Nổi Bật
Acoramidis, một chất ổn định động học của transthyretin (TTR) đường uống với liều 712 mg hai lần mỗi ngày, đã mang lại lợi ích lâm sàng nhất quán trong thử nghiệm giai đoạn 3 ATTRibute-CM và giai đoạn mở rộng không kiểm soát đối với cả amyloid cardiomyopathy loại trùng kích (ATTRwt-CM) và biến thể (ATTRv-CM). Giảm nguy cơ tương đối cho kết hợp tử vong do mọi nguyên nhân (ACM) và nhập viện tim mạch đầu tiên (CVH) tại tháng 30 là 31% ở ATTRwt-CM và 59% ở ATTRv-CM; giảm ACM duy trì qua tháng 42. Phân tích sau hoc trên các nhóm biến thể — bao gồm biến thể p.Val142Ile phổ biến ở Hoa Kỳ — cho thấy hướng lợi ích nhất quán. Những phát hiện này hỗ trợ nghiên cứu tập trung hơn vào các nhóm biến thể.
Nền Tảng và Gánh Nặng Bệnh Lý
Amyloid cardiomyopathy (ATTR-CM) là một bệnh tiến triển, hạn chế cuộc sống do sự gấp nếp sai của protein vận chuyển gan transthyretin (TTR), dẫn đến lắng đọng amyloid không tan trong tim. Các hình thái lâm sàng bao gồm ATTRwt-CM, thường ảnh hưởng đến người lớn tuổi, và di truyền ATTRv-CM, gây ra bởi các biến thể bệnh lý của TTR; p.Val142Ile (trước đây gọi là V122I) là biến thể bệnh lý phổ biến nhất ở Hoa Kỳ và liên quan đến khởi phát sớm và tiên lượng xấu hơn trong một số loạt.
Cho đến gần đây, điều trị chủ yếu là hỗ trợ. Ổn định hóa dược lý của tetramer TTR để ngăn chặn sự phân rã và amyloidogenesis là một chiến lược điều chỉnh bệnh đã được chứng minh: tafamidis, chất ổn định TTR đầu tiên được phê duyệt, đã giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện tim mạch trong một quần thể rộng lớn của ATTR-CM (ATTR-ACT; NEJM 2018). Acoramidis (AG10) là một chất ổn định TTR đường uống thế hệ tiếp theo được thiết kế để đạt được sự ổn định gần như hoàn toàn (≥90%) và cải thiện kết quả lâm sàng bằng cách giảm lắng đọng amyloid đang diễn ra và suy giảm chức năng tim.
Thiết Kế Nghiên Cứu và Phương Pháp
ATTRibute-CM là một thử nghiệm quốc tế, đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược giai đoạn 3 (NCT03860935) tuyển chọn người lớn mắc ATTR-CM từ tháng 4 năm 2019 đến tháng 5 năm 2023, với thời gian điều trị ngẫu nhiên dự kiến 30 tháng sau đó là giai đoạn mở rộng không kiểm soát (OLE) qua tháng 42 (NCT04988386). Thử nghiệm ngẫu nhiên hóa người tham gia 1:1 để sử dụng acoramidis 712 mg đường uống hai lần mỗi ngày hoặc giả dược phù hợp. Đối tượng nghiên cứu theo dõi ý định điều trị đã được sửa đổi (mITT) bao gồm 611 trong số 632 người tham gia đã đăng ký.
Các kết quả chính được xác định trước cho các nhóm ATTRwt-CM và ATTRv-CM bao gồm kết hợp tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện tim mạch đầu tiên (ACM/đầu tiên CVH) qua tháng 30 và ACM qua tháng 42. Các chỉ số phụ bao gồm nồng độ TTR trong huyết thanh (biểu thị động học của sự ổn định), khoảng cách đi bộ 6 phút (6MWD), điểm tổng hợp chất lượng cuộc sống của Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ-OS) và natriuretic peptide dạng N-terminal (NT-proBNP). Phân tích sau hoc đã xem xét các nhóm biến thể: p.Val142Ile (V122I) và các biến thể không phải p.Val142Ile.
Kết Quả Chính
Đối tượng nghiên cứu
– Tổng số ngẫu nhiên hóa trong mITT: 611 người tham gia (552 ATTRwt-CM; 59 ATTRv-CM). Trong số 59 người tham gia biến thể, 35 mang p.Val142Ile.
– Độ tuổi trung bình (ĐB): ATTRwt-CM 78 (6.3) tuổi; ATTRv-CM 73 (7.7) tuổi.
– Giới tính: ATTRwt-CM 92.0% nam; ATTRv-CM 77.3% nam.
