Những điểm nổi bật
Tăng tỷ lệ tử vong
Từ năm 2009 đến 2024, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cho bệnh nhân nguy kịch bị chấn thương não (TBI) ở Anh, Wales và Bắc Ireland đã tăng từ 25,6% lên 35,0%.
Ngừng điều trị
Tỷ lệ quyết định ngừng điều trị hỗ trợ sống (WLST) tăng đáng kể từ 7,5% lên 19,7%, một xu hướng không thấy ở các nhóm ICU khác như nhiễm trùng huyết hoặc chấn thương mạch não.
Chấn thương não thứ phát
Tình trạng tiếp xúc với chấn thương não thứ phát sớm vẫn còn cao, với tỷ lệ thiếu oxy tăng gần gấp đôi từ 36,9% lên 61,2% trong thời gian nghiên cứu.
Bối cảnh: Sự thay đổi trong chăm sóc TBI
Chấn thương não (TBI) vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn tật lâu dài trên toàn thế giới. Mặc dù có những tiến bộ trong chăm sóc thần kinh nguy kịch, như theo dõi áp lựcintracranial và các quy trình chuẩn hóa để quản lý tuần hoàn não, dữ liệu dịch tễ học gần đây đã cung cấp những tín hiệu mâu thuẫn. Ở nhiều nước có thu nhập cao, dân số TBI đang chuyển sang lứa tuổi già hơn với nhiều bệnh nền, thường do cơ chế ngã thấp thay vì tai nạn xe hơi tốc độ cao.
Dù có những thay đổi này, vẫn thiếu dữ liệu theo dõi dài hạn về cách tỷ lệ tử vong và quyết định lâm sàng—cụ thể là việc ngừng điều trị hỗ trợ sống (WLST)—đã thay đổi trong thập kỷ qua. Hiểu rõ những xu hướng này là quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng và người hoạch định chính sách để xác định xem sự thay đổi trong kết quả có phải do sự thay đổi về hồ sơ bệnh nhân, sự khác biệt trong chất lượng chăm sóc, hay quan điểm đạo đức về chăm sóc cuối đời trong ICU thần kinh hay không.
Thiết kế và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát quy mô lớn này sử dụng dữ liệu từ Chương trình Phân loại Hỗn hợp (CMP) của Trung tâm Kiểm toán và Nghiên cứu Chăm sóc Cấp cứu Quốc gia (ICNARC), bao gồm 235 ICU người lớn ở Anh, Wales và Bắc Ireland. Thời gian nghiên cứu kéo dài 15 năm, từ ngày 1 tháng 4 năm 2009 đến ngày 31 tháng 3 năm 2024.
Dân số và nhóm đối chứng
Các nhà nghiên cứu đã xác định 45.684 bệnh nhân TBI độc đáo được nhập viện ICU. Để xác định xem các xu hướng quan sát được có đặc trưng riêng của TBI hay đại diện cho sự thay đổi rộng lớn hơn của ICU, nghiên cứu bao gồm ba nhóm đối chứng: chấn thương tổng quát, nhiễm trùng huyết và chấn thương mạch não (như đột quỵ hoặc xuất huyết dưới nhện).
Các điểm kết thúc
Điểm kết thúc chính là tỷ lệ tử vong tại bệnh viện. Các điểm kết thúc phụ bao gồm tỷ lệ quyết định WLST và tỷ lệ các chấn thương não thứ phát sớm được xác định trước, bao gồm hạ huyết áp, thiếu oxy, giảm nồng độ CO2, tăng nồng độ CO2 và tăng đường huyết, trong 24 giờ đầu tiên nhập viện ICU.
Những phát hiện chính: Xu hướng tỷ lệ tử vong và WLST
Nghiên cứu tiết lộ sự phân kỳ rõ ràng trong kết quả TBI so với các dân số nguy kịch khác. Trong khi tỷ lệ tử vong cho nhiễm trùng huyết và chấn thương tổng quát đã ổn định hoặc cải thiện trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong TBI lại có xu hướng tăng mạnh.
Tăng đáng kể tỷ lệ tử vong
Năm 2009, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cho bệnh nhân TBI là 25,6%. Đến năm 2024, con số này đã tăng lên 35,0%. Phân tích đa biến, điều chỉnh cho tuổi, bệnh nền và mức độ nghiêm trọng của chấn thương, xác nhận rằng đây là một xu hướng vững chắc thay vì chỉ phản ánh dân số già đi.
Tăng gấp ba lần quyết định WLST
Phát hiện gây tranh cãi nhất là sự tăng mạnh mẽ trong quyết định ngừng điều trị hỗ trợ sống. Vào đầu thời gian nghiên cứu, WLST được ghi nhận trong 7,5% trường hợp. Đến cuối thời gian nghiên cứu, tỷ lệ này đã tăng lên 19,7%. Điều này cho thấy gần một phần năm bệnh nhân TBI trong ICU hiện nay trải qua quyết định chính thức để hạn chế hoặc ngừng các can thiệp kéo dài cuộc sống. Quan trọng là, xu hướng này đặc biệt đối với nhóm TBI; những tăng tương tự không được quan sát ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc chấn thương không phải TBI.
