Những điểm nổi bật
- Quản lý tự kiểm tra của bệnh nhân do dược sĩ dẫn dắt (PST) đạt tỷ lệ thời gian trong phạm vi điều trị (TTR) cao hơn đáng kể là 67,2% so với 55,1% trong chăm sóc thông thường (p<0,001).
- Mô hình PST giảm tỷ lệ chảy máu nặng từ 7,9% xuống 0,7% và các sự cố tắc mạch huyết khối từ 6,8% xuống 0,4%.
- Tuổi trẻ và việc sử dụng mô hình PST được xác định là các yếu tố bảo vệ độc lập chống lại các tác dụng phụ liên quan đến warfarin.
- Nghiên cứu này chứng minh khả thi và an toàn của việc phân cấp quản lý chống đông máu trong các khu vực y tế đang phát triển thông qua các can thiệp do dược sĩ dẫn dắt.
Nền tảng: Thách thức của quản lý Warfarin tại Trung Quốc
Warfarin vẫn là thuốc chống đông máu chính cho bệnh nhân thay thế van tim cơ học (MHV) do hiệu quả và tính kinh tế đã được chứng minh. Tuy nhiên, chỉ số điều trị hẹp và sự biến đổi đáng kể giữa cá nhân đòi hỏi phải theo dõi thường xuyên chỉ số tỷ lệ chuẩn quốc tế (INR). Tại nhiều vùng đang phát triển, bao gồm một số phần của Trung Quốc, mô hình ‘chăm sóc thông thường’ (UC)—bệnh nhân di chuyển đến phòng khám bệnh viện để lấy mẫu máu tĩnh mạch và điều chỉnh liều lượng do bác sĩ—đặt ra nhiều rào cản. Những rào cản này bao gồm khoảng cách địa lý, thời gian chờ đợi dài và gánh nặng kinh tế liên quan, thường dẫn đến tuân thủ kém và kiểm soát chống đông máu không tối ưu.
Quản lý tự kiểm tra của bệnh nhân (PST), sử dụng thiết bị chăm sóc tại chỗ (POC), đã được áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển để giải quyết những thách thức này. Tuy nhiên, việc triển khai ở Trung Quốc đã bị hạn chế bởi thiếu các khung quản lý có cấu trúc và lo ngại về năng lực của bệnh nhân. Thử nghiệm đa trung tâm này nhằm đánh giá xem mô hình PST do dược sĩ dẫn dắt có thể bắc cầu cho khoảng cách này, cung cấp một lựa chọn an toàn và hiệu quả hơn cho bệnh nhân MHV hay không.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp
Nghiên cứu này là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mở nhãn, đa trung tâm được thực hiện tại năm môi trường y tế khác nhau ở Trung Quốc: một bệnh viện tỉnh hạng ba, hai bệnh viện thành phố hạng ba và hai bệnh viện cơ sở. Môi trường đa dạng này đảm bảo đại diện rộng rãi của dân số bệnh nhân, từ các trung tâm đô thị đến các vùng nông thôn hơn.
Phân loại người tham gia
Tổng cộng 556 bệnh nhân thay thế MHV đã được đăng ký. Người tham gia được phân loại dựa trên thời gian điều trị warfarin tại thời điểm đăng ký: những người mới bắt đầu điều trị (n=342) và những người đã dùng warfarin hơn sáu tháng (n=214). Việc phân loại này cho phép các nhà nghiên cứu đánh giá tác động của can thiệp đối với cả giai đoạn ổn định không ổn định và giai đoạn duy trì dài hạn của chống đông máu.
Can thiệp do dược sĩ dẫn dắt
Bệnh nhân trong nhóm PST được cung cấp thiết bị kiểm tra POC để theo dõi INR tại nhà. Điều quan trọng là, đây không chỉ là việc cung cấp kỹ thuật; đây là một mô hình chăm sóc toàn diện. Các dược sĩ cung cấp đào tạo ban đầu cường độ cao và giáo dục liên tục. Bệnh nhân báo cáo kết quả INR của họ cho dược sĩ, người sau đó hướng dẫn liều lượng warfarin dựa trên các giao thức chuẩn. Trái lại, nhóm UC theo tiêu chuẩn chăm sóc, tham dự các phòng khám ngoại trú để theo dõi INR và quản lý do bác sĩ.
