Những điểm nổi bật
– Trong thử nghiệm quốc tế, đa trung tâm TCW (n=172; độ tuổi trung bình 76.5 tuổi), PCI được hướng dẫn bằng FFR cộng thêm TAVI đạt tiêu chuẩn không thua kém đã được quy định trước so với phương pháp điều trị thông thường SAVR cộng thêm CABG cho kết quả 1 năm tổng hợp và chứng minh sự vượt trội (tỷ lệ nguy cơ 0.17; khoảng tin cậy 95% 0.06–0.51; p_vượt_trội<0.001).
– Kết quả vượt trội chủ yếu do tỷ lệ tử vong mọi nguyên nhân thấp hơn (0% so với 10%; p=0.0025) và tỷ lệ xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc gây mất khả năng hoạt động thấp hơn (2% so với 12%; p=0.010) với chiến lược percutaneous.
– Những phát hiện này thách thức quan niệm hiện hành rằng kết hợp SAVR + CABG luôn được ưu tiên trong bệnh nhân mắc hẹp van động mạch chủ nặng và bệnh động mạch vành phức tạp nhiều nhánh, cho thấy cách tiếp cận ít xâm lấn có thể hiệu quả ở những bệnh nhân được chọn lọc.
Nền tảng và bối cảnh lâm sàng
Hẹp van động mạch chủ (AS) và bệnh tắc nghẽn động mạch vành (CAD) đồng thời thường gặp, đặc biệt là ở người lớn tuổi. Các đăng ký hiện đại ước tính khoảng một nửa số bệnh nhân mắc AS nặng có CAD tắc nghẽn cần xem xét tái tạo mạch máu. Các khuyến nghị hướng dẫn hiện tại thường ủng hộ việc kết hợp thay thế van động mạch chủ phẫu thuật (SAVR) với tái tạo mạch máu động mạch vành (CABG) khi cả hai bệnh lý đều cần điều trị bền vững, do lo ngại lịch sử về độ hoàn chỉnh của tái tạo mạch máu và độ bền của liệu pháp van.
Tuy nhiên, sự tiến bộ nhanh chóng của việc cấy ghép van động mạch chủ qua da (TAVI) và sự trưởng thành của can thiệp mạch máu qua da được hướng dẫn bằng sinh lý học sử dụng dự trữ dòng chảy phân đoạn (FFR) đã tạo ra một con đường can thiệp qua da có thể thực hiện được: TAVI để điều trị van, và PCI được hướng dẫn bằng FFR để tập trung vào các tổn thương gây thiếu máu chọn lọc. Các thử nghiệm trước đây đã chứng minh sự cân bằng lâm sàng hoặc vượt trội của TAVI so với SAVR ở các nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật được chọn lọc (ví dụ PARTNER 3, Evolut Low Risk), và PCI được hướng dẫn bằng FFR giảm các sự kiện thiếu máu so với phương pháp được hướng dẫn bằng chụp mạch trong bệnh động mạch vành nhiều nhánh (FAME, FAME-2). Tuy nhiên, cho đến khi thử nghiệm TCW, chưa có bằng chứng ngẫu nhiên nào so sánh chiến lược can thiệp qua da kết hợp với phẫu thuật tim kết hợp tiêu chuẩn ở bệnh nhân mắc cả AS nặng và bệnh động mạch vành phức tạp hay nhiều nhánh.
Thiết kế nghiên cứu và can thiệp
TCW là một thử nghiệm ngẫu nhiên kiểm soát có đối chứng, mở nhãn, không thua kém, triển vọng, đa trung tâm quốc tế được thực hiện tại 18 trung tâm chuyên khoa hàng đầu ở châu Âu. Bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên mắc hẹp van động mạch chủ nặng và bệnh động mạch vành phức tạp hoặc nhiều nhánh, được đánh giá là phù hợp với điều trị can thiệp qua da hoặc phẫu thuật bởi nhóm tim tại chỗ, đủ điều kiện tham gia. Ngẫu nhiên hóa là 1:1 để:
- PCI được hướng dẫn bằng FFR cộng thêm TAVI, hoặc
- SAVR cộng thêm CABG.
Ngẫu nhiên hóa sử dụng các khối ngẫu nhiên được tạo ra bằng máy tính phân loại theo địa điểm. Điểm kết thúc chính là tổng hợp sau 1 năm gồm tử vong mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim, đột quỵ gây mất khả năng hoạt động, tái tạo mạch máu mục tiêu do lâm sàng chỉ định, can thiệp lại van và xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc gây mất khả năng hoạt động. Nghiên cứu được thiết kế để kiểm tra không thua kém sử dụng biên độ không thua kém 15% được quy định trước, với kế hoạch thứ tự để kiểm tra sự vượt trội nếu không thua kém được đáp ứng. Phân tích chính và an toàn được thực hiện dựa trên nguyên tắc điều trị theo chỉ định. Thử nghiệm đã được đăng ký trên ClinicalTrials.gov (NCT03424941).