– Một nhóm nhỏ 380 người tham gia đã tham gia OLE sau tháng 30 (dữ liệu phân tích từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2025).
Kết quả kết hợp chính (ACM/đầu tiên CVH) qua tháng 30
– ATTRwt-CM: Acoramidis giảm nguy cơ ACM/đầu tiên CVH 31% so với giả dược (tỷ lệ nguy cơ [HR] 0.69; khoảng tin cậy 95% [CI] 0.52–0.90; P = .007).
– ATTRv-CM: Hiệu ứng lớn hơn về mặt số học với giảm nguy cơ tương đối 59% (HR 0.41; CI 95% 0.21–0.81; P = .01).
Tử vong do mọi nguyên nhân qua tháng 42
– ATTRwt-CM: ACM giảm với HR 0.70 (CI 95% 0.50–0.98; P = .04), chỉ ra giảm nguy cơ tương đối 30% qua tháng 42.
– ATTRv-CM: Giảm ACM rõ rệt (HR 0.41; CI 95% 0.19–0.93; P = .03), nhất quán với kết quả kết hợp tháng 30.
Các điểm kết thúc phụ
– Các biện pháp đánh giá khả năng hoạt động (6MWD), chất lượng cuộc sống theo báo cáo của bệnh nhân (KCCQ-OS) và NT-proBNP cho thấy lợi ích điều trị nhất quán trong cả nhóm ATTRwt-CM và ATTRv-CM qua các thời điểm, hỗ trợ tác động đồng bộ đối với triệu chứng và các sinh hiệu thay thế.
– Nồng độ TTR trong huyết thanh tăng lên mức độ nhất quán với ≥90% sự ổn định tetramer trên acoramidis, nhất quán với cơ chế tác động mong đợi.
Phân tích nhóm biến thể (sau hoc)
– Cả nhóm p.Val142Ile và nhóm không phải p.Val142Ile đều cho thấy hướng lợi ích nhất quán cho ACM/đầu tiên CVH qua tháng 30 và ACM qua tháng 42. Các ước lượng hiệu ứng tuyệt đối và tương đối trong những nhóm nhỏ này là gợi ý giả thuyết thay vì quyết định do số lượng giới hạn (35 người tham gia mang p.Val142Ile).
An Toàn
– Dữ liệu an toàn không phải là trọng tâm của bản tóm tắt được cung cấp ở đây. Các báo cáo trước đây cho thấy các chất ổn định TTR nói chung là an toàn; bản công bố gốc nên được tham khảo để biết chi tiết về hồ sơ các sự cố bất lợi và tỷ lệ ngừng dùng thuốc.
Giải Thích về Kích Thước Hiệu Ứng và Bối Cảnh Thống Kê
– HR quan sát được chỉ ra giảm nguy cơ tương đối có ý nghĩa lâm sàng cho kết quả kết hợp và tỷ lệ tử vong. Mức độ hiệu ứng dường như lớn hơn trong nhóm biến thể; tuy nhiên, nhóm biến thể nhỏ và kết quả được rút ra từ phân tích nhóm sau hoc, dễ bị không chắc chắn và không chính xác hơn.
Bình Luận Chuyên Gia và Bối Cảnh Lâm Sàng
Khả Năng Cơ Chế
– Acoramidis ổn định tetramer TTR, giảm sự phân rã thành monomer có thể gấp nếp sai và tụ thành sợi amyloid. Tăng nồng độ TTR trong huyết thanh đo được khi điều trị là một dấu hiệu động học mong đợi của sự ổn định này và phù hợp với cải thiện kết quả lâm sàng.
So Sánh với Thuốc Hiện Có
– Tafamidis đã chứng minh lợi ích về tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim trong thử nghiệm ATTR-ACT (Maurer et al., NEJM 2018). Acoramidis là chất ổn định TTR thứ hai với cấu trúc hóa học riêng biệt và mức độ gắn kết mục tiêu cao. Không có dữ liệu so sánh trực tiếp; so sánh giữa các thử nghiệm nên được thực hiện thận trọng do sự khác biệt về quần thể thử nghiệm, giai đoạn bệnh nền và tỷ lệ sự cố.
Hạn Chế và Khả Năng Áp Dụng
– Phân tích nhóm biến thể là sau hoc và thiếu sức mạnh. Nhóm ATTRv-CM (n=59) — đặc biệt là nhóm p.Val142Ile (n=35) — nhỏ, hạn chế độ chính xác và tăng nguy cơ kết quả ngẫu nhiên.
