Những điểm nổi bật
Thời gian di chuyển bằng phương tiện công cộng đến các phòng khám methadone dài hơn khoảng 300% đến 400% so với thời gian di chuyển bằng xe cá nhân, tạo ra một ‘thuế thời gian’ đáng kể cho những bệnh nhân dễ bị tổn thương nhất.
Hơn một nửa các nhóm khối điều tra dân số ở Connecticut thiếu khả năng tiếp cận phương tiện công cộng hợp lý đến chương trình điều trị opioid gần nhất (OTP), được định nghĩa là thời gian di chuyển vượt quá 60 phút hoặc không có tuyến đường khả dụng.
Ngay cả trong các khu vực có tỷ lệ tử vong do quá liều cao nhất, những người phụ thuộc phương tiện công cộng phải đối mặt với gần 40 phút di chuyển mỗi chiều cho một loại thuốc thường yêu cầu tham dự hàng ngày.
Các quy định liên bang hiện hành được xác định là rào cản cấu trúc chính, đòi hỏi phải chuyển sang chăm sóc phân tán, dịch vụ di động và mở rộng các quy trình liều dùng mang về nhà.
Khủng hoảng tiếp cận methadone: Một nút thắt cấu trúc
Methadone vẫn là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho rối loạn sử dụng opioid (OUD), đã được chứng minh là giảm sử dụng opioid bất hợp pháp, giảm tỷ lệ tử vong do quá liều và cải thiện chức năng xã hội. Tuy nhiên, khác với buprenorphine, có thể được kê đơn tại các cơ sở văn phòng và mua tại các nhà thuốc bán lẻ, methadone cho OUD được quản lý nghiêm ngặt theo luật liên bang (42 CFR Phần 8). Nó phải được phát qua các chương trình điều trị opioid chuyên biệt (OTPs), thường yêu cầu bệnh nhân tham dự trực tiếp để nhận liều dùng quan sát hàng ngày, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của quá trình phục hồi.
Yêu cầu tham dự hàng ngày biến khoảng cách địa lý thành một trở ngại hậu cần hàng ngày. Đối với bệnh nhân không có phương tiện di chuyển cá nhân đáng tin cậy, sự ‘không phù hợp về không gian’ giữa nơi họ sống và nơi phòng khám tọa lạc trở thành yếu tố quyết định việc duy trì điều trị. Mặc dù nghiên cứu trước đây đã vẽ bản đồ các khoảng cách di chuyển, ít nghiên cứu nào đã so sánh một cách phê phán trải nghiệm di chuyển bằng xe cá nhân so với cơ sở hạ tầng phương tiện công cộng thường không đáng tin cậy.
Thiết kế nghiên cứu và phương pháp địa lý
Trong một nghiên cứu cắt ngang toàn diện được công bố trên JAMA Network Open, các nhà nghiên cứu do Howell dẫn đầu đã tiến hành phân tích địa lý về bang Connecticut vào năm 2023. Nghiên cứu nhằm ước tính và so sánh thời gian di chuyển trung bình đến OTP gần nhất bằng xe cá nhân và phương tiện công cộng trên tất cả 2.702 nhóm khối điều tra dân số (CBGs) trong tiểu bang.
Các nhà nghiên cứu đã sử dụng ma trận trọng số không gian k-gần nhất và mô hình lỗi không gian để đánh giá mối liên hệ giữa các đặc điểm xã hội nhân khẩu học—bao gồm chủng tộc, dân tộc, thu nhập hộ gia đình và sở hữu xe hơi—và thời gian di chuyển. Phân tích cũng tích hợp tỷ lệ tử vong do quá liều opioid trên đầu người để xác định liệu khả năng tiếp cận điều trị có phù hợp với các khu vực có nhu cầu lâm sàng cao nhất hay không. Dữ liệu phương tiện công cộng bao gồm lịch trình xe buýt và tàu điện, khoảng cách đi bộ đến các điểm dừng và thời gian chuyển chuyến, cung cấp ước tính thực tế về gánh nặng mà các cộng đồng phụ thuộc phương tiện công cộng phải đối mặt.
Kết quả chính: Hình phạt giao thông gấp bốn lần
Kết quả của phân tích tiết lộ một sự chênh lệch đáng kể về khả năng tiếp cận. Trên tất cả các CBGs ở Connecticut, thời gian di chuyển trung bình đến OTP gần nhất là 11,0 phút bằng xe cá nhân. Trái lại, thời gian di chuyển trung bình bằng phương tiện công cộng là 41,7 phút. Điều này đại diện cho gần gấp bốn lần thời gian cần thiết để tiếp cận thuốc cứu sống.
Khu vực khô cạn phương tiện công cộng
Nghiên cứu cho thấy 1.431 CBGs (53% tiểu bang) về cơ bản là ‘khu vực khô cạn phương tiện công cộng’ liên quan đến việc tiếp cận methadone. Các khu vực này hoặc không có chuyến đi công cộng khả dụng đến OTP hoặc yêu cầu thời gian di chuyển vượt quá 60 phút một chiều. Khi xem xét yêu cầu liều dùng hàng ngày, một chuyến đi một chiều 60 phút tương đương với ít nhất hai giờ di chuyển mỗi ngày, chưa kể thời gian ở trong phòng khám. Đối với bệnh nhân cố gắng duy trì công việc hoặc chăm sóc trẻ em, ‘thuế thời gian’ này thường cấm kỵ.
