Nổi bật
– ALIGN-AR, một nghiên cứu điều tra đơn nhánh đa trung tâm tiền cứu, đã đánh giá van tim qua da Trilogy chuyên dụng cho hở van động mạch chủ bẩm sinh (AR) có triệu chứng và nguy cơ phẫu thuật cao.
– Tỷ lệ thành công kỹ thuật là 95%; điểm kết thúc an toàn tổng hợp trong 30 ngày đạt mục tiêu hiệu suất đã xác định trước (tỷ lệ sự kiện 24,0%; p không thua kém <0,0001) và tỷ lệ tử vong sau 1 năm là 7,7% (p vượt trội <0,0001).
– Việc cấy ghép máy tạo nhịp tim vĩnh viễn mới xảy ra ở 21–24% bệnh nhân; hở van AR dư trung bình hoặc nặng rất hiếm (0,5% trung bình, 0% nặng trong nhóm mở rộng).
Nền tảng
Hở van động mạch chủ bẩm sinh nặng là một bệnh lý van tim gây tàn phế, khi có triệu chứng hoặc đi kèm với suy chức năng thất trái (LV), thường yêu cầu thay van động mạch chủ. Thay van động mạch chủ phẫu thuật (SAVR) đã là tiêu chuẩn chăm sóc cho hầu hết các bệnh nhân, và các hướng dẫn hiện đại phản ánh cách tiếp cận đó cho bệnh nhân có thể phẫu thuật. Thay van động mạch chủ qua da (TAVI/TAVR) đã biến đổi việc quản lý hở van động mạch chủ nhưng lịch sử đã ít áp dụng cho AR bẩm sinh. Thách thức kỹ thuật chính là nhiều nền tảng qua da dựa vào các vùng hạ sinh mạc vôi hóa để đạt được neo và kín; các gốc động mạch chủ bị dãn và không vôi hóa trong AR làm tăng nguy cơ vị trí không chính xác, rò rỉ ngoại van và di chuyển.
Các thiết bị qua da chuyên dụng với cơ chế neo và kín phù hợp với cấu trúc không vôi hóa đã được phát triển để giải quyết nhu cầu chưa đáp ứng. Chương trình ALIGN-AR (van Trilogy; JenaValve Technology) đã đánh giá an toàn lâm sàng, chức năng van và kết quả ngắn hạn đến中期 của专为原发性主动脉瓣反流设计的平台在被认为手术风险高的患者中的表现。
研究设计
ALIGN-AR 计划包括一项关键的研究器械豁免 (IDE) 研究和一个更早的前瞻性多中心单臂队列，后者单独报告。总体而言，关键组加上持续访问经验共招募了 700 名患者，跨越 30 个美国中心，从 2018 年 6 月 8 日到 2025 年 7 月 29 日（关键组 n=180；持续访问组 n=520）。入选标准包括有症状的中度至重度或重度原发性主动脉瓣反流 (AR) 和心脏团队及独立筛查委员会评估的高预期死亡率/并发症风险。当解剖结构允许时，通过标准经股途径植入 Trilogy 瓣膜，并使用 VARC-2 终点进行事件裁定。
关键/扩展组的主要终点是：(1) 30 天复合安全终点（全因死亡、卒中、危及生命或大出血、急性肾损伤、主要血管并发症、需要额外的外科或经皮干预、新植入起搏器和中度或以上 AR），针对文献基线性能目标 (40.5%) 进行非劣效性检验；(2) 1 年全因死亡率，针对 25.0% 的性能目标进行优效性检验。分析采用意向治疗原则。该试验已在 ClinicalTrials.gov 注册（NCT04415047）。
主要发现
人群和程序指标
在整个扩展队列 (n=700) 中，中位年龄为 79.0 岁（四分位距 72.0–84.0），46% 为女性，76% 为白人。技术成功率达到 664 名患者（95%）。中位随访时间为 472 天（四分位距 352–891）。
30 天主要安全复合终点
30 天复合安全终点发生在 168 名患者中（24.0%；97.5% 置信区间上限 27.3%），达到预设的非劣效性边界 40.5%（p 非劣效性 <0.0001）。30 天内关键个别成分包括全因死亡 11 名患者（1.6%）、卒中 12 名患者（1.7%），以及 589 名有起搏数据的患者中有 127 名植入永久起搏器（21.6%）。30 天内中度 AR 发生在 569 名患者中的 3 名（0.5%）；未报告严重残留 AR 病例。
死亡率和长期结果
1 年全因死亡率为 7.7%（38 名患者；97.5% 置信区间上限 10.4%），达到优效性性能目标（p 优效性 <0.0001）。2 年全因死亡率为 13.3%（53 名患者）。早期 180 患者队列报告（招募至 2022 年 8 月 29 日）报告的结果非常相似：技术成功率 95%，30 天复合事件 48 名患者（27%；97.5% 置信区间 19.2–34.0），新植入起搏器 36 名患者（24%），1 年死亡率 7.8%（14 名患者；3.3–12.3%）。
