Những điểm nổi bật
– Trong phân tích thứ cấp khám phá của thử nghiệm ngẫu nhiên PATS (N=458), cắt amidan và tonsil sớm (eAT) đã tạo ra sự giảm trung bình giữa các nhóm về bách phân vị huyết áp tâm thu sau 12 tháng là −9.02 (KTC 95%, −14.77 đến −3.28) và bách phân vị huyết áp tâm trương là −6.53 (KTC 95%, −11.02 đến −2.03) so với theo dõi thận trọng với chăm sóc hỗ trợ (WWSC).
– Lợi ích về huyết áp tâm trương của eAT lớn hơn ở trẻ có chỉ số khối cơ thể (BMI) >85th percentile (ước lượng tương tác −10.40; KTC 95%, −19.69 đến −1.12; P = .03).
– Kết quả cho thấy cắt amidan và tonsil có thể mang lại lợi ích tim mạch ngắn hạn vừa phải nhưng có ý nghĩa tiềm năng ở trẻ em mắc chứng ngưng thở khi ngủ nhẹ (oSDB), đặc biệt là những trẻ thừa cân/béo phì, nhưng cần các thử nghiệm xác nhận và theo dõi lâu hơn.
Nền tảng
Hô hấp và ngưng thở khi ngủ (oSDB) ở trẻ em tồn tại trên một phổ từ hô hấp nguyên phát đến ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn (OSA). Ở trẻ em, sự tăng sinh amidan và tonsil là nguyên nhân giải phẫu phổ biến nhất gây tắc nghẽn đường thở trên và cắt amidan và tonsil (AT) là phương pháp điều trị được sử dụng rộng rãi. Mặc dù dữ liệu ngẫu nhiên từ thử nghiệm CHAT và các nghiên cứu khác đã chứng minh lợi ích của AT đối với các kết quả hành vi và chất lượng cuộc sống, nhưng hậu quả tim mạch của AT—đặc biệt là đối với huyết áp (BP)—vẫn chưa được xác định đầy đủ cho trẻ em mắc bệnh nhẹ.
Thiết kế nghiên cứu
Bài báo này báo cáo phân tích thứ cấp khám phá, đã được quy định trước, của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Pediatric Adenotonsillectomy Trial for Snoring (PATS). Trẻ em từ 3.0 đến 12.9 tuổi mắc chứng hô hấp và oSDB nhẹ (chỉ số apnea-hypopnea tắc nghẽn [oAHI] <3 lần/giờ cộng với tăng sinh amidan Brodsky grade ≥2) được ngẫu nhiên hóa để cắt amidan và tonsil sớm (eAT) hoặc theo dõi thận trọng với chăm sóc hỗ trợ (WWSC). Người tham gia được tuyển chọn tại bảy trung tâm nhi khoa chuyên sâu ở Hoa Kỳ từ ngày 29 tháng 6 năm 2016 đến ngày 1 tháng 2 năm 2021 và theo dõi trong 12 tháng. Huyết áp được đo ở thời điểm cơ bản, 6 tháng và 12 tháng bằng thiết bị đo dao động tự động; kết quả được biểu thị dưới dạng bách phân vị đã điều chỉnh theo tuổi, giới tính và chiều cao. Các mô hình hiệu ứng hỗn hợp đánh giá tác động của điều trị đối với xu hướng huyết áp và kiểm tra sự điều hòa tác động bởi các biến số đã được quy định trước, bao gồm bách phân vị BMI.
Kết quả chính
Nhân khẩu học và đặc điểm cơ bản: Trong số 458 trẻ em được bao gồm trong phân tích này, độ tuổi trung bình (ĐB) là 6.1 (2.3) năm và 50.2% là nữ. Thừa cân/béo phì (BMI ≥85th percentile) xuất hiện ở 36.9% người tham gia. Bách phân vị huyết áp tâm thu (SBP) cơ bản trung bình (ĐB) là 60.62 (25.22) và bách phân vị huyết áp tâm trương (DBP) là 53.86 (21.05). Khoảng một nửa (50.4%; n=231) đã trải qua eAT.
Kết quả xu hướng huyết áp chính: Trong 12 tháng, bách phân vị SBP và DBP phân kỳ theo nhóm điều trị. Trong các mô hình hiệu ứng hỗn hợp đã điều chỉnh, sự khác biệt giữa các nhóm về sự thay đổi từ cơ bản đến 12 tháng là:
- Bách phân vị SBP: −9.02 (KTC 95%, −14.77 đến −3.28) có lợi cho eAT
- Bách phân vị DBP: −6.53 (KTC 95%, −11.02 đến −2.03) có lợi cho eAT
Về hướng, nhóm eAT đã giảm bách phân vị SBP và DBP trong 12 tháng, trong khi nhóm WWSC có sự tăng nhẹ.
