Sự chuyển đổi trong quản lý huyết áp
Trong nhiều thập kỷ, mục tiêu huyết áp tâm thu (SBP) tối ưu cho bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao đã là chủ đề tranh luận lâm sàng gay gắt. Mặc dù thử nghiệm SPRINT mang tính đột phá đã cung cấp bằng chứng vững chắc cho mục tiêu dưới 120 mmHg, vẫn còn nhiều câu hỏi về khả năng áp dụng rộng rãi của những kết quả này cho các quần thể khác, đặc biệt là những người mắc bệnh tiểu đường, đã từng bị đột quỵ hoặc có tình trạng yếu đáng kể. Thử nghiệm ESPRIT (Hiệu ứng của việc điều trị hạ huyết áp tâm thu mạnh mẽ trong việc giảm nguy cơ các sự kiện mạch máu) là một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát quy mô lớn được thực hiện tại 116 địa điểm ở Trung Quốc, cung cấp bằng chứng quyết định rằng kiểm soát huyết áp mạnh mẽ không chỉ hiệu quả trong việc ngăn ngừa các sự kiện tim mạch lớn (MACE) mà còn an toàn và có lợi cho một phổ rộng các loại bệnh nhân.
Thử nghiệm ESPRIT: Phương pháp chính và kết quả chính
Thử nghiệm ESPRIT đã tuyển chọn 11.255 người tham gia từ 50 tuổi trở lên với SBP từ 130–180 mmHg và nguy cơ tim mạch cao. Người tham gia được ngẫu nhiên hóa thành hai nhóm: điều trị mạnh mẽ (nhắm mục tiêu SBP <120 mmHg) hoặc điều trị tiêu chuẩn (nhắm mục tiêu SBP <140 mmHg). Đáng chú ý, nhóm nghiên cứu bao gồm các nhóm con đáng kể: 4.359 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và 3.022 bệnh nhân có tiền sử đột quỵ—những quần thể thường bị loại trừ hoặc ít được đại diện trong các thử nghiệm mục tiêu mạnh mẽ trước đây.
Trong thời gian theo dõi trung bình 3,4 năm, nhóm mạnh mẽ đạt được SBP trung bình là 119,1 mmHg, so với 134,8 mmHg trong nhóm tiêu chuẩn. Kết quả chính—tổ hợp của nhồi máu cơ tim, tái tạo mạch, nhập viện do suy tim, đột quỵ hoặc tử vong tim mạch—xảy ra ở 9,7% nhóm mạnh mẽ so với 11,1% nhóm tiêu chuẩn (Tỷ lệ nguy cơ [HR] 0,88; KTC 95%: 0,78-0,99; p=0,028). Điều quan trọng là, lợi ích này nhất quán bất kể tình trạng bệnh tiểu đường hoặc tiền sử đột quỵ, củng cố khả năng áp dụng rộng rãi của mục tiêu <120 mmHg.
Kiểm soát mạnh mẽ ở bệnh nhân yếu: Phá bỏ huyền thoại về sự yếu đuối
Một trong những lo ngại lâm sàng quan trọng nhất đối với việc hạ huyết áp mạnh mẽ là khả năng gây hại cho người cao tuổi yếu. Phân tích sau hoc của ESPRIT đã phân loại 11.255 người tham gia thành các nhóm không yếu, yếu vừa và yếu nặng bằng cách sử dụng phương pháp tổng hợp khiếm khuyết của Rockwood (Chỉ số Yếu).
Kết quả rất đáng chú ý: tỷ lệ rủi ro tương đối giảm MACE không thay đổi đáng kể theo mức độ yếu (P-interaction = 0,67). Ngay cả trong nhóm yếu nặng (FI ≥0,311), chiến lược mạnh mẽ đã chứng minh lợi ích mà không tăng nguy cơ các sự kiện bất lợi nghiêm trọng so với nhóm không yếu. Mặc dù yếu tự nhiên liên quan đến nguy cơ sự kiện bất lợi cao hơn ở mức cơ bản, nhưng việc điều trị mạnh mẽ bản thân không làm tăng nguy cơ này. Kết quả này thách thức kiến thức lâm sàng thông thường cho rằng nên ‘thả lỏng’ mục tiêu huyết áp khi bệnh nhân trở nên yếu hơn, thay vào đó cho thấy những cá nhân có nguy cơ cao này có thể có lợi ích lớn nhất từ việc quản lý SBP nghiêm ngặt.
Chất lượng cuộc sống: Áp lực thấp hơn có nghĩa là sự hài lòng thấp hơn?
