Tổng quan
• Tiêm tĩnh mạch thrombolysis (IVT) được khởi động sau 4,5 giờ tại các trung tâm đột quỵ cấp (PSCs) trước khi chuyển viện để thực hiện điều trị endovascular (EVT) có liên quan đến sự cải thiện phân bố thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) sau 3 tháng (OR chung PSOW 1.97; KTC 95%, 1.33–2.92).
• IVT trước khi chuyển viện làm tăng đáng kể tỷ lệ tái thông mạch trong quá trình chuyển viện (OR-PSOW 8.69; KTC 95%, 3.16–23.87).
• Không ghi nhận tăng nguy cơ chảy máu não (ICH) hoặc ICH có triệu chứng với IVT muộn trong nhóm này.
Nền tảng: Bối cảnh lâm sàng và nhu cầu chưa đáp ứng
Đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc mạch lớn (AIS-LVO) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn thế giới. Điều trị endovascular (EVT) cho LVO đã cải thiện kết quả khi được thực hiện kịp thời. Thrombolysis tĩnh mạch (IVT) bằng alteplase hoặc tenecteplase vẫn là tiêu chuẩn chăm sóc trong vòng 4,5 giờ cho bệnh nhân đủ điều kiện, và vai trò của nó như một liệu pháp ‘cầu nối’ trước EVT trong khoảng thời gian này đã được nghiên cứu rộng rãi.
Tuy nhiên, việc sử dụng tối ưu IVT sau 4,5 giờ từ thời điểm cuối cùng biết khỏe mạnh (LKW) vẫn chưa rõ ràng. Các thử nghiệm ngẫu nhiên mở rộng khoảng thời gian điều trị IVT (ví dụ, chọn lọc dựa trên hình ảnh học cho đột quỵ thức dậy) đã giải quyết các nhóm dân số khác nhau. Gần đây, bằng chứng ngẫu nhiên đánh giá IVT trong khoảng thời gian muộn trước EVT còn hạn chế và đa dạng. Thử nghiệm ngẫu nhiên TIMELESS báo cáo không có lợi ích tổng thể của IVT trong khoảng thời gian muộn đối với bệnh nhân được nhập viện trực tiếp vào các trung tâm đột quỵ toàn diện (CSCs), gây ra tranh cãi về việc liệu các bệnh nhân được chọn tại PSCs có thể hưởng lợi khác biệt, đặc biệt khi thời gian chuyển viện tạo ra một khoảng thời gian kéo dài cho IVT tác động trước EVT.
Thiết kế nghiên cứu và dân số (OPEN-WINDOW)
Thiết kế: Nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm được thực hiện tại 20 PSCs ở Pháp (tháng 1/2020–tháng 12/2024) với theo dõi 3 tháng. Phân tích sử dụng cân nhắc tỷ lệ độ chồng lấp (PSOW) để cân bằng các biến cố ban đầu giữa các nhóm.
Dân số: Bệnh nhân trưởng thành liên tiếp bị AIS-LVO đến PSC sau 4,5 giờ từ LKW, thực hiện hình ảnh não tiên tiến (MRI hoặc CT với CT-perfusion trong 93,2% trường hợp) và được chuyển đến CSC để thực hiện EVT. Bệnh nhân được bao gồm dù có hay không nhận IVT trước khi chuyển viện.
Can thiệp và so sánh: IVT (được thực hiện tại PSC trước khi chuyển viện) so với không IVT trước khi chuyển viện. Nhóm bao gồm 584 bệnh nhân; 232 (39,7%) nhận IVT trước khi chuyển viện.
Kết quả chính: Kết quả chức năng sau 3 tháng được đo bằng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS), phân tích theo thứ tự (phân tích dịch chuyển). Kết quả phụ bao gồm tái thông mạch trong quá trình chuyển viện và các điểm kết thúc an toàn (bất kỳ ICH và ICH có triệu chứng).
Kết quả chính
Tính chất ban đầu: Độ tuổi trung vị là 71 (QK 61–81) năm; 52,9% nữ. Điểm số thang điểm NIH Stroke Scale (NIHSS) trung vị ban đầu là 15 (QK 10–19). Thời gian trung vị từ LKW đến hình ảnh PSC là 10,5 (QK 6,9–14,0) giờ, phản ánh một dân số trong khoảng thời gian muộn.
Kết quả chính: mRS sau 3 tháng
Sau khi cân nhắc PSOW để cân bằng các yếu tố nhiễu quan sát, IVT được khởi động tại PSC có liên quan độc lập đến sự dịch chuyển thuận lợi trong mRS sau 3 tháng so với không IVT (OR chung PSOW 1.97; KTC 95%, 1.33–2.92; P = .001). Điều này cho thấy khả năng tăng gấp gần hai lần tỷ lệ có kết quả chức năng tốt hơn trong phạm vi toàn bộ của mRS.
