Những điểm nổi bật
– Công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDS) cá nhân hóa đã tăng tỷ lệ tái khởi động ACEi hoặc ARB trong 30 ngày từ 13% lên 18% ở cựu chiến binh có bệnh thận mãn tính (CKD).
– Cải thiện tuyệt đối là 5% (số người cần điều trị ~20) trong 30 ngày; hầu hết bệnh nhân vẫn không được tái khởi động trong khoảng thời gian đó.
– Các thành phần dành cho bệnh nhân và bác sĩ đã giải quyết các khoảng cách kiến thức, quản lý tác dụng phụ và các yếu tố kích hoạt chuyển giới; khả năng tổng quát hóa bị hạn chế vì nhóm nghiên cứu chủ yếu là nam giới lớn tuổi và có eGFR tương đối bảo tồn.
Nền tảng
Các chất ức chế hệ renin-angiotensin — chủ yếu là chất ức chế men chuyển (ACE) và chất đối kháng thụ thể angiotensin (ARB) — là các thuốc nền tảng trong việc điều trị tăng huyết áp, bệnh thận mãn tính có protein niệu (CKD) và giảm nguy cơ tim mạch. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích quan sát, các chất này làm chậm tiến triển của bệnh thận đái tháo đường và protein niệu, và giảm các sự kiện tim mạch ở các nhóm nguy cơ cao (ví dụ, các thử nghiệm RENAAL và HOPE), và chúng được đưa vào các khuyến nghị hướng dẫn điều trị cho nhiều bệnh nhân có CKD. Dù có bằng chứng lâu dài và sự hỗ trợ của hướng dẫn, ACEi và ARB thường bị sử dụng ít hoặc ngừng dùng trong chăm sóc thường quy, một phần do lo ngại về tình trạng chức năng thận xấu đi, hyperkaliemia, hoặc các triệu chứng bất lợi.
Thiết kế Nghiên cứu
Sankar D. Navaneethan và đồng nghiệp đã phát triển một công cụ hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDS) cá nhân hóa nhằm vào các bác sĩ chăm sóc chính (PCPs) và kiểm tra tác động của nó đối với việc tái khởi động ACEi hoặc ARB ở cựu chiến binh có CKD mà trước đây đã ngừng sử dụng các loại thuốc này. Việc phát triển công cụ đã tích hợp việc khai thác hồ sơ y tế điện tử (EHR) để tìm hiểu về các phản ứng bất lợi của thuốc, xử lý ngôn ngữ tự nhiên để xác định các lý do ghi nhận cho việc ngừng sử dụng, và phỏng vấn chất lượng (15 bác sĩ, 10 bệnh nhân) để xác định các rào cản cho việc (tái) bắt đầu điều trị.
Các thành phần chính của CDS bao gồm: thuật toán kê đơn cho việc bắt đầu, liều lượng, tăng liều và tái khởi động; các công cụ giao tiếp với bệnh nhân để hỗ trợ quyết định chung; và các yếu tố kích hoạt rõ ràng cho việc tư vấn chuyên khoa thận hoặc tim mạch.
Can thiệp được triển khai tại các phòng khám chăm sóc chính của Trung tâm Y tế Cựu chiến binh Michael E. DeBakey và Hệ thống Chăm sóc Sức khỏe Cựu chiến binh Tennessee Valley. Thời gian nghiên cứu diễn ra từ tháng 6 năm 2024 đến tháng 8 năm 2025 và bao gồm 1,363 bệnh nhân đối chứng và 1,363 bệnh nhân tiếp xúc với can thiệp CDS. Độ tuổi trung bình là 76 và 77 tuổi ở nhóm can thiệp và đối chứng, tương ứng. Nhóm nghiên cứu chủ yếu là nam giới (96% trong nhóm hỗ trợ quyết định), với khoảng 93% mắc tăng huyết áp và eGFR ước tính trung bình (eGFRs) khoảng 44 mL/phút/1.73 m2.
Kết quả chính là việc tái khởi động ACEi hoặc ARB trong vòng 30 ngày kể từ khi liên lạc với bác sĩ.
Những Phát hiện Chính
Trong vòng 30 ngày, 245 trên 1,363 bệnh nhân (18%) trong nhóm hỗ trợ quyết định đã tái khởi động ACEi hoặc ARB so với 175 trên 1,363 (13%) trong nhóm đối chứng (P = .001). Điều này đại diện cho sự tăng tuyệt đối 5 điểm phần trăm và tăng tương đối khoảng 38% trong tỷ lệ tái khởi động trong 30 ngày. Số người cần điều trị (NNT) để đạt được một lần tái khởi động bổ sung trong 30 ngày là khoảng 20.
