề xuất hai lựa chọn: sàng lọc tế bào học thường xuyên tại phòng khám hoặc bộ dụng cụ tự lấy mẫu HPV gửi về nhà. Sau khi thảo luận về độ nhạy cao hơn nhưng rủi ro nội soi cao hơn của xét nghiệm HPV ở phụ nữ trẻ, và mong muốn tránh các chuyến thăm phòng khám, Maya chọn tự lấy mẫu. Một kết quả dương tính thúc đẩy phân loại tế bào học kịp thời và, nếu cần, chuyển viện — minh họa cách tự lấy mẫu kết hợp với theo dõi rõ ràng có thể cải thiện tỷ lệ tham gia và duy trì an toàn.
Các Tranh cãi Còn Dư và Cần Nghiên cứu
– Ngưỡng độ tuổi tối ưu để chuyển từ tế bào học sang HPV chính vẫn đang tranh luận, đặc biệt là đối với độ tuổi 25-29.
– Hầu hết các nghiên cứu so sánh báo cáo việc phát hiện trong vòng sàng lọc đầu tiên; các so sánh ngẫu nhiên dài hạn đo lường tỷ lệ mắc ICC và tử vong qua các vòng sàng lọc là cần thiết.
– Tác động của độ bao phủ tiêm chủng HPV cao đối với các thuật toán sàng lọc tối ưu và khoảng cách cần được mô hình hóa và nghiên cứu thực nghiệm khi các thế hệ tiêm chủng trưởng thành.
– Nghiên cứu triển khai về việc tích hợp tự lấy mẫu với các hệ thống phân loại và theo dõi mạnh mẽ sẽ là chìa khóa để tận dụng lợi ích mà không tăng tác hại.
Tham khảo
1. Pillay J, Gates A, Guitard S, Zakher B, Sim S, Vandermeer B, Hartling L. Screening for the prevention and early detection of cervical cancer: systematic reviews to inform an update to recommendations by the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Syst Rev. 2025 Oct 28;14(1):206. doi: 10.1186/s13643-025-02866-4. PMID: 41152983; PMCID: PMC12560550.
2. US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2018;320(7):674–686. doi:10.1001/jama.2018.10897.
3. World Health Organization. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Geneva: WHO; 2020. https://www.who.int/initiatives/cervical-cancer-elimination-initiative
4. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). 2019 Risk-Based Management Consensus Guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.
5. Arbyn M, Smith SB, Temin S, Sultana F, Castle P. Detecting cervical precancer and reaching under-screened women by using HPV testing on self-samples: updated meta-analyses and implications for screening. Vaccine. 2018;36(32 Pt A):4856–4866.
6. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations for screening for cervical cancer. CMAJ. 2013;185(1):35–45.