Tái thông mạch trong quá trình chuyển viện
Bệnh nhân nhận IVT có khả năng đạt tái thông mạch trong quá trình chuyển viện đến CSC cao hơn nhiều (OR-PSOW 8.69; KTC 95%, 3.16–23.87; P < .001). Hiệu ứng lớn này ngụ ý rằng IVT được thực hiện tại PSC đã cho phép phục hồi sự thông mạch của mạch máu ở một tập con đáng kể trước khi có thể thực hiện EVT.
Kết quả an toàn
Tỷ lệ bất kỳ ICH và ICH có triệu chứng tương đương giữa các nhóm IVT và không-IVT trong phân tích đã điều chỉnh PSOW. Nghiên cứu không báo cáo nguy cơ chảy máu dư thừa do IVT muộn trong nhóm này được chọn.
Các quan sát khác
Hình ảnh tiên tiến được sử dụng ở hầu hết các PSCs (MRI hoặc CT perfusion trong 93,2%), cho phép chọn lọc bệnh nhân có vùng lõi nhỏ và hồ sơ penumbra thuận lợi mặc dù đến muộn. Thời gian trung vị từ LKW đến hình ảnh (10,5 giờ) nhấn mạnh rằng đây là những bệnh nhân đến rất muộn, trong đó tái thông mạch tự nhiên hoặc chậm sau IVT có thể đặc biệt quan trọng.
Bình luận và diễn giải chuyên gia
Tính hợp lý cơ chế: Các thrombolytics tĩnh mạch có thể phân hủy thrombus và có thể tái thông mạch máu lớn một phần hoặc hoàn toàn. Khi EVT bị chậm do thời gian chuyển viện, có một khoảng thời gian sinh học hợp lý trong đó IVT có thể khôi phục dòng chảy và cứu vãn mô, có thể giảm sự phát triển của vùng hoại tử và cải thiện kết quả chức năng. Tỷ lệ OR lớn cho tái thông mạch trong quá trình chuyển viện hỗ trợ cơ chế sinh học này trong thực tế.
So sánh với bằng chứng trước đây: Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh EVT đơn thuần với kết hợp IVT+EVT trong khoảng thời gian sớm (≤4,5 h) đã cho kết quả pha trộn, với một số thử nghiệm gợi ý sự không thua kém của EVT trực tiếp trong các ngữ cảnh được chọn và những thử nghiệm khác ủng hộ liệu pháp cầu nối. Đối với khoảng thời gian muộn, TIMELESS và các dữ liệu ngẫu nhiên khác đã gây ra sự không chắc chắn. Quan trọng là, TIMELESS chủ yếu tuyển dụng bệnh nhân đến trực tiếp vào CSCs, nơi EVT có thể tiến hành nhanh chóng, giảm thiểu thời gian cho IVT tác động. Nhóm OPEN-WINDOW giải quyết một ngữ cảnh khác biệt: bệnh nhân ‘drip-and-ship’ tại PSCs với khoảng thời gian chuyển viện có thể đo lường. Các kết quả khác biệt nhấn mạnh rằng ngữ cảnh cung cấp chăm sóc—vị trí đến, logic chuyển viện, và chọn lọc dựa trên hình ảnh—có ý nghĩa khi đánh giá lợi ích tăng thêm của IVT trong khoảng thời gian muộn.
Lợi thế của nghiên cứu: Mẫu đa trung tâm lớn phản ánh thực hành PSC thực tế, tỷ lệ cao hình ảnh tiên tiến cho phép chọn lọc bệnh nhân theo cơ chế sinh lý, PSOW vững chắc để giảm nhiễu, điểm kết thúc lâm sàng có ý nghĩa (mRS theo thứ tự), và hỗ trợ cơ chế sinh lý từ kết quả tái thông mạch.
Hạn chế: Thiết kế quan sát và hồi cứu để lại tiềm năng cho nhiễu còn sót lại (sự khác biệt không đo được về thời gian chuyển viện, ngưỡng của bác sĩ điều trị EVT, hoặc sai lệch chọn lọc cho việc cho IVT). PSOW cân bằng các biến cố quan sát nhưng không thể giải thích cho các yếu tố nhiễu không đo được. Đánh giá tái thông mạch trong quá trình chuyển viện có thể phụ thuộc vào các quy trình giám sát khác nhau. Cuối cùng, các điểm kết thúc chảy máu có thể bị đánh giá thấp hoặc quá mức trong dữ liệu không ngẫu nhiên.