Bên cạnh kết quả chính, các tác giả báo cáo rằng 82% nhóm hỗ trợ quyết định hoặc không tái khởi động hoặc tái khởi động sau 30 ngày, so với 87% trong nhóm đối chứng. Không có kết quả an toàn chi tiết (ví dụ, tỷ lệ hyperkaliemia, tổn thương thận cấp tính, nhập viện) được báo cáo trong tóm tắt cuộc họp. Dân số nghiên cứu có eGFR trung bình khoảng 40s, và có vẻ như ít bệnh nhân có bệnh thận mãn tính tiến triển (eGFR <30 mL/phút/1.73 m2) được bao gồm; dữ liệu phân nhóm theo eGFR không được trình bày trong tóm tắt tóm tắt.
Giải thích và Ý nghĩa Lâm sàng
Công cụ CDS đã tạo ra sự tăng tuyệt đối đáng kể về mặt thống kê nhưng nhẹ về mặt lâm sàng trong việc tái khởi động ngắn hạn của ACEi hoặc ARB. Một số khía cạnh khung cho ý nghĩa thực tế:
- Mức độ tác động: Sự tăng tuyệt đối 5% trong 30 ngày (NNT ~20) là nhẹ; việc này có mang lại lợi ích thận hay tim mạch có ý nghĩa phụ thuộc vào sự duy trì tái khởi động, tuân thủ sau đó, liều lượng/điều chỉnh phù hợp, và tránh/quản lý các sự cố bất lợi.
- Dân số bệnh nhân: Nhóm nghiên cứu chủ yếu bao gồm các cựu chiến binh nam giới lớn tuổi với eGFR trung bình ≈44; kết quả có thể không tổng quát hóa được cho bệnh nhân trẻ hơn, phụ nữ, dân số không phải cựu chiến binh, hoặc những người có bệnh thận mãn tính tiến triển hơn (eGFR <30), nơi sự thận trọng của bác sĩ về việc ức chế hệ renin-angiotensin thường cao hơn.
- Nguyên tắc triển khai: Can thiệp kết hợp thông tin thu thập tự động từ EHR với các thuật toán quyết định dành cho bác sĩ và các công cụ giao tiếp với bệnh nhân. Cách tiếp cận lai này có thể đã góp phần vào tác động được quan sát, nhưng các yếu tố hoạt động cụ thể (cảnh báo, thuật toán, tài liệu bệnh nhân, hoặc sự kết hợp) không được phân tách trong dữ liệu được báo cáo.
- An toàn và các kết quả tiếp theo: Báo cáo đã trình bày việc tái khởi động là kết quả chính; các điểm cuối an toàn (hyperkaliemia, thay đổi eGFR, nhập viện) và các kết quả thận hoặc tim mạch dài hạn không được báo cáo trong tóm tắt cuộc họp và vẫn cần đánh giá trong các bản công bố đầy đủ hơn.
Tại sao Ngừng Sử dụng và Làm Thế nào CDS Giải Quyết Nó
Công việc chất lượng được nhúng trong nghiên cứu đã xác định các rào cản chính: các bác sĩ trích dẫn sự không chắc chắn về chỉ định cụ thể cho thận, sự mơ hồ của hướng dẫn trong một số trường hợp, và thiếu tự tin trong việc quản lý tác dụng phụ; bệnh nhân báo cáo hiểu biết hạn chế về chẩn đoán CKD của họ, lo ngại về polypharmacy, và tác dụng phụ trước đây. CDS đã nhắm mục tiêu vào các khoảng cách này bằng cách sử dụng các thuật toán kê đơn, lịch tăng liều, và các mẫu giáo dục bệnh nhân — các yếu tố được thiết kế để giảm ma sát nhận thức cho PCPs và cải thiện quyết định chung.
Bình luận và Quan điểm của Chuyên gia
Tại buổi trình bày Kidney Week, Navaneethan nhấn mạnh việc sử dụng kém lâu dài của ACEi và ARB và đề xuất rằng CDS tích hợp vào nền tảng EHR có thể giúp tái khởi động an toàn hơn. Chia-Ter Chao (không tham gia nghiên cứu) đồng ý rằng việc sử dụng kém là một vấn đề, đặc biệt là ở bệnh nhân có bệnh thận mãn tính tiến triển, và đề nghị thử nghiệm can thiệp cụ thể ở bệnh nhân có eGFR <30 mL/phút/1.73 m2, một nhóm nhỏ mà cân nhắc giữa lợi ích và rủi ro không chắc chắn và sự miễn cưỡng của bác sĩ cao hơn.
Từ góc độ khoa học triển khai, nghiên cứu tận dụng các nguyên tắc được chấp nhận rộng rãi: kết hợp việc thu thập dữ liệu (khai thác EHR), thuật toán quyết định của bác sĩ, và các công cụ tham gia bệnh nhân. Tuy nhiên, mở rộng các công cụ này yêu cầu chú ý đến mệt mỏi cảnh báo, tích hợp quy trình làm việc, và các mô hình thực hành địa phương. Cũng quan trọng là đánh giá xem việc tái khởi động có dẫn đến việc duy trì và điều chỉnh liều lượng phù hợp, và có hệ thống giám sát để phát hiện và xử lý các sự cố bất lợi như hyperkaliemia hay không.
