Những điểm nổi bật
– Việc cung cấp hai hoặc nhiều phương án điều trị thích hợp cho bác sĩ chăm sóc sơ sinh đã tăng khả năng họ sẽ chọn một phương án thay vì giữ nguyên kế hoạch hiện tại (OR điều chỉnh 1.90; khoảng tin cậy 95%, 1.09–3.30).
– Hiệu ứng lớn hơn đối với việc kê đơn opioid cho đau lưng (OR 2.95) so với việc chuyển giới phẫu thuật cho viêm khớp háng (OR 1.56).
– Tăng số lượng phương án vượt quá hai (đến ba hoặc bốn) không mang lại lợi ích bổ sung.
Nền tảng
Hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDS) và các biện pháp hành vi “thúc đẩy” ngày càng được tích hợp vào hồ sơ y tế điện tử (EHRs) để hướng dẫn các bác sĩ theo hướng chăm sóc phù hợp với hướng dẫn. Cách thức các phương án được trình bày trong các cảnh báo hoặc bộ lệnh—cả số lượng và cách trình bày—có ý nghĩa đối với kết quả quyết định. Các nghiên cứu hành vi cổ điển trong các lĩnh vực không lâm sàng đã mô tả sự quá tải lựa chọn và sự thiên vị trạng thái hiện tại, cho thấy rằng việc cung cấp nhiều lựa chọn hoặc thay đổi mặc định có thể nghịch lý làm giảm khả năng thay đổi (Samuelson & Zeckhauser, 1988; Iyengar & Lepper, 2000). Việc các hiện tượng hành vi này có thể chuyển sang quyết định của bác sĩ trong chăm sóc sơ sinh thường xuyên và qua các lĩnh vực lâm sàng (ví dụ, kê đơn opioid so với chuyển giới phẫu thuật) có những ý nghĩa quan trọng đối với thiết kế CDS, an toàn bệnh nhân và cải thiện chất lượng.
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên này (ngày 3-8 tháng 5 năm 2024) đã tuyển dụng 402 bác sĩ chăm sóc sơ sinh Hoa Kỳ thông qua mạng lưới nghiên cứu Qualtrics. Người tham gia được ngẫu nhiên 1:1 vào nhóm đối chứng hoặc nhóm can thiệp. Mỗi bác sĩ xem xét hai tình huống lâm sàng ngắn: một liên quan đến quyết định về việc chuyển giới phẫu thuật cho viêm khớp háng và một liên quan đến việc kê đơn opioid cho đau lưng. Trong nhóm đối chứng, các bác sĩ được hiển thị một phương án điều trị thích hợp duy nhất cho mỗi tình huống. Trong nhóm can thiệp, các bác sĩ được hiển thị một bộ lựa chọn chứa hai, ba hoặc bốn phương án thích hợp. Đối với mỗi tình huống, các bác sĩ quyết định có giữ nguyên kế hoạch quản lý hiện tại hay chọn một trong các phương án được cung cấp.
Kết quả chính là tỷ lệ các quyết định mà các bác sĩ chọn một phương án được trình bày thay vì giữ nguyên kế hoạch hiện tại. Phân tích phụ đánh giá hiệu ứng tăng thêm của việc thêm mỗi lựa chọn bổ sung trong nhóm can thiệp (tức là từ hai đến ba đến bốn lựa chọn).
Những phát hiện chính
Hiệu ứng tổng thể
Trong 804 quyết định điều trị tổng cộng (400 trong nhóm đối chứng, 404 trong nhóm can thiệp), các bác sĩ trong nhóm can thiệp đã chọn một phương án trong 62.1% quyết định (251/404) so với 44.0% (176/400) trong nhóm đối chứng. Sau khi điều chỉnh, việc trình bày nhiều phương án đã liên quan đến khả năng cao hơn để chọn một phương án (OR điều chỉnh 1.90; khoảng tin cậy 95%, 1.09–3.30; P = .02).
Theo tình huống lâm sàng
Mức độ hiệu ứng thay đổi theo tình huống. Đối với quyết định kê đơn opioid, 56.4% quyết định trong nhóm can thiệp đã chọn một phương án (114/202) so với 30.5% trong nhóm đối chứng (61/200), đưa ra OR 2.95 (khoảng tin cậy 95%, 1.96–4.45). Đối với tình huống chuyển giới phẫu thuật, 67.8% quyết định trong nhóm can thiệp đã chọn một phương án (137/202) so với 57.5% trong nhóm đối chứng (115/200), OR 1.56 (khoảng tin cậy 95%, 1.04–2.34).
Số lượng phương án
Trong nhóm can thiệp, việc tăng số lượng phương án đề xuất vượt quá hai (đến ba hoặc bốn) không tạo ra tăng thêm đáng kể khả năng chọn một phương án. Nói cách khác, sự khác biệt chính là giữa một và hai hoặc nhiều phương án; việc thêm lựa chọn thứ ba hoặc thứ tư không làm tăng khả năng chấp nhận.
