Giới Thiệu: Thách thức Lâm Sàng của Tandem Lesion
Đột quỵ nhồi máu cấp tính liên quan đến tandem lesion—được định nghĩa là hẹp hoặc tắc động mạch cảnh nội (ICA) ngoại sọ mức độ cao kết hợp với tắc nghẽn đồng thời ở động mạch não—đại diện cho một trong những thách thức phức tạp nhất trong phẫu thuật can thiệp thần kinh. Khoảng 15% đến 25% bệnh nhân mắc tắc động mạch lớn (LVO) ở tuần hoàn trước có bệnh lý này. Trong lịch sử, các bệnh nhân này đã bị thiếu đại diện trong các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng quan trọng (RCT) xác định hiệu quả của lấy huyết khối nội mạch (EVT), dẫn đến sự khác biệt đáng kể trong các chiến lược điều trị.
Tranh luận chính tập trung vào thành phần ngoại sọ: liệu tổn thương động mạch cảnh có nên được điều trị nhanh chóng bằng cách cấy stent (eCAS) trong quá trình lấy huyết khối, hay nên được quản lý bảo tồn bằng can thiệp nong mạch bằng bóng hoặc điều trị y học đơn thuần? Nỗi lo ngại về nhu cầu phải sử dụng thuốc chống tiểu cầu kép (DAPT) ngay lập tức và nguy cơ tăng xuất huyết não có triệu chứng (sICH) đã lâu nay làm giảm nhiệt tình cho việc cấy stent nhanh chóng. Tuy nhiên, nghiên cứu CERES-TANDEM, một nghiên cứu hồi cứu ngang dọc đa trung tâm quốc tế, hiện cung cấp bằng chứng mạnh mẽ nhất cho đến nay hỗ trợ lợi ích của eCAS trong dân số có nguy cơ cao này.
Thiết Kế và Phương Pháp Nghiên Cứu
Nghiên cứu CERES-TANDEM (NCT06965036) bao gồm sự hợp tác quy mô lớn giữa 49 trung tâm đột quỵ toàn diện ở châu Âu, Bắc Mỹ và Singapore. Các nhà nghiên cứu đã phân tích dữ liệu từ 4.053 bệnh nhân trưởng thành được điều trị cho đột quỵ nhồi máu cấp tính ở tuần hoàn trước do tandem lesion từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 12 năm 2024.
Để đảm bảo tính toàn vẹn dữ liệu và liên quan lâm sàng, nghiên cứu đã loại trừ các bệnh nhân bị đột quỵ chảy máu nguyên phát, những người không có tắc nghẽn não xác nhận, và những người xuất hiện sau 24 giờ từ thời điểm khởi phát triệu chứng. Mục tiêu chính là so sánh kết quả chức năng sau 90 ngày, được đo bằng thang điểm Rankin sửa đổi (mRS), giữa các bệnh nhân được cấy stent nhanh chóng trong quá trình EVT và những người không được cấy stent.
Nhận biết các thiên lệ cố hữu trong dữ liệu quan sát hồi cứu, các nhà nghiên cứu đã sử dụng hồi quy thứ tự được cân bằng bằng trọng số xác suất ngược của việc điều trị (IPTW). Kỹ thuật thống kê này cân bằng các nhóm điều trị dựa trên đặc điểm ban đầu, mô phỏng hiệu quả môi trường ngẫu nhiên. Họ cũng tính toán các ước lượng bổ sung, bao gồm mô hình hiệu trực tiếp điều chỉnh cho tái thông thành công (TICI 2b/3) và sICH, và ước lượng lớp tập trung vào ‘không bao giờ vượt qua’ để tinh chỉnh so sánh.
Kết Quả Chính: Khả Năng Phục Hồi Chức Năng Tốt Hơn
Dân số nghiên cứu là đáng kể: 2.522 bệnh nhân được cấy stent, trong khi 1.531 bệnh nhân được quản lý mà không cần cấy stent. Kết quả nhất quán trên tất cả các điểm cuối chính và phụ.
Kết Quả Chức Năng Chính
Sau khi điều chỉnh IPTW, cấy stent nhanh chóng liên quan đến khả năng cải thiện kết quả chức năng sau 90 ngày cao hơn đáng kể (tỷ lệ cược chung [OR] 1.31; khoảng tin cậy 95% 1.17-1.47; p < 0.001). Phân tích thay đổi mRS chỉ ra rằng bệnh nhân được cấy stent có khả năng chuyển sang điểm khuyết tật thấp hơn (tốt hơn) trên toàn thang điểm.
Các Chỉ Số Khuyết Tật Phụ
Xác suất đạt được độc lập chức năng cũng cao hơn đáng kể trong nhóm eCAS:
– Điểm mRS 0-1 (kết quả tốt): OR 1.27 (95% CI 1.08-1.50; p = 0.005)
– Điểm mRS 0-2 (độc lập chức năng): OR 1.30 (95% CI 1.13-1.51; p < 0.001)
An Toàn và Nguy Cơ Xuất Huyết
Một trong những mối lo ngại quan trọng nhất với eCAS—nguy cơ xuất huyết não có triệu chứng (sICH) do phải sử dụng thuốc chống tiểu cầu trong quá trình can thiệp—không được dữ liệu chứng minh. Nghiên cứu không tìm thấy sự gia tăng đáng kể sICH giữa nhóm eCAS và không cấy stent (OR 1.21; 95% CI 0.93-1.56; p = 0.15). Kết quả này rất quan trọng, vì nó cho thấy lợi ích bảo vệ thần kinh của việc duy trì lưu thông động mạch cảnh vượt qua nguy cơ biến đổi xuất huyết liên quan đến việc sử dụng thuốc chống tiểu cầu cấp tính.