Những phát hiện chính
Từ ngày 31 tháng 5 năm 2018 đến ngày 30 tháng 6 năm 2023, 172 bệnh nhân đã được ngẫu nhiên hóa: 91 bệnh nhân vào nhóm PCI được hướng dẫn bằng FFR + TAVI và 81 bệnh nhân vào nhóm SAVR + CABG. Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 76.5 tuổi (độ lệch chuẩn 3.9); 69% là nam giới. Thử nghiệm báo cáo các kết quả điểm kết thúc chính sau 1 năm như sau:
- Điểm kết thúc tổng hợp chính: 4 trên 91 bệnh nhân (4%) trong nhóm PCI được hướng dẫn bằng FFR + TAVI so với 17 trên 77 bệnh nhân (23%) trong nhóm SAVR + CABG (hiệu số rủi ro -18.5%; khoảng tin cậy 90% -27.8 đến -9.7). Kết quả đáp ứng tiêu chuẩn không thua kém đã được quy định trước (p_không_thua_chệm <0.001) và đáp ứng tiêu chuẩn vượt trội (tỷ lệ nguy cơ 0.17; khoảng tin cậy 95% 0.06–0.51; p_vượt_trội <0.001).
- Tử vong mọi nguyên nhân: 0 trên 91 bệnh nhân (0%) so với 7 trên 77 bệnh nhân (10%) trong nhóm SAVR + CABG (p=0.0025).
- Xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc gây mất khả năng hoạt động: 2% (2/91) so với 12% (9/77) (p=0.010).
Tín hiệu vượt trội tổng hợp chủ yếu do tỷ lệ tử vong và xuất huyết thảm họa thấp hơn với cách tiếp cận ít xâm lấn. Báo cáo cho thấy số lượng sự kiện tổng thể nhỏ, nhưng tỷ lệ giảm tương đối lớn và có ý nghĩa thống kê. Các thành phần khác của tổng hợp như nhồi máu cơ tim, đột quỵ gây mất khả năng hoạt động, can thiệp lại van và tái tạo mạch máu mục tiêu không được báo cáo ở đây như là những đóng góp chiếm ưu thế riêng biệt cho kết quả tổng hợp.
An toàn và các quan sát phụ
Mô phỏng của phẫu thuật tim ngoại vi bị ảnh hưởng bởi hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể, chống đông máu và tổn thương phẫu thuật; xuất huyết và tử vong do phẫu thuật vẫn là những rủi ro quan trọng, đặc biệt là ở bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh kèm theo. Kết quả của TCW phản ánh những sự khác biệt này: nhóm SAVR + CABG có tỷ lệ xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc gây mất khả năng hoạt động cao hơn và tỷ lệ tử vong sau 1 năm cao hơn. Không có ca tử vong nào xảy ra trong nhóm TAVI + PCI trong vòng 1 năm, đây là một tín hiệu an toàn quan trọng mặc dù số lượng tuyệt đối nhỏ.
Thiết kế mở nhãn và việc bao gồm bệnh nhân được đánh giá là phù hợp với cả hai chiến lược mang lại một số dị chất thực tế nhưng tăng cường khả năng áp dụng vào thực hành hiện đại. Các chi tiết như tỷ lệ thành công của thủ thuật, biến cố mạch máu, cấy máy tạo nhịp, tổn thương thận cấp, thời gian nằm viện và chất lượng cuộc sống sẽ quan trọng để hiểu rõ hơn các ý nghĩa lâm sàng (và nên tìm kiếm trong bản gốc và tài liệu bổ sung).
Giải thích và các xem xét cơ chế
Tại sao chiến lược can thiệp qua da có thể hoạt động tốt hơn sau 1 năm? Cơ chế có thể bao gồm tránh rạch xương ức và viêm hệ thống và tổn thương cơ quan liên quan đến hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể; rủi ro xuất huyết thấp hơn do tiếp cận ít xâm lấn và thời gian tiếp xúc ngắn hơn với chống đông máu; và tái tạo mạch máu được điều chỉnh bằng FFR để điều trị chỉ các tổn thương gây thiếu máu, có thể tránh đặt stent không cần thiết và các biến cố liên quan. TAVI đã trở thành một liệu pháp bền vững được công nhận cho bệnh nhân cao tuổi mắc AS nặng, và ở nhiều trung tâm, kỹ năng thủ thuật cao. Khi kết hợp với PCI được hướng dẫn bằng sinh lý học, một con đường can thiệp qua da có mục tiêu và theo giai đoạn có thể cung cấp kết quả sớm tương đương hoặc vượt trội hơn ở bệnh nhân được chọn lọc.
Hạn chế và xem xét khả năng áp dụng rộng rãi
Mặc dù thử nghiệm TCW cung cấp so sánh ngẫu nhiên đầu tiên giữa hai chiến lược, có một số lưu ý quan trọng:
- Kích thước mẫu và số lượng sự kiện là vừa phải. Mặc dù các ngưỡng thống kê cho không thua kém và vượt trội đã được đáp ứng, số lượng sự kiện tuyệt đối—đặc biệt là số ca tử vong—nhỏ và cần xác nhận trong các nhóm lớn hơn và theo dõi dài hạn hơn.