Hạn chế
- Dân số và khả năng tổng quát hóa: Dân số cựu chiến binh chủ yếu là nam giới và lớn tuổi; kết quả có thể không mở rộng ra các thực hành cộng đồng, phụ nữ, hoặc các dân số đa dạng hơn.
- Phạm vi kết quả: Kết quả chính là quá trình (khởi động lại thuốc). Các kết quả lâm sàng và dữ liệu an toàn không được báo cáo trong tóm tắt, để lại những câu hỏi chưa được trả lời về lợi ích lâm sàng tổng thể.
- Chi tiết thiết kế nghiên cứu: Báo cáo không chỉ rõ các thủ tục ngẫu nhiên, đơn vị phân bổ (bệnh nhân vs bác sĩ vs phòng khám), che giấu, hoặc điều chỉnh các yếu tố nhiễu — các chi tiết sẽ cần thiết trong bản thảo đầy đủ để đánh giá tính hợp lệ nội bộ.
- Đại diện hạn chế của bệnh thận mãn tính tiến triển: Ít bệnh nhân có eGFR <30 có vẻ đã được bao gồm, và hiệu quả và an toàn của can thiệp trong nhóm rủi ro cao hơn vẫn không chắc chắn.
- Bền vững và tuân thủ: Nghiên cứu đánh giá việc tái khởi động trong 30 ngày; cần theo dõi dài hạn để xác định sự kiên trì của điều trị và các sự kiện lâm sàng sau đó.
Ý nghĩa đối với Thực hành và Nghiên cứu Tương lai
Đối với các bác sĩ: Các công cụ CDS có thể giảm sự không chắc chắn trong quyết định và thúc đẩy việc tái khởi động phù hợp của các chất được khuyến nghị theo hướng dẫn, nhưng các cơ sở nên đảm bảo các cơ chế theo dõi kali máu và creatinin sau khi khởi động lại chất ức chế hệ renin-angiotensin và có kế hoạch rõ ràng để điều chỉnh liều lượng hoặc ngừng sử dụng nếu xảy ra sự cố bất lợi.
Đối với các nhà nghiên cứu và hệ thống y tế: Các bước tiếp theo nên bao gồm các thử nghiệm triển khai ngẫu nhiên với các kết quả an toàn được xác định trước, phân tích theo eGFR (bao gồm cả những người <30), đánh giá sự tuân thủ và điều chỉnh liều lượng dài hạn, đánh giá hiệu quả về chi phí, và các nghiên cứu chất lượng của các bác sĩ chọn không tái khởi động mặc dù có gợi ý từ CDS.
Kết luận
Can thiệp CDS được báo cáo đã tạo ra sự tăng nhẹ nhưng đáng kể về mặt thống kê trong việc tái khởi động ngắn hạn của ACEi và ARB ở cựu chiến binh có bệnh thận mãn tính. Kết quả hỗ trợ tiềm năng của các công cụ được thiết kế cẩn thận tích hợp vào EHR để ảnh hưởng đến hành vi kê đơn. Tuy nhiên, tác động lâm sàng cuối cùng sẽ phụ thuộc vào việc sử dụng bền vững, giám sát phù hợp cho các sự cố bất lợi, và bằng chứng rằng việc tái khởi động dẫn đến cải thiện chức năng thận và tim mạch, đặc biệt là ở bệnh nhân có bệnh thận mãn tính tiến triển hơn.
Quỹ tài trợ và tiết lộ
Nghiên cứu được hỗ trợ bởi Quỹ Nghiên cứu Dịch vụ Sức khỏe Bộ Cựu chiến binh (Health Service Research & Development Services Investigator-Initiated Grant) (IIR 19-069). Sankar D. Navaneethan báo cáo mối quan hệ với AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Novartis, và các công ty khác. Chia-Ter Chao không báo cáo bất kỳ tiết lộ tài chính nào.
Tài liệu tham khảo
1. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al.; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(12):861–869.
2. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G; Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000 Jan 20;342(3):145–153.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;100(4S):S1–S87.
Bản mô tả hình ảnh AI
Một phòng khám chăm sóc chính bận rộn với một cựu chiến binh trung niên và một bác sĩ chăm sóc chính đang nhìn vào màn hình hồ sơ y tế điện tử; màn hình hiển thị một cảnh báo thuốc rõ ràng để “Xem xét tái khởi động ACEi/ARB” bên cạnh các giá trị chức năng thận và một tờ bướm giáo dục bệnh nhân. Ánh sáng lâm sàng tự nhiên; phong cách chuyên nghiệp, gần gũi; môi trường lâm sàng đa dạng nhưng thực tế.