Ý nghĩa lâm sàng
Đối với các bác sĩ tại PSCs: Trong các bệnh nhân AIS-LVO muộn được chọn với hình ảnh tiên tiến thuận lợi và dự kiến sẽ có sự chậm trễ chuyển viện, tiêm IVT tại PSC có thể tăng đáng kể cơ hội tái thông mạch sớm và cải thiện kết quả chức năng mà không có nguy cơ chảy máu dư thừa rõ ràng trong nhóm này. Điều này hỗ trợ cách tiếp cận thực tế là xem xét IVT từng trường hợp một khi thời gian chờ đợi và chuyển viện cho phép IVT tác động trước EVT.
Đối với hệ thống chăm sóc: Các kết quả nhấn mạnh tầm quan trọng của hệ thống đột quỵ tích hợp có thể kết hợp chọn lọc dựa trên hình ảnh nhanh chóng, chuyển viện nhanh chóng, và quyết định phối hợp giữa PSCs và CSCs. Họ cũng đề xuất rằng thiết kế các thử nghiệm lâm sàng đánh giá IVT trong khoảng thời gian muộn nên xem xét cụ thể khoảng thời gian chuyển viện và thực hành quản lý trước chuyển viện.
Ý nghĩa nghiên cứu và bước tiếp theo
Cần các thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên để xác định mối quan hệ nhân quả và lượng hóa lợi ích và rủi ro của IVT trong khoảng thời gian muộn được tiêm tại PSCs trước khi chuyển viện. Các thử nghiệm nên phân tầng theo thời gian chuyển viện, sử dụng chọn lọc hình ảnh tiên tiến tiêu chuẩn, và thu thập trước tái thông mạch trong quá trình chuyển viện. Các thiết kế thử nghiệm tiềm năng có thể ngẫu nhiên hóa các bệnh nhân LVO muộn đủ điều kiện tại PSCs để IVT hoặc giả dược trước khi chuyển viện với EVT có sẵn tại CSC tiếp nhận, với phân tích tiểu nhóm được lên kế hoạch trước theo thời gian chuyển viện và kiểu hình ảnh.
Kết luận
Nhóm bệnh nhân đa trung tâm OPEN-WINDOW báo cáo rằng tiêm tĩnh mạch thrombolysis khởi động sau 4,5 giờ tại PSCs trước khi chuyển viện giữa các cơ sở y tế để thực hiện EVT có liên quan đến tỷ lệ tái thông mạch cao hơn trong quá trình chuyển viện và kết quả chức năng tốt hơn sau 3 tháng mà không tăng nguy cơ chảy máu. Mặc dù đáng khích lệ, các kết quả quan sát này cần được xác nhận trong các thử nghiệm ngẫu nhiên xem xét cụ thể logic chuyển viện và chọn lọc dựa trên hình ảnh. Trong khi chờ đợi, các bác sĩ và hệ thống nên cân nhắc lợi ích tiềm năng của IVT trong khoảng thời gian muộn từng trường hợp một, đặc biệt khi dự kiến sẽ có sự chậm trễ chuyển viện và hình ảnh tiên tiến cho thấy mô có thể cứu vãn.
Quỹ tài trợ và đăng ký
Tác giả báo cáo: tham khảo như Seners P et al., Sử dụng thrombolysis tĩnh mạch trong khoảng thời gian muộn trước khi chuyển viện để thực hiện thrombectomy. JAMA Neurol. 2025 Dec 1:e254712. DOI: 10.1001/jamaneurol.2025.4712. Các cộng tác viên OPEN-WINDOW được liệt kê trong bài công bố. Không có số định danh clinicaltrials.gov được báo cáo cho nhóm hồi cứu này.
Các tài liệu tham khảo được chọn
1. Seners P, Nehme N, Ter Schiphorst A, et al; Các cộng tác viên OPEN-WINDOW. Sử dụng thrombolysis tĩnh mạch trong khoảng thời gian muộn trước khi chuyển viện để thực hiện thrombectomy. JAMA Neurol. 2025 Dec 1:e254712. doi:10.1001/jamaneurol.2025.4712.
2. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy cho đột quỵ từ 6 đến 16 giờ với chọn lọc bằng hình ảnh perfusion (DEFUSE 3). N Engl J Med. 2018;378(8):708–718.
3. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy từ 6 đến 24 giờ sau đột quỵ với sự không phù hợp giữa thiếu hụt và hoại tử (DAWN). N Engl J Med. 2018;378(1):11–21.
4. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Cập nhật 2019 cho Hướng dẫn 2018 về quản lý sớm bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp. Stroke. 2019;50(12):e344–e418.
5. Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al. Thời gian điều trị bằng thrombectomy endovascular và kết quả từ đột quỵ thiếu máu não: một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp. JAMA. 2016;316(12):1279–1288.
Đối với các bác sĩ cần hướng dẫn thực tế, thảo luận với các đội ngũ CSC tiếp nhận và xem xét cá nhân hóa về hình ảnh, thời gian chuyển viện, và bệnh nền của bệnh nhân vẫn là cần thiết cho đến khi có dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên giải quyết chính xác ngữ cảnh này.