Hiệu ứng điều hòa bởi BMI: Phân tích điều hòa đã được lên kế hoạch trước đã xác định một tác động lớn hơn về bách phân vị DBP ở trẻ có BMI >85th percentile. Ước lượng hiệu ứng tương tác cho DBP là −10.40 (KTC 95%, −19.69 đến −1.12; P = .03), cho thấy trẻ thừa cân/béo phì có lợi ích huyết áp tâm trương lớn hơn từ eAT so với bạn bè có cân nặng bình thường.
Giải thích lâm sàng và thống kê: Mức độ của sự khác biệt bách phân vị huyết áp giữa các nhóm (khoảng 6–9 điểm bách phân vị) là vừa phải nhưng có thể có ý nghĩa tại mức dân số, đặc biệt là khi tập trung vào trẻ thừa cân/béo phì và có nguy cơ tim mạch cao hơn ở cơ bản. Vì các giá trị được biểu thị dưới dạng bách phân vị, sự giảm gần 9 điểm bách phân vị của SBP có thể chuyển một trẻ từ nhóm bách phân vị cao hơn sang một phạm vi chuẩn hơn, với những hậu quả không chắc chắn đối với việc giảm nguy cơ tim mạch dài hạn.
An toàn và sự cố bất lợi
Thử nghiệm chính đã báo cáo các rủi ro phẫu thuật dự kiến liên quan đến AT; phân tích thứ cấp này tập trung vào các kết quả huyết áp và không xác định thêm các tín hiệu an toàn tim mạch liên quan đến điều trị. Báo cáo chi tiết về sự cố bất lợi và biến chứng phẫu thuật được ghi nhận trong bản công bố chính của PATS.
Bình luận của chuyên gia: khả năng sinh học và bối cảnh lâm sàng
Lý do cơ chế: Có nhiều cơ chế có thể giải thích sự cải thiện huyết áp sau AT. Ngay cả tắc nghẽn đường thở trên nhẹ cũng có thể tăng cường sự kích thích giao cảm, làm rối loạn sự giảm huyết áp ban đêm và tăng viêm hệ thống; cắt amidan và tonsil có thể giảm sức đề kháng đường thở trên, cải thiện cấu trúc giấc ngủ và oxy hóa, và do đó giảm sự kích thích giao cảm và phản ứng mạch máu. Lợi ích được khuếch đại ở trẻ thừa cân/béo phì có thể phản ánh các tác động cộng gộp của sự kích thích giao cảm và viêm liên quan đến béo phì, khiến nhóm con này nhạy cảm hơn với sự tăng huyết áp do giấc ngủ bị gián đoạn và đáp ứng tốt hơn với sự cải thiện.
So sánh với bằng chứng trước đây: Các nghiên cứu ngẫu nhiên trước đây (đặc biệt là thử nghiệm CHAT) đã xác lập các lợi ích về hành vi thần kinh và chất lượng cuộc sống của AT ở một số trẻ em nhưng không chứng minh được các tác động tim mạch nhất quán trong các nhóm. Dữ liệu quan sát đã liên kết mức độ nghiêm trọng của OSA ở trẻ em với sự tăng huyết áp và các dấu hiệu sớm của rối loạn chức năng mạch máu. Phân tích khám phá của PATS bổ sung bằng chứng ngẫu nhiên rằng điều trị oSDB nhẹ có thể thay đổi xu hướng huyết áp ngắn hạn, ít nhất là ở một nhóm con của trẻ em.
Hạn chế và khả năng tổng quát
Các hạn chế chính cần giải thích thận trọng:
- Kết quả thứ cấp khám phá: Huyết áp là kết quả thứ cấp, khám phá của PATS và thử nghiệm không chủ yếu được thiết kế để phát hiện sự khác biệt về huyết áp. Kết quả nên được coi là tạo ra giả thuyết thay vì xác định.
- Phương pháp đo: Huyết áp được đo bằng thiết bị đo dao động tự động trong môi trường lâm sàng. Đo huyết áp tự động (ABPM), vốn mô tả tốt hơn các mẫu huyết áp ban đêm và hiệu ứng áo trắng, không được sử dụng cho phân tích chính.
