Nhấn mạnh
– Zalunfiban, một chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa (αIIbβ3) tiêm dưới da khi tiếp xúc y tế đầu tiên, đã cải thiện kết quả lâm sàng tổng hợp sau 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI).
– Zalunfiban đã tăng tốc độ thông suốt mạch vành trước can thiệp (cải thiện số khung hình được hiệu chỉnh) và giảm khả năng có kết quả xấu hơn trong mô hình xếp hạng đa thành phần (tỷ lệ tỷ lệ điều chỉnh 0.79; khoảng tin cậy 95% 0.65–0.98; P=0.028).
– Xuất huyết nặng hoặc đe dọa tính mạng (GUSTO nặng) không tăng, nhưng xuất huyết nhẹ đến trung bình nhiều hơn với zalunfiban (6.4% so với 2.5%; P<0.001).
Nền tảng và nhu cầu lâm sàng
Nhổ máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI) là một tình trạng nhạy cảm về thời gian, trong đó phục hồi sớm lưu lượng máu mạch vành giảm kích thước nhồi máu, bảo tồn chức năng thất trái và cải thiện kết quả ngắn hạn và dài hạn. Can thiệp mạch vành qua da nguyên phát (PCI) là chiến lược tái thông ưu tiên khi có thể thực hiện kịp thời. Tuy nhiên, ngay cả với chăm sóc từ cửa vào đến bóng nhanh chóng, tổn thương cơ tim đáng kể có thể xảy ra trước khi tái thông cơ học. Các cách tiếp cận dùng thuốc để hạn chế gánh nặng cục máu đông trước khi chụp mạch máu—đặc biệt là các tác nhân chống tiểu cầu—có tiềm năng cải thiện độ thông suốt ban đầu của mạch máu, giảm thuyên tắc xa trong PCI và cải thiện kết quả lâm sàng.
Các chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa (αIIbβ3) truyền tĩnh mạch đã được phát triển để ngăn chặn sự tụ tập tiểu cầu ở đường dẫn chung cuối cùng và đã cho thấy lợi ích trong một số trường hợp PCI, với chi phí là tăng xuất huyết ở một số đối tượng. Zalunfiban là một dạng mới được thiết kế để tiêm dưới da khi tiếp xúc y tế đầu tiên (bao gồm cả môi trường tiền bệnh viện), nhằm cung cấp ức chế tiểu cầu nhanh chóng mà không bị ràng buộc về hậu cần của liệu pháp truyền tĩnh mạch.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm CELEBRATE (NCT04825743) là một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng giả dược quốc tế, tuyển chọn bệnh nhân nghi ngờ mắc STEMI. Tổng cộng 2.467 bệnh nhân được ngẫu nhiên hóa theo tỷ lệ 1:1:1 để nhận một liều tiêm dưới da đơn lẻ của zalunfiban ở liều 0.11 mg/kg (n=853), zalunfiban ở liều 0.13 mg/kg (n=818), hoặc giả dược (n=796) khi tiếp xúc y tế đầu tiên. Điều trị dự định được thực hiện trước khi chụp mạch máu và PCI nguyên phát.
Kết quả hiệu quả chính được đánh giá bằng mô hình tỷ lệ tỷ lệ tỷ lệ thứ bậc xếp hạng bảy kết điểm lâm sàng và sinh lý từ xấu nhất đến tốt nhất trong 30 ngày: (1) tử vong do mọi nguyên nhân, (2) đột quỵ, (3) nhồi máu cơ tim tái phát, (4) thuyên tắc stent cấp tính, (5) suy tim mới khởi phát hoặc nhập viện lại do suy tim, (6) kích thước nhồi máu lớn hơn, và (7) không có kết điểm nào trong 30 ngày. Loại tổng hợp xếp hạng này đặt trọng lượng lớn hơn vào các sự kiện lâm sàng có hậu quả lâm sàng nghiêm trọng nhất.
Kết điểm an toàn chính là xuất huyết nặng hoặc đe dọa tính mạng theo tiêu chí GUSTO. Các đánh giá phụ được chỉ định trước bao gồm các biện pháp chụp mạch máu về độ thông suốt động mạch liên quan đến nhồi máu trước can thiệp và các phát hiện thủ thuật.
Kết quả chính
Hiệu quả chính
Khi các nhóm zalunfiban được hợp nhất so với giả dược, thử nghiệm đã tìm thấy sự cải thiện có ý nghĩa thống kê trong tổng hợp 30 ngày thứ bậc: tỷ lệ tỷ lệ điều chỉnh (OR) 0.79 (khoảng tin cậy 95% [CI], 0.65 đến 0.98; P=0.028). Một tỷ lệ tỷ lệ dưới 1.0 trong khung này của tỷ lệ tỷ lệ tỷ lệ chỉ ra khả năng thấp hơn để nằm trong một hạng mục xấu hơn trên thang đo kết quả xếp hạng với zalunfiban so với giả dược.