Nhận Định Cơ Chế và Đặc Điểm Thủ Thuật
Tại sao eCAS lại hoạt động tốt hơn? Một số cơ chế sinh lý có thể đóng góp vào kết quả này. Thứ nhất, cấy stent cung cấp giải pháp quyết định cho sự cản trở động lực học gần, đảm bảo lưu thông não ổn định và mạnh mẽ sau khi cục máu đông xa được loại bỏ. Can thiệp nong mạch bằng bóng thường dẫn đến co giãn đàn hồi hoặc tái tắc cấp, có thể gây ra mở rộng infarct hoặc tắc nghẽn thứ phát.
Thứ hai, phương pháp ‘stent đầu tiên’ hoặc ‘stent trong quá trình’ có thể đơn giản hóa việc điều hướng thiết bị lấy huyết khối đến mục tiêu trong não bằng cách cung cấp kênh dẫn lưu rộng và ổn định. Thú vị thay, nghiên cứu CERES-TANDEM không tìm thấy sự tương tác giữa hiệu ứng điều trị và các biến số quan trọng, bao gồm vị trí tắc nghẽn trong não, việc sử dụng thrombolysis tĩnh mạch, kỹ thuật gây mê, hoặc phương pháp cụ thể của EVT (ví dụ, hút hút hoặc stent retriever). Điều này cho thấy lợi ích của eCAS có thể áp dụng rộng rãi trong các quy trình thủ thuật khác nhau và các biểu hiện bệnh nhân.
Bình Luận Chuyên Gia: Bằng Chứng Loại II và Ý Nghĩa Lâm Sàng
Nghiên cứu CERES-TANDEM cung cấp bằng chứng loại II cho thấy eCAS vượt trội hơn so với chiến lược không cấy stent cho tandem lesion. Mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng (RCT) vẫn là tiêu chuẩn vàng, quy mô và tính nghiêm ngặt phương pháp của nghiên cứu đa trung tâm này cung cấp độ tin cậy cao cho việc đưa ra quyết định lâm sàng.
Các bác sĩ vẫn phải đối mặt với ‘paradox chống tiểu cầu’—cần ngăn ngừa tắc stent trong khi tối thiểu hóa nguy cơ xuất huyết trong não bị infarct. Việc không tăng sICH trong nghiên cứu này cho thấy các giao thức chống tiểu cầu hiện đại (thường bao gồm chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa tĩnh mạch hoặc tải cẩn thận các chất ức chế đường uống) đang trở nên an toàn hơn. Tuy nhiên, các yếu tố cá nhân, như kích thước vùng infarct lõi và sự hiện diện của thay đổi thiếu máu sớm trên hình ảnh, vẫn nên hướng dẫn quyết định cuối cùng để cấy stent.
Dù có các kết quả tích cực, vẫn còn một số hạn chế. Tính chất hồi cứu của dữ liệu, ngay cả với IPTW, không thể giải thích tất cả các yếu tố nhiễu chưa được đo lường, chẳng hạn như lý do cụ thể mà người can thiệp chọn một chiến lược thay vì chiến lược khác. Ngoài ra, nghiên cứu không trả lời chắc chắn câu hỏi về ‘stent đầu tiên’ so với ‘clot đầu tiên’, mặc dù nó ủng hộ mạnh mẽ việc bao gồm cấy stent ở một số thời điểm trong quá trình can thiệp nhanh chóng.
Kết Luận
Nghiên cứu CERES-TANDEM đánh dấu một cột mốc quan trọng trong việc quản lý đột quỵ tandem lesion. Bằng cách chứng minh rằng cấy stent nhanh chóng cổ động mạch liên quan đến khả năng phục hồi chức năng sau 90 ngày tốt hơn mà không làm compromate an toàn, nó thách thức các mô hình quản lý bảo tồn hơn. Đối với các đội ngũ đột quỵ trên toàn thế giới, các kết quả này hỗ trợ việc tích hợp eCAS vào các giao thức EVT chuẩn cho bệnh lý tandem. Các thử nghiệm ngẫu nhiên trong tương lai, như các thử nghiệm EASI và TITAN đang diễn ra, có thể cung cấp câu trả lời cuối cùng quyết định, nhưng bằng chứng từ CERES-TANDEM cung cấp một lời kêu gọi hành động mạnh mẽ và ngay lập tức cho cộng đồng can thiệp thần kinh.
Tài Trợ và Đăng Ký
Nghiên cứu này đã đăng ký tại clinicaltrials.gov (NCT06965036). Không có tài trợ bên ngoài cụ thể nào được báo cáo cho phân tích chính của nghiên cứu dựa trên đăng ký này.
Tài Liệu Tham Khảo
1. Romoli M, et al. Emergent Carotid Stenting for Acute Anterior Circulation Ischemic Stroke With Tandem Lesions: The Multicenter CERES-TANDEM Study. Neurology. 2026;106(2):e214528.
2. Goyal M, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet. 2016;387(10029):1723-1731.
3. Papanagiotou P, et al. Treatment of Tandem ICA/M1 Occlusions with Stent-Retriever Thrombectomy and Percutaneous Transluminal Angioplasty/Stenting of the Extracranial ICA. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(12):2334-2339.
4. Zhu F, et al. Extracranial Internal Carotid Artery Stenting for Tandem Lesions in Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Neurointerv Surg. 2021;13(10):882-887.