- Sai lệch lựa chọn: chỉ bao gồm bệnh nhân mà nhóm tim đánh giá là phù hợp với cả hai cách tiếp cận. Điều này loại trừ bệnh nhân có chống chỉ định giải phẫu hoặc phẫu thuật đối với một chiến lược và hạn chế khả năng áp dụng rộng rãi cho dân số ‘cân nhắc’ thay vì tất cả bệnh nhân mắc AS nặng với CAD.
- Thiết kế mở nhãn có thể ảnh hưởng đến quản lý trước và sau thủ thuật và quyết định lâm sàng, mặc dù các điểm kết thúc cứng như tử vong và xuất huyết đe dọa tính mạng ít nhạy cảm với sai lệch quan sát.
- Yếu tố liên quan đến thiết bị và người thực hiện: các trung tâm có kinh nghiệm TAVI và PCI phức tạp cao có thể đạt được kết quả tốt hơn so với các trung tâm ít kinh nghiệm; kết quả có thể không áp dụng rộng rãi cho các trung tâm thiếu khả năng lai.
- Quỹ tài trợ của Medtronic và sự hỗ trợ từ Trung tâm Tim Isala được công bố; mặc dù không làm giảm dữ liệu được báo cáo, các xung đột tiềm ẩn cần được đánh giá độc lập minh bạch và tái tạo.
Cách này phù hợp với bằng chứng và hướng dẫn hiện có
Các hướng dẫn van chính (ví dụ, Hướng dẫn 2021 ESC/EACTS về quản lý bệnh van tim) truyền thống ủng hộ SAVR + CABG khi cả hai thủ thuật đều được chỉ định, đặc biệt khi cần tái tạo mạch máu phẫu thuật bền vững. Tuy nhiên, các thử nghiệm TAVI gần đây (PARTNER 3, Evolut Low Risk) và văn献关于PCI生理学的广泛研究（FAME试验）已经改变了治疗格局。TCW提供了随机证据，即在经过心脏团队选择的适合两种策略的选定老年患者中，患有复杂冠状动脉疾病的严重主动脉瓣狭窄患者，经皮路径可以在1年内产生优越的结果。
临床意义和建议
TCW支持在≥70岁的严重主动脉瓣狭窄和复杂冠状动脉疾病的患者中，考虑FFR指导的PCI加TAVI作为可行且可能更优的策略，前提是这些患者适合任何一种方法。在获得确认数据和更长期随访之前，临床医生应：
- 采用心脏团队讨论来个性化治疗，结合患者偏好、虚弱状况、冠状动脉解剖结构和当地专业知识。
- 考虑使用FFR指导接受TAVI的患者的再血管化决策，以针对引起缺血的病变并可能限制不必要的支架植入。
- 向患者解释权衡：侵入性较小和早期死亡率/出血较低与长期瓣膜耐久性、移植物通畅性和晚期事件的未解问题。
未来研究
剩余的关键问题包括两策略的长期比较耐久性（超过1年）、根据冠状动脉疾病复杂性和左主干疾病的亚组分析、成本效益以及在更广泛人群和医疗保健环境中的复制。更大规模的随机试验或具有延长随访时间的汇总荟萃分析对于重新定义指南推荐和临床实践至关重要。
资金来源和试验注册
TCW试验由Isala Heart Centre和Medtronic资助。ClinicalTrials.gov注册：NCT03424941。
精选参考文献
关键参考文献（精选，非详尽）：
- Kedhi E, Hermanides RS, Dambrink JE, et al; TCW study group. TransCatheter aortic valve implantation and fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention versus conventional surgical aortic valve replacement and coronary bypass grafting for treatment of patients with aortic valve stenosis and complex or multivessel coronary disease (TCW): Lancet. 2025 Dec 21;404(10471):2593-2602. doi:10.1016/S0140-6736(24)02100-7.
- Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2014;35(37):2541–2619. (再血管化策略的指南背景。)
- Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021;42(5):489–588.
- Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding PCI. N Engl J Med. 2009;360:213–224. (FAME试验)
- De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve–guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012;367:991–1001. (FAME-2)
- Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019;380:1695–1705. (PARTNER 3)
- Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. N Engl J Med. 2019;380:1706–1715. (Evolut Low Risk)
总结
TCW随机试验是一项改变实践的证据，表明在经过心脏团队选择的老年患者中，患有严重主动脉瓣狭窄和复杂冠状动脉疾病的患者，FFR指导的PCI加TAVI在1年内达到了不劣效性和统计学上的优越性——主要通过降低死亡率和威胁生命的出血。这些发现支持在选定患者中更广泛地考虑经皮策略，并要求进行进一步的确认研究，包括更长时间的随访和扩展人群，以指导指南修订和临床实践。