Kết quả chụp mạch máu
Chụp mạch máu trước can thiệp đã cho thấy lưu lượng máu mạch vành nhanh hơn ở nhóm zalunfiban so với giả dược. Số khung hình được hiệu chỉnh của động mạch liên quan đến nhồi máu thấp hơn (cải thiện) với zalunfiban: trung vị 109 (khoảng tứ phân vị [IQR] 35–176) so với 176 (IQR 40–176) cho giả dược (P=0.012). Số khung hình cải thiện hơn cho thấy độ thông suốt và lưu lượng máu lớn hơn trước khi tái thông cơ học.
Xuất huyết và an toàn
Xuất huyết nặng hoặc đe dọa tính mạng theo tiêu chí GUSTO xảy ra ở 1.2% bệnh nhân được điều trị bằng zalunfiban so với 0.8% bệnh nhân nhận giả dược (P=0.40), sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, xuất huyết nhẹ đến trung bình theo tiêu chí GUSTO thường xuyên hơn với zalunfiban: 6.4% so với 2.5% với giả dược (P<0.001). Do đó, zalunfiban tăng các sự kiện xuất huyết ít nghiêm trọng hơn nhưng dường như không tăng chỉ số xuất huyết nghiêm trọng được xác định trước trong 30 ngày.
Các sự kiện lâm sàng khác
Mặc dù mô hình thứ bậc tích hợp nhiều sự kiện lâm sàng và các biện pháp sinh lý, kết quả được công bố tập trung vào so sánh hợp nhất so với giả dược. Tỷ lệ sự kiện tuyệt đối cho mỗi thành phần riêng lẻ không phải là yếu tố quyết định chính của kết luận thử nghiệm; phân tích thứ bậc nhấn mạnh các kết quả lâm sàng chính như tử vong, đột quỵ và tái nhồi máu trên các kết điểm phòng thí nghiệm hoặc hình ảnh.
Lý giải và tính hợp lý sinh học
Zalunfiban nhắm vào integrin αIIbβ3 trên tiểu cầu, ngăn chặn đường dẫn chung cuối cùng cho sự tụ tập tiểu cầu. Liều tiêm dưới da khi tiếp xúc y tế đầu tiên được thiết kế để đạt ức chế tiểu cầu toàn thân sớm trước khi can thiệp mạch vành và tái thông, lý thuyết giảm gánh nặng cục máu đông, cải thiện độ thông suốt mạch máu tự phát hoặc do thuốc hỗ trợ, và giảm thuyên tắc xa trong PCI.
Sự cải thiện được quan sát trong số khung hình được hiệu chỉnh hỗ trợ kỳ vọng cơ chế rằng ức chế tiểu cầu trước khi chụp mạch máu dẫn đến lưu lượng máu mạch vành trước can thiệp tốt hơn. Hiệu ứng tổng thể có lợi trên tổng hợp 30 ngày thứ bậc đề xuất rằng ức chế tiểu cầu mạnh mẽ sớm hơn với zalunfiban có thể chuyển hóa thành lợi ích có ý nghĩa lâm sàng tại 30 ngày.
Những ý nghĩa lâm sàng
Nếu được áp dụng vào thực hành, zalunfiban có thể thay đổi cách chăm sóc sớm STEMI bằng cách cung cấp một chiến lược chống tiểu cầu chuẩn hóa, dễ dàng quản lý tại tiếp xúc y tế đầu tiên (tiền bệnh viện hoặc khoa cấp cứu) mà không yêu cầu tiếp cận tĩnh mạch hoặc bơm truyền. Cách tiếp cận này có thể đặc biệt hữu ích trong các hệ thống nơi chẩn đoán tiền bệnh viện và thời gian vận chuyển đến PCI thay đổi và ở bệnh nhân có nguy cơ cục máu đông cao.
Tuy nhiên, việc chuyển đổi vào chăm sóc thường quy sẽ yêu cầu xem xét nhiều yếu tố: tích hợp với các chế độ chống tiểu cầu hiện có (ví dụ, aspirin và chất ức chế P2Y12), thời gian tương đối so với việc sử dụng các chất ức chế P2Y12 mạnh mẽ hoặc truyền tĩnh mạch như cangrelor, lựa chọn bệnh nhân để tối thiểu hóa nguy cơ xuất huyết, và hậu cần cho nhân viên cứu hộ và bác sĩ cấp cứu.
Điểm mạnh
Thử nghiệm CELEBRATE được ngẫu nhiên hóa, có đối chứng giả dược, mù đôi, và quốc tế, tăng cường tính hợp lệ nội bộ và khả năng tổng quát hóa trên các hệ thống y tế. Thiết kế thực tế—tiêm một liều dưới da đơn lẻ khi tiếp xúc y tế đầu tiên—đặt câu hỏi về thực hiện trong thực tế. Việc sử dụng một kết điểm thứ bậc thích hợp cân nhắc các sự kiện lâm sàng chính trong khi tích hợp các biện pháp sinh lý như kích thước nhồi máu và độ thông suốt mạch máu.