瓣膜功能、血流动力学和临床状态
研究表明，植入后 AR 严重程度显著降低，瓣膜血流动力学良好。关键组和初始组中残留中度或以上 AR 较少。研究人员报告了左室逆向重塑的迹象和功能状态和生活质量的临床意义改善，这些改善持续到 2 年。主要手稿中报告了超声心动图参数和患者报告结果的幅度和具体数值变化；综合信息是一致的瓣膜功能和患者功能改善。
并发症和安全性信号
最突出的程序相关并发症是新植入永久起搏器的相对较高发生率（约 22–24%）。卒中和早期死亡率较低（30 天死亡 1.6%；卒中 1.7%）。大出血、血管并发症和急性肾损伤构成复合安全终点的组成部分，但并未导致未能达到性能目标。对于旨在治疗非钙化 AR 解剖结构的装置，没有严重残留 AR 和低中度反流率是重要的安全性和有效性信号。
专家评论和解释
ALIGN-AR 是扩大经导管疗法在不适合手术的原发性 AR 患者中的重要一步。该计划的优势包括前瞻性多中心注册、预定义的性能目标、使用 VARC-2 定义的独立裁定以及持续访问阶段的大量患者，这比早期单一中心系列提供了更广泛的安性和性能评估。
临床医生在解读这些数据时应强调以下几点：
- 单臂设计：ALIGN-AR 未随机化且缺乏同时期的手术或替代经导管对照组。性能目标基于文献且保守，但与现代手术结果或其他经导管平台的比较应谨慎。
- 患者选择和外部有效性：试验纳入被判断为手术风险高的患者。结果可能不适用于低风险或年轻患者，或具有不同解剖结构（如二叶瓣形态或明显环扩张）的患者。
- 起搏器率：新植入永久起搏器较为常见。设备植入后的传导障碍仍然是相对年轻的患者或已有传导疾病的患者的重要权衡。
- 行业资助：研究由 JenaValve Technology 资助。虽然裁定使用接受的终点定义，但行业资助需要仔细的独立验证和上市后监测。
从机制上讲，专门的 AR 瓣膜（如 Trilogy）设计用于在没有严重环钙化的情况下锚定和密封——使用定制的框架几何形状、瓣叶参与或密封裙边。ALIGN-AR 观察到的低中度至重度残留 AR 率支持基于设备的解决方案解决锚定/密封问题的可能性，但需要详细的解剖-设备相互作用分析和亚组数据（环尺寸、瓣叶解剖、主动脉根部扩张程度）以完善患者选择。
从指南和实践角度来看，当前主要学会的指导仍然优先考虑大多数可手术患者的 SAVR，而经导管选项越来越多地考虑用于选定的高风险或不可手术患者。ALIGN-AR 增加了支持经导管治疗选定高风险患者的有效证据，但尚未建立 TAVI 作为 AR 在整个风险谱中的默认选择。
局限性
除了上述的单臂设计和资助问题外，其他局限性包括缺乏 2 年以上的经裁定的长期结构瓣膜耐久性数据，亚组性能数据不完整（例如双叶瓣、超过推荐范围的环尺寸），以及跨中心的学习曲线效应可能影响广泛实践中的结果。试验人群主要是白人（76%），这可能限制其在不同人群中的适用性。
结论
ALIGN-AR 表明，经导管主动脉瓣植入术使用专用设备（Trilogy 瓣膜）在有症状的原发性主动脉瓣反流高风险患者中是可行的，并达到了预设的安全性和有效性目标。数据显示技术成功率高，残留显著 AR 率低，血流动力学和患者报告结果持续改善，1 年死亡率远低于预设的性能目标。然而，新植入永久起搏器的显著率和非随机设计突显了需要继续随访、独立验证以及与手术或替代设备的比较研究，以确定最佳患者选择和长期耐久性。
临床意义和下一步行动
对于管理有症状的原发性 AR 高风险患者的心脏团队，ALIGN-AR 提供了令人信服的当代证据，表明专为经导管解决方案设计的设备可以有效。采用该方法应伴随严格的影像学基础患者选择，关注传导系统风险，并登记或试验以监测长期瓣膜性能和临床结果。未来方向包括与 SAVR 在选定队列中的随机比较、设备间的头对头比较以及 5 年以上的耐久性研究。
资金和试验注册
资金来源：JenaValve Technology。ClinicalTrials.gov 注册：NCT04415047。
参考文献
1) Makkar RR, Thourani VH, Vahl TP, et al; ALIGN-AR Investigators. Transcatheter aortic valve implantation with the Trilogy valve for symptomatic native aortic regurgitation (ALIGN-AR): a pivotal, multicentre, single-arm, investigational device exemption study. Lancet. 2025 Nov 16:S0140-6736(25)02215-9. doi:10.1016/S0140-6736(25)02215-9. Epub ahead of print. PMID: 41260228.
2) Vahl TP, Thourani VH, Makkar RR, et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with high-risk symptomatic native aortic regurgitation (ALIGN-AR): a prospective, multicentre, single-arm study. Lancet. 2024 Apr 13;403(10435):1451-1459. doi:10.1016/S0140-6736(23)02806-4. Epub 2024 Mar 26. PMID: 38552656.
3) Kappetein AP, Head SJ, Genereux P, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2). J Am Coll Cardiol. 2012;60(15):1438-1454.