Chấn thương não thứ phát sớm: Một mối lo ngại ngày càng tăng
Nghiên cứu cũng nhấn mạnh thách thức dai dẳng trong việc ngăn ngừa chấn thương não thứ phát. Các chấn thương não thứ phát sớm được biết là làm trầm trọng thêm chấn thương cơ học ban đầu và liên quan đến kết quả kém hơn.
Tỷ lệ các tổn thương sinh lý
Trong nhóm TBI:
49,8% trải qua hạ huyết áp.
29,9% tiếp xúc với giảm nồng độ CO2.
33,6% tiếp xúc với tăng nồng độ CO2.
29,2% mắc tăng đường huyết.
Mâu thuẫn về thiếu oxy
Điều đáng lo ngại nhất là xu hướng về thiếu oxy (máu thiếu oxy). Tỷ lệ bệnh nhân tiếp xúc với thiếu oxy tăng đáng kể từ 36,9% vào năm 2009 lên 61,2% vào năm 2024. Cho dù oxy hóa là nền tảng của quản lý chăm sóc thần kinh nguy kịch, sự tăng gần gấp đôi này gợi ý hoặc sự thay đổi về tính dễ bị tổn thương sinh lý của bệnh nhân hoặc có thể là một khoảng trống trong việc áp dụng nhất quán các mục tiêu oxy hóa trên các ICU.
Bình luận chuyên gia: Giải thích dữ liệu
Các phát hiện của nghiên cứu này đặt ra những câu hỏi quan trọng cho cộng đồng phẫu thuật thần kinh và chăm sóc tích cực. Sự tăng đồng thời tỷ lệ tử vong và quyết định WLST đề xuất một sự thay đổi trong cách tiếp cận lâm sàng đối với TBI.
Khung đạo đức và chủ nghĩa bi quan
Một cách giải thích có thể là các bác sĩ và gia đình ngày càng ưu tiên chất lượng cuộc sống hơn là sống bằng mọi giá. Tuy nhiên, có nguy cơ “chủ nghĩa bi quan điều trị”, nơi nhận thức về tiên lượng xấu trở thành một tiên đoán tự thực hiện nếu chăm sóc hỗ trợ sống được ngừng quá sớm. Các tác giả nghiên cứu nhấn mạnh cần phải kiểm tra các khung đạo đức và quá trình ra quyết định đứng sau WLST để đảm bảo chúng dựa trên bằng chứng và không bị thiên vị.
<h4)Vai trò của các tổn thương thứ phát
Sự tăng của tình trạng thiếu oxy và tỷ lệ cao của hạ huyết áp cho thấy việc ổn định sinh lý vẫn là một rào cản. Nếu gần một nửa bệnh nhân TBI trải qua hạ huyết áp và hơn 60% trải qua thiếu oxy, các yếu tố thứ phát này có thể đang đẩy tỷ lệ tử vong tăng cao. Cải thiện tuân thủ các hướng dẫn của “Hội Chấn Thương Não” hoặc các giao thức bảo vệ não tương tự có thể giảm bớt một số xu hướng này.
Hạn chế
Mặc dù nghiên cứu mạnh mẽ do kích thước mẫu lớn và thời gian dài, nhưng nó là quan sát. Nó không thể chứng minh chắc chắn rằng tăng WLST là nguyên nhân của tỷ lệ tử vong tăng, cũng không thể giải thích mọi yếu tố nhiễu có thể, như thay đổi trong chăm sóc tiền bệnh viện hoặc các chi tiết cụ thể của cuộc thảo luận giữa gia đình và bác sĩ.
Kết luận
Nghiên cứu trong 15 năm này cung cấp cái nhìn đáng suy nghĩ về tình hình hiện tại của chăm sóc TBI ở Anh. Với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và WLST tăng cao, cùng với sự tăng đáng kể của các tổn thương não thứ phát sớm như thiếu oxy, cộng đồng y tế phải đánh giá lại quỹ đạo của chăm sóc thần kinh nguy kịch. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào các nguyên nhân dẫn đến quyết định WLST và việc triển khai các chiến lược tích cực hơn để ngăn ngừa chấn thương não thứ phát trong những giờ đầu tiên nhập viện.
Quỹ tài trợ và tham khảo
Nghiên cứu này được tài trợ bởi UKRI, NIHR, Bộ Quốc phòng Anh, Alzheimer’s Research UK, Hội Y học Hồi sức và Chăm sóc Cấp cứu Pháp, Quỹ Gueules Cassées và Quỹ tài trợ INNOVEO.
Tham khảo
Chapalain X, Huet O, Rowan KM, Mouncey PR, Langeron O, Menon DK, Harrison DA. Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, quyết định ngừng điều trị hỗ trợ sống và các chấn thương não thứ phát sớm cho bệnh nhân TBI nguy kịch ở Anh, Wales và Bắc Ireland (2009-2024): một nghiên cứu quan sát nhóm đối chứng. Lancet Reg Health Eur. 2025 Nov 20;61:101538. doi: 10.1016/j.lanepe.2025.101538.