Hạn chế
Một số lưu ý làm dịu niềm enthusiastic. Thứ nhất, phân tích chính hợp nhất hai liều zalunfiban so với giả dược; hiệu ứng liều-đáp và liều tối ưu cần được khám phá thêm. Thứ hai, tổng hợp thứ bậc, mặc dù suy nghĩ lâm sàng, có thể phức tạp để diễn giải—cải thiện có thể do các biện pháp sinh lý thay vì giảm đáng kể tử vong hoặc đột quỵ. Thứ ba, theo dõi bị giới hạn trong 30 ngày; tác động lâu dài đối với tử vong, suy tim và thuyên tắc stent không rõ. Thứ tư, mặc dù xuất huyết nặng không tăng, sự gia tăng xuất huyết nhẹ đến trung bình có thể ảnh hưởng đến trải nghiệm của bệnh nhân và sử dụng nguồn lực (ví dụ, theo dõi thêm, truyền máu trong một số trường hợp). Cuối cùng, thử nghiệm được tài trợ bởi nhà sản xuất (CeleCor Therapeutics), và tài trợ của ngành công nghiệp đòi hỏi sự tái tạo độc lập.
Vị trí trong thực hành và hướng dẫn hiện tại
Hướng dẫn hiện tại về STEMI nhấn mạnh tái thông nhanh chóng, điều trị chống tiểu cầu kép, và các chiến lược chống đông cá nhân. Các chất ức chế αIIbβ3 truyền tĩnh mạch đã được sử dụng chọn lọc trong các trường hợp PCI nguy cơ cao, nhưng việc sử dụng thường quy ở giai đoạn đầu chưa được phổ biến rộng rãi do lo ngại về xuất huyết và tác động hỗn hợp đối với các kết quả cứng. Khả năng có một chất ức chế αIIbβ3 dưới da hiệu quả có thể được quản lý khi tiếp xúc y tế đầu tiên—mà không tăng xuất huyết nặng—đại diện cho một bước tiến quan trọng, nhưng việc tích hợp vào hướng dẫn sẽ yêu cầu các nghiên cứu xác nhận, đánh giá tương tác với các chiến lược P2Y12 hiện đại, và nghiên cứu thực hiện hệ thống y tế.
Các khoảng trống trong nghiên cứu và thực hành
Các câu hỏi chính cần tiếp tục nghiên cứu bao gồm: Nhóm bệnh nhân nào có lợi ích ròng lớn nhất (ví dụ, nhồi máu cơ tim trước, gánh nặng cục máu đông lớn, thời gian vận chuyển dài)? Liều lượng và thời gian tối ưu so với các chất chống tiểu cầu khác, bao gồm các chất ức chế P2Y12 uống và các chất truyền tĩnh mạch như cangrelor? Lợi ích có kéo dài sau 30 ngày, ảnh hưởng đến tử vong và kết quả suy tim? Zalunfiban hoạt động như thế nào trong thực hành thường quy khi được quản lý bởi dịch vụ cấp cứu y tế thay vì trong các môi trường thử nghiệm kiểm soát?
Kết luận
Thử nghiệm CELEBRATE cho thấy rằng zalunfiban tiêm dưới da khi tiếp xúc y tế đầu tiên trong STEMI cải thiện độ thông suốt mạch vành trước PCI và giảm khả năng có kết quả lâm sàng tổng hợp sau 30 ngày tồi hơn so với giả dược, mà không tăng xuất huyết nặng một cách có ý nghĩa thống kê nhưng có nhiều xuất huyết nhẹ đến trung bình hơn. Những kết quả này hỗ trợ lý thuyết sinh học cho ức chế tiểu cầu mạnh mẽ sớm và đề xuất một công cụ tiềm năng mới cho chăm sóc STEMI tiền bệnh viện. Xác nhận trong các nghiên cứu độc lập, theo dõi lâu dài, và tích hợp cẩn thận vào các chiến lược chống tiểu cầu hiện đại sẽ cần thiết trước khi áp dụng rộng rãi vào hướng dẫn.
Tài trợ và đăng ký thử nghiệm
Tài trợ bởi CeleCor Therapeutics. Số đăng ký ClinicalTrials.gov của CELEBRATE: NCT04825743.
Tài liệu tham khảo
1) Van’t Hof AWJ, Gibson CM, Rikken SAOF, et al. Zalunfiban at First Medical Contact for ST‑Elevation Myocardial Infarction. NEJM Evidence. 2025 Nov 10:EVIDoa2500268. doi: 10.1056/EVIDoa2500268. Epub ahead of print. PMID: 41211981.
2) Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST‑segment elevation. Eur Heart J. 2018;39(2):119–177.
3) O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST‑Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2013;127:e362–e425.