– Quần thể thử nghiệm chủ yếu là nam giới và già, phản ánh dịch tễ học đã biết nhưng có thể hạn chế khả năng áp dụng cho các nhóm ít được đại diện, bao gồm phụ nữ và người trẻ tuổi mang biến thể bệnh lý.
– Do tính chất mở rộng không kiểm soát, sự nhận thức và hành vi có thể ảnh hưởng đến kết quả sau thời gian ngẫu nhiên.
– Bản tóm tắt cung cấp không chi tiết về kết quả an toàn; bác sĩ nên xem xét bản công bố đầy đủ về các sự cố bất lợi, tương tác và ngừng dùng thuốc.
Ý Nghĩa Lâm Sàng
– Tín hiệu lợi ích nhất quán trong cả ATTRwt-CM và ATTRv-CM hỗ trợ acoramidis là một lựa chọn hứa hẹn để điều chỉnh bệnh cho ATTR-CM. Sự giảm nguy cơ tương đối lớn được quan sát trong nhóm biến thể (bao gồm p.Val142Ile) nhấn mạnh nhu cầu nghiên cứu tập trung vào các nhóm di truyền, nơi đường đi bệnh và phản ứng điều trị có thể khác nhau.
Kết Luận và Hướng Phát Triển Tương Lai
Thử nghiệm ngẫu nhiên ATTRibute-CM và giai đoạn mở rộng không kiểm soát cho thấy acoramidis cải thiện các kết quả lâm sàng có ý nghĩa trong amyloid cardiomyopathy do transthyretin, với lợi ích nhất quán qua 30 tháng cho kết quả kết hợp tử vong và nhập viện tim mạch đầu tiên và qua 42 tháng cho tử vong do mọi nguyên nhân. Phân tích sau hoc trong các nhóm biến thể p.Val142Ile và khác cho thấy lợi ích hướng giống nhau nhưng là gợi ý giả thuyết do số lượng nhỏ.
Ưu tiên trong tương lai bao gồm các nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc quan sát có sức mạnh phù hợp tập trung vào các kiểu gen biến thể, giám sát an toàn và hiệu quả dài hạn trong các quần thể rộng lớn hơn, nghiên cứu hiệu quả so sánh với các chất ổn định TTR khác và các phương pháp giảm TTR, và tăng cường tuyển chọn phụ nữ và các nhóm chủng tộc và dân tộc đa dạng để cải thiện khả năng áp dụng.
Quỹ Đạo và ClinicalTrials.gov
Thử nghiệm được báo cáo dưới số hiệu ClinicalTrials.gov NCT03860935 và NCT04988386. Các thông tin tài trợ chi tiết được cung cấp trong bản công bố gốc (Alexander KM et al., JAMA Cardiol. 2025 Nov 8:e254477). Vui lòng tham khảo bản công bố gốc để biết thông tin về nhà tài trợ và xung đột lợi ích.
Tài Liệu Tham Khảo
1) Alexander KM, Davis MK, Akinboboye O, et al. Efficacy of Acoramidis in Wild-Type and Variant Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy: Results From ATTRibute-CM and Its Open-Label Extension. JAMA Cardiol. 2025 Nov 8:e254477. doi: 10.1001/jamacardio.2025.4477. Epub ahead of print. PMID: 41205147; PMCID: PMC12596743.
2) Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2018;379(11):1007-1016. doi:10.1056/NEJMoa1805686.
3) Ruberg FL, Grogan M, Hanna M, Kelly JW, Maurer MS. Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2019;73(22):2872-2891. doi:10.1016/j.jacc.2019.03.009.
Các Điểm Cần Lưu Ý Thực Tế Cho Bác Sĩ
– Đối với bệnh nhân mắc ATTRwt-CM, acoramidis dường như mang lại giảm đáng kể trong kết hợp tử vong và nhập viện tim mạch đầu tiên và giảm tỷ lệ tử vong qua 42 tháng.
– Đối với bệnh nhân mắc ATTRv-CM, bao gồm những người mang p.Val142Ile, acoramidis đã giảm nguy cơ tương đối lớn hơn về mặt số học, nhưng những phát hiện này trong nhóm nhỏ nên được giải thích thận trọng và coi là gợi ý giả thuyết chờ các phân tích lớn hơn, chuyên sâu hơn.
– Bác sĩ nên xem xét dữ liệu an toàn đầy đủ và các đặc điểm cá nhân của bệnh nhân (giai đoạn bệnh, bệnh kèm theo, điều trị đồng thời) khi cân nhắc các chiến lược ổn định TTR và chú ý đến bằng chứng mới từ theo dõi dài hạn và các nghiên cứu tập trung vào biến thể.