Các điểm kết thúc chính và phụ
Kết quả chính là sự khác biệt về thời gian trong phạm vi điều trị (TTR), được tính bằng phương pháp Rosendaal, đại diện cho chất lượng kiểm soát chống đông máu. Các kết quả phụ bao gồm các sự cố an toàn lâm sàng trong thời gian theo dõi 12 tháng: chảy máu nặng, tắc mạch huyết khối và tử vong do mọi nguyên nhân.
Những phát hiện chính: Dữ liệu hiệu quả và an toàn
Kết quả của thử nghiệm, được thực hiện từ tháng 3 năm 2021 đến tháng 3 năm 2023, cung cấp bằng chứng thuyết phục cho mô hình PST do dược sĩ dẫn dắt.
Chất lượng chống đông máu (TTR)
Nhóm PST thể hiện TTR vượt trội đáng kể so với nhóm UC (67,2% so với 55,1%, p<0,001). TTR trên 60% thường được coi là ngưỡng hiệu quả và an toàn cho chống đông máu; nhóm PST vượt quá mức này một cách thoải mái, trong khi nhóm UC không đạt đủ. Sự chênh lệch 12,1% này nhấn mạnh sự ổn định được cung cấp bởi việc kiểm tra thường xuyên hơn và sự giám sát chuyên môn của dược sĩ.
Kết quả lâm sàng và an toàn
Sự cải thiện TTR đã trực tiếp dẫn đến kết quả lâm sàng tốt hơn. Tỷ lệ chảy máu nặng thấp hơn đáng kể trong nhóm PST (0,7%) so với nhóm UC (7,9%, p<0,001). Tương tự, các sự cố tắc mạch huyết khối—một trong những biến chứng đáng sợ nhất của thay thế MHV—xảy ra ở chỉ 0,4% nhóm PST, so với 6,8% trong nhóm UC (p<0,001). Mặc dù tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân có xu hướng giảm trong nhóm PST (0,4% so với 1,8%), sự khác biệt không đạt ý nghĩa thống kê (p=0,22), có thể do tỷ lệ tử vong tổng thể thấp trong thời gian nghiên cứu.
Các yếu tố dự đoán thành công
Phân tích hồi quy logistic cho thấy mô hình PST là yếu tố độc lập mạnh mẽ liên quan đến việc giảm các tác dụng phụ liên quan đến warfarin. Thú vị的是,较年轻的年龄也与较少的事件相关，这可能反映了更好的健康素养或使用POC设备的技术熟练度，尽管药剂师主导的教育旨在减少各年龄段之间的这些差异。
专家评论：改变抗凝治疗
这项试验的成功强调了慢性病管理中的关键转变：从以医生为中心的模式转变为多学科、患者参与的护理。作为药物专家，药剂师在管理华法林治疗的复杂性方面具有独特的优势。他们的参与不仅确保了剂量调整的数据驱动性，还提供了针对饮食、药物相互作用和生活方式因素的患者咨询。
出血和血栓事件的显著减少表明，当由药剂师管理时，PST提供了“双重好处”——提高了安全性和有效性。在中国医疗系统中，三级医院往往负担过重，这种模式提供了一种可扩展的解决方案，可以在不牺牲质量的情况下分散护理。通过赋予患者POC技术并用专业技能支持他们，PST模型克服了历史上阻碍发展地区抗凝治疗管理的物流障碍。
然而，重要的是要承认，PST的成功在很大程度上依赖于药剂师与患者关系的质量以及提供的教育的稳健性。这项多中心试验表明该模型具有普遍性，但其实施需要机构对药剂师主导的诊所的支持和POC用品的报销。
结论
对中国这一由药剂师主导的PST模型的评估表明，它不仅可行，而且优于目前机械心脏瓣膜患者的护理标准。通过显著提高TTR并减少危及生命并发症（如大出血和中风）的风险，该模型为抗凝治疗管理设定了新的标杆。未来的工作应集中于将该模型整合到国家卫生政策中，以确保更多患者能够受益于高质量、便捷和安全的华法林治疗。
资金和试验注册
本研究在中国临床试验注册中心（ChiCTR2000038984）注册。资金由区域卫生研究拨款和参与医院的机构支持提供。
参考文献
Wang C, Luo J, Zhou X, Guo Y, Cao W, Zhang D, Song L, Tan S. 中国机械心脏瓣膜置换术后华法林管理的药剂师主导患者自检模型评估：一项多中心、开放标签、随机对照试验。BMJ Open. 2026年2月9日；16(2):e105575. doi: 10.1136/bmjopen-2025-105575. PMID: 41663175; PMCID: PMC12887516。