Dân số và tính tổng quát
Mẫu bao gồm 402 bác sĩ từ 46 bang; 50% xác định là nam giới và 57.5% có dưới 10 năm kinh nghiệm lâm sàng. Khoảng một nửa thực hành ở khu vực đô thị/metro. Các quyết định được thu thập theo định dạng kịch bản ngắn thay vì các cuộc gặp gỡ EHR thực tế.
Giải thích và ý nghĩa
Thử nghiệm này thách thức giả định từ văn献关于消费者选择的文献，即提供多个选项必然会增加决策瘫痪或强化现状偏差。相反，提供两个或更多推荐的替代方案增加了初级保健医生从现有计划转向指南一致替代方案的可能性。有几种机制可以解释这一发现。
首先，多个替代方案可能通过信号表明存在多种可接受的方法，并且改变管理是合理的，从而规范化改变。其次，呈现一组经过审查的选项减少了独立生成替代方案的认知负担，有效地降低了改变方向所需的激活能量。第三，在高风险或高度审查的领域（如阿片类药物处方），多个推荐选项可能赋予减少阿片类药物使用的非阿片类或多模式疼痛管理策略以感知的安全性或法律支持，从而增加医生改变的意愿。
在阿片类药物处方情景中的更强效果值得注意且具有临床相关性。阿片类药物处方一直是管理和服务指南实施的主要目标；提供多种非阿片类或多模式疼痛管理替代方案的决策辅助工具可能特别有效，有助于减少不适当的阿片类药物启动或持续使用。
从CDS设计的角度来看，结果表明，当警报和订单集向医生呈现两个适当的选项（例如，推荐的非阿片类策略加上物理治疗转诊）时，它们可能更具说服力，而不是单个推荐选项或长菜单选择。然而，本研究中添加超过两个选项并未增加采纳率，因此简单的、有限的选择集似乎就足够了。
专家评论和将结果置于文献中
行为经济学和决策科学长期以来一直强调默认值和选择架构。Samuelson和Zeckhauser关于现状偏差的工作突显了在不确定性下坚持当前选择的倾向；Iyengar和Lepper的选择过载研究表明，非常大的选择集可以在消费者环境中减少选择。然而，将这些发现转化为医生需要考虑专业知识、责任和医疗决策的规范背景之间的差异。
先前的证据支持CDS可以通过提供可操作、及时和具体的建议来提高从业者的表现（Garg等，2005）。当前试验通过隔离建议替代方案数量的效果并证明适度扩展从一个到两个或更多适当选项可以增加医生的采纳，进一步完善了这一理解。
局限性
几个局限性影响了研究结果。该研究使用基于情景的决策，而不是常规临床工作流程中的行为观察；真实世界的EHR集成、时间压力、工作流程中断和患者偏好可能会改变效果。参与者是从在线小组招募的，可能不能完全代表美国初级保健医生的更广泛人群；可能存在选择偏差。所测量的结果是在假设情景中的选择，而不是症状改善、不良事件或下游医疗保健利用等患者层面的结果。该试验也没有评估变化的长期依从性或部署CDS系统中的意外后果，如工作量增加或警报疲劳。
实用建议和未来研究
对于设计决策支持的临床信息学家、质量领导者和政策制定者：考虑在警报或订单集中呈现一小套（两个）基于证据的替代方案，而不是单一选项。在可行的情况下，根据临床背景定制替代方案，并包括简洁的理由以增强其适当性。避免呈现冗长的、未经策划的选择菜单，这可能会增加认知负担而没有益处。
未来的研究应在不同的临床领域测试这些选择集效应，并测量下游患者结果、医生工作流程后果和随时间的持久性。调查框架（如比较风险、规范陈述或默认值）如何与选项数量相互作用将进一步优化CDS设计。
结论
这项针对初级保健医生的随机临床试验表明，提供两个或更多的适当治疗替代方案增加了医生选择替代方案的可能性，特别是在阿片类药物处方决策中效果最大。研究建议，在临床决策支持中适度扩展策划的、基于证据的选项集可以增强推荐护理的采纳，而不会因选择过载而受到惩罚——挑战了将消费者选择心理学简单外推到临床决策的假设。
资金和试验注册
试验注册：ANZCTR Identifier: ACTRN12625001025426。提供的摘要中未报告资金信息。
参考文献
Altinger G, Maher CG, Jones CMP, Collins J, Linder JA, Bell KJL, Lin CC, Tracy M, Boroumand F, Traeger AC. 多个建议的护理替代方案和初级保健医生的决策：一项随机临床试验。JAMA Netw Open. 2025年11月3日；8(11):e2542949. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.42949. PMID: 41231470; PMCID: PMC12616461。
Samuelson W, Zeckhauser R. 决策中的现状偏差。Journal of Risk and Uncertainty. 1988;1(1):7–59。
Iyengar SS, Lepper MR. 当选择令人沮丧时：是否可以对好东西渴望太多？Journal of Personality and Social Psychology. 2000;79(6):995–1006。
Garg AX, Adhikari NKJ, McDonald H, Rosas-Arellano MP, Devereaux PJ, Beyene J, Sam J, Haynes RB. 计算机化临床决策支持系统对从业者表现和患者结果的影响：系统评价。JAMA. 2005;293(10):1223–1238。