Sự chênh lệch ở các khu vực có nhu cầu cao
Một trong những kết quả đáng lo ngại nhất liên quan đến các khu vực có tỷ lệ tử vong do quá liều trên đầu người cao nhất. Trong 489 CBGs được xác định là điểm nóng quá liều, thời gian di chuyển trung bình là 8,2 phút bằng xe hơi nhưng 37,6 phút bằng phương tiện công cộng. Hơn nữa, 34% các khu vực có tỷ lệ quá liều cao không có khả năng tiếp cận phương tiện công cộng đầy đủ. Điều này cho thấy rằng ngay cả khi các phòng khám nằm gần các trung tâm đô thị có nhu cầu cao, sự thiếu hụt cơ sở hạ tầng phương tiện công cộng chi tiết vẫn để lại một phần đáng kể dân số không được phục vụ.
Độ dốc đô thị-nông thôn và nhân khẩu học
Nghiên cứu cũng xác định rằng thời gian di chuyển bằng phương tiện công cộng tăng đáng kể theo độ dốc đô thị-nông thôn. Mặc dù các trung tâm đô thị nói chung có kết nối phương tiện công cộng tốt hơn, các khu vực ngoại ô và nông thôn thấy thời gian di chuyển tăng vọt. Ngoài ra, thời gian di chuyển dài hơn ở CBGs có tỷ lệ cư dân không phải người gốc Tây Ban Nha da trắng cao hơn, phản ánh sự tập trung lịch sử của OTPs ở các khu vực đô thị, thường đa dạng về chủng tộc, có thu nhập thấp—di sản của các chính sách ‘không ở gần tôi’ (NIMBY) đã hạn chế việc đặt phòng khám ở các khu vực ngoại ô.
Nghĩa lâm sàng và chính sách
Các kết quả của Howell et al. nhấn mạnh rằng rào cản đối với methadone không chỉ là khoảng cách địa lý, mà còn là sự giao thoa giữa nghèo đói giao thông và chính sách liên bang hạn chế. Nếu bệnh nhân được yêu cầu thăm phòng khám sáu ngày một tuần và dành 80 phút di chuyển hàng ngày, họ sẽ dành hơn 30 giờ một tháng chỉ để nhận thuốc. Đây là gánh nặng không thấy ở hầu như bất kỳ lĩnh vực quản lý bệnh mãn tính nào khác.
Cần phải phân tán hóa
Các tác giả lập luận rằng mô hình OTP hiện tại đã lỗi thời và không đáp ứng nhu cầu của dân số bệnh nhân hiện đại. Các biện pháp can thiệp tiềm năng bao gồm:
1. Đơn vị điều trị di động: Mở rộng việc sử dụng các xe tải di động có thể mang methadone đến các khu vực thiếu phương tiện công cộng hoặc các điểm nóng quá liều.
2. Phát thuốc tại nhà thuốc: Chuyển sang mô hình nơi bệnh nhân ổn định có thể lấy methadone tại các nhà thuốc bán lẻ, tương tự như các hệ thống được sử dụng ở Anh, Canada và Úc.
3. Liều dùng mang về nhà mở rộng: Khai thác các linh hoạt được giới thiệu trong đại dịch COVID-19 để cho phép nhiều bệnh nhân hơn nhận cung cấp thuốc nhiều ngày, từ đó giảm tần suất di chuyển cần thiết.
Bình luận của chuyên gia và hạn chế
Các bác sĩ trong lĩnh vực y học nghiện đã lâu đã lưu ý rằng ‘vấn đề giao thông’ là lý do được trích dẫn nhiều nhất cho việc bỏ sót liều và ngừng điều trị. Nghiên cứu này cung cấp dữ liệu thực nghiệm cần thiết để vận động thay đổi hệ thống. Tuy nhiên, một số hạn chế phải được xem xét. Nghiên cứu được tiến hành ở Connecticut, một tiểu bang tương đối nhỏ và đông đúc với hệ thống giao thông tập trung; sự chênh lệch di chuyển ở các tiểu bang lớn hơn, nông thôn hơn ở miền Trung Tây hoặc miền Nam có thể còn cực đoan hơn.
Ngoài ra, nghiên cứu giả định rằng bệnh nhân sẽ luôn đi đến ‘OTP gần nhất’. Trong thực tế, bệnh nhân có thể bị buộc phải di chuyển đến một phòng khám xa hơn do bảo hiểm, danh sách chờ hoặc nhu cầu dịch vụ cụ thể, có nghĩa là các kết quả này có thể đại diện cho ‘trường hợp tốt nhất’ cho thời gian di chuyển.
Kết luận
Nghiên cứu của Howell et al. đóng vai trò là cáo trạng quan trọng đối với khung pháp lý hiện tại cho methadone. Mặc dù thuốc này rất hiệu quả, nhưng mô hình chỉ phát thuốc tại ‘phòng khám’ tạo ra một rào cản hậu cần lớn cho những người không có xe hơi. Giảm bớt các rào cản dựa trên di chuyển đối với methadone không chỉ là vấn đề cải thiện tuyến xe buýt; nó đòi hỏi phải thay đổi cơ bản chính sách liên bang để cho phép chăm sóc linh hoạt, hướng đến bệnh nhân hơn. Cho đến khi ‘thuế thời gian’ đối với phục hồi bị loại bỏ, tiềm năng đầy đủ của methadone để kiểm soát dịch quá liều sẽ vẫn nằm ngoài tầm với của nhiều người.
Tài liệu tham khảo
Howell BA, Kim J, Thornhill TA, Lee J, Biegacki ET, Grau LE, Fiellin DA, Heimer R, Gonsalves GS. Thời gian di chuyển đến điều trị methadone qua xe cá nhân và phương tiện công cộng. JAMA Netw Open. 2026 Feb 2;9(2):e2557361. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.57361. PMID: 41632474; PMCID: PMC12869344.