Có một nhận thức phổ biến rằng việc sử dụng nhiều thuốc để đạt được mục tiêu huyết áp thấp có thể làm giảm chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQoL) do tác dụng phụ hoặc gánh nặng điều trị. ESPRIT đã giải quyết vấn đề này bằng cách sử dụng bảng câu hỏi EQ-5D-5L trong một tập con 10.804 người tham gia.
Trái ngược với nỗi sợ về sự suy giảm hạnh phúc, nhóm điều trị mạnh mẽ đã cho thấy sự cải thiện HRQoL vừa phải nhưng có ý nghĩa thống kê. Điểm thang analog trực quan EQ-5D (VAS) tăng 0,56 điểm trong nhóm mạnh mẽ trong khi giảm 0,50 điểm trong nhóm tiêu chuẩn (hiệu số trung bình 1,26; KTC 95%: 0,55-1,98; P < 0,001). Bệnh nhân trong nhóm mạnh mẽ có khả năng cải thiện đáng kể nhận thức về sức khỏe tổng thể cao hơn 16%. Điều này cho thấy việc ngăn ngừa các biến cố tim mạch và sự tham gia y tế hệ thống cần thiết cho việc kiểm soát mạnh mẽ có thể thực sự cải thiện kết quả do bệnh nhân báo cáo.
Vi mạch võng mạc: Cửa sổ vào sức khỏe hệ thống
Phân tích phụ của 1.081 người tham gia đã điều tra tác động của việc kiểm soát huyết áp mạnh mẽ đối với vi mạch võng mạc, đóng vai trò là một dấu hiệu thay thế cho vi tuần hoàn hệ thống. Sử dụng chụp ảnh đáy mắt màu, các nhà nghiên cứu đã phát hiện ra rằng nhóm mạnh mẽ có tỷ lệ động-mạch (AVR) cao hơn đáng kể (β = 0,16; KTC 95%: 0,05-0,28; P = 0,005) và đường kính động mạch tăng so với nhóm tiêu chuẩn.
Hơn nữa, việc điều trị mạnh mẽ liên quan đến sự phức tạp và mật độ động mạch tăng lên, cùng với sự giảm cong vênh mạch máu. Những cải thiện vi mạch này cung cấp cơ sở sinh học cho sự giảm tổn thương cơ quan được quan sát. Bằng cách bảo tồn tính toàn vẹn và chức năng của vi tuần hoàn, việc kiểm soát huyết áp mạnh mẽ có thể giảm tiến trình dài hạn của tổn thương cơ quan do huyết áp cao gây ra (HMOD) ở não, tim và thận.
Cân nhắc lâm sàng và hồ sơ an toàn
Không có can thiệp nào không có rủi ro. Trong thử nghiệm ESPRIT, các sự kiện bất lợi nghiêm trọng như ngất xảy ra nhiều hơn trong nhóm điều trị mạnh mẽ (0,4% so với 0,1%; HR 3,00). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về các mối quan tâm nghiêm trọng khác, chẳng hạn như huyết áp thấp, rối loạn điện giải, ngã gây chấn thương hoặc tổn thương thận cấp (AKI).
Đối với các bác sĩ, điều này đòi hỏi một cách tiếp cận cân bằng: mặc dù mục tiêu <120 mmHg nên là mục tiêu cho bệnh nhân có nguy cơ cao, nó phải được thực hiện với sự theo dõi cẩn thận các triệu chứng sớm của ngất. Số lượng tuyệt đối của các sự kiện ngất vẫn thấp, và lợi ích tim mạch—bao gồm việc giảm tử vong do mọi nguyên nhân—lớn hơn nhiều so với những rủi ro này.
Kết luận: Xác định lại tiêu chuẩn chăm sóc
Thử nghiệm ESPRIT và các phân tích liên quan cung cấp một xác nhận toàn diện về việc kiểm soát huyết áp mạnh mẽ. Bằng cách chứng minh sự bảo vệ tim mạch nhất quán ở các mức độ yếu, cho thấy sự cải thiện vừa phải về chất lượng cuộc sống và ghi nhận sự tái cấu trúc vi mạch có lợi, ESPRIT đưa cộng đồng lâm sàng gần hơn với một tiêu chuẩn chăm sóc mới. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch cao, nhắm mục tiêu SBP <120 mmHg là một chiến lược mạnh mẽ để kéo dài cuộc sống, bảo vệ vi mạch và duy trì sức khỏe chức năng.