- Dân số: Người tham gia có oSDB nhẹ (oAHI <3/hr) và tăng sinh amidan; kết quả có thể không áp dụng cho trẻ em mắc OSA trung bình/nghiêm trọng hoặc không có sự tăng sinh amidan và tonsil. Thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng, do đó các hậu quả tim mạch dài hạn không rõ ràng.
- Nhiễu còn lại và tuân thủ: Dù có ngẫu nhiên hóa, các điều trị không thuộc nghiên cứu, thay đổi lối sống hoặc sự biến đổi trong đo lường có thể đóng góp vào sự khác biệt được quan sát. Chi tiết về xu hướng cân nặng và vai trò của chúng như các yếu tố trung gian không phải là trọng tâm chính ở đây.
Nhận định lâm sàng
Đối với các bác sĩ chăm sóc trẻ em mắc chứng hô hấp và oSDB nhẹ, phân tích này cho thấy eAT có thể mang lại những cải thiện vừa phải về bách phân vị huyết áp trong một năm so với theo dõi thận trọng. Tác động rõ ràng hơn ở trẻ thừa cân/béo phì, đưa ra khả năng rằng AT có thể đặc biệt có lợi cho kiểm soát huyết áp ở nhóm con này. Những kết quả này hỗ trợ việc xem xét các điểm cuối tim mạch khi tư vấn cho gia đình về các lựa chọn quản lý, nhưng quyết định nên tích hợp cân nhắc toàn diện về các triệu chứng, hành vi, chất lượng cuộc sống, rủi ro phẫu thuật và quản lý cân nặng.
Thực tế, các bác sĩ có thể cân nhắc đánh giá huyết áp cơ bản và theo dõi ở trẻ em mắc oSDB—đặc biệt là những trẻ béo phì—and xem xét quyết định chung bao gồm lợi ích cardiometabolic tiềm năng của AT cùng với các kết quả lâm sàng khác.
Nhận định nghiên cứu và bước tiếp theo
Các câu hỏi chưa được trả lời quan trọng bao gồm liệu sự giảm huyết áp được quan sát có kéo dài sau 12 tháng hay không, liệu chúng có chuyển thành sự giảm đáng kể trong rối loạn chức năng mạch máu hoặc các sự kiện tim mạch tiếp theo hay không, và liệu ABPM có cho thấy các tác động lớn hơn hoặc khác biệt, đặc biệt là đối với các mẫu huyết áp ban đêm và không giảm. Các thử nghiệm ngẫu nhiên trong tương lai có sức mạnh cho các kết quả huyết áp và mạch máu, với thời gian theo dõi lâu hơn và bao gồm ABPM và các biện pháp khách quan về chức năng tự chủ và viêm, là cần thiết. Các thử nghiệm cũng nên đánh giá cách các can thiệp quản lý cân nặng tương tác với AT để ảnh hưởng đến các kết quả tim mạch.
Kết luận
Phân tích thứ cấp khám phá của thử nghiệm ngẫu nhiên PATS cho thấy cắt amidan và tonsil sớm đã tạo ra sự giảm vừa phải về bách phân vị huyết áp tâm thu và tâm trương sau 12 tháng so với theo dõi thận trọng ở trẻ em mắc chứng ngưng thở khi ngủ nhẹ; lợi ích tâm trương được khuếch đại ở trẻ thừa cân/béo phì. Kết quả tạo ra giả thuyết và gợi ý về lợi ích tim mạch ngắn hạn tiềm năng từ AT ở một số trẻ em, đồng thời nhấn mạnh nhu cầu về các nghiên cứu xác nhận với đo huyết áp tự động và thời gian theo dõi lâu hơn.
Quỹ tài trợ và clinicaltrials.gov
Đăng ký thử nghiệm: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02562040. Các nguồn tài trợ và lời cảm ơn chi tiết được báo cáo trong bản công bố chính của PATS.
Tài liệu tham khảo
1. Cabrera AJ, Li D, Redline S, et al. Adenotonsillectomy and Blood Pressure in Children With Mild Obstructive Sleep-Disordered Breathing: An Exploratory Analysis of the PATS Randomized Clinical Trial. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2025;151(10):957-966. doi:10.1001/jamaoto.2025.2555.
2. Marcus CL, Moore RH, Rosen CL, et al. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med. 2013;368(25):2366-2376. doi:10.1056/NEJMoa1215881.
Để đọc thêm về OSA ở trẻ em và nguy cơ tim mạch, hãy tham khảo các bài đánh giá và tuyên bố hướng dẫn gần đây từ các hội y khoa và tai mũi họng nhi khoa.